Palabras clave
INTRODUCCION
En 1990 murieron en el mundo 6,3 millones de personas por cardiopatía isquémica (CI) 1 . A lo largo de este siglo se ha observado una tendencia ascendente de las tasas de mortalidad por CI hasta finales de los años sesenta en que empezaron a descender en EE.UU. 2 y a lo largo de los setenta en el resto de países industrializados de Europa 3 y del resto del mundo 4-6 . Este descenso se relaciona con intervenciones comunitarias sobre los factores de riesgo y con las mejoras de las técnicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad 7,8 . En cambio, en los países de Europa del Este y los países en desarrollo se observa una tendencia creciente de la mortalidad por la CI 9-12 . Es posible que en el año 2020 esa enfermedad continúe siendo la primera causa de muerte en los países industrializados y pase a ser la tercera en los que actualmente están en vías de desarrollo 1 . Más del 50% de estas muertes se debe a una de las manifestaciones más dramáticas de la CI: la muerte súbita cardíaca. Además, más del 80% de los casos de muerte súbita en adultos tiene un origen cardíaco, por lo que en esta revisión nos centraremos en el estudio de la epidemiología de la muerte súbita de origen cardíaco (MSC).
Aunque no existe una definición universalmente aceptada de MSC, generalmente se define como una forma de muerte natural debida a causas cardíacas, inesperada en el tiempo y en su forma de presentación, que viene precedida por la pérdida brusca de conciencia dentro de, como máximo, la hora que sigue al inicio de los síntomas, en un individuo con una cardiopatía de base conocida o desconocida 13,14 . Aunque en esta definición se limita el tiempo entre el inicio de los síntomas y la muerte a una hora, se han propuesto otros límites de tiempo (2, 6 y 24 h) para circunstancias específicas como la muerte sin testigos 15 . Hay que tener en cuenta que la MSC puede recuperarse mediante las maniobras de resucitación adecuada y, por tanto, puede ser recidivante.
LIMITACIONES EN EL ESTUDIO DE LA EPIDEMIOLOGIA DE LA MUERTE SUBITA CARDIACA
Los datos epidemiológicos sobre la incidencia de MSC en las diferentes poblaciones tienen varias limitaciones que hay que tener en cuenta al interpretar los resultados.
Definición de muerte súbita cardíaca
En algunas ocasiones se limita a 1 h el tiempo entre el inicio de los síntomas hasta la muerte, mientras que otros estudios incluyen casos hasta 24 h después del inicio de los síntomas. Otros autores engloban dentro de la MSC todas las muertes extrahospitalarias (tabla 1) 16 . Tampoco existe un acuerdo unánime sobre el momento que se debe considerar como inicio de los síntomas. Kuller ha propuesto definir el inicio de los síntomas como el momento en el que el paciente no puede continuar realizando su actividad normal, y añade el concepto de pródromos definiéndolo como el conjunto de síntomas o signos que no interfieren con la actividad habitual del individuo 15 .
La presencia de testigos también es importante y determina la información disponible sobre cada episodio. Por este motivo, algunos estudios excluyen de sus series los casos de muertes que se han producido sin testigos. Esta exclusión afecta sobre todo a personas que viven solas, a las MSC que se producen en los domicilios en personas ancianas y mujeres. Esta exclusión puede limitar la representatividad poblacional de los datos obtenidos.
Por otro lado, los estudios realizados incluyen intervalos de edad variables, lo que dificulta las comparaciones internacionales.
Clasificación internacional de enfermedades
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) no tiene un código específico para la MSC. Existe el código 798 que se refiere a la «muerte súbita de causa desconocida» y en la que se incluyen aquellas muertes súbitas en las que no se encuentra una causa de la muerte 17 . Apenas una cuarta parte de las muertes que se deben producir anualmente por esta causa aparecen en los boletines de defunción con este epígrafe en España 18 . También existe el código 427.5 que se refiere a la «parada cardiorrespiratoria», pero que es muy poco utilizado. Generalmente la mayoría de las MSC se incluyen en el código 410 que define el «infarto agudo de miocardio» 17 . Esta limitación en la CIE hace que sea muy difícil realizar estudios poblacional para conocer la incidencia de MSC. De las distintas fuentes posibles, los registros poblacionales de incidencia de infarto agudo de miocardio proporcionan el nivel de fiabilidad más elevado 19 .
También existen limitaciones en la validez de las tasas de mortalidad calculadas a partir de los diagnósticos de los certificados de defunción 20 y, por tanto, puede existir una cantidad desconocida de pacientes que fallecieron de forma súbita a causa de una cardiopatía en los que no constara ninguno de dichos diagnósticos. A pesar de ello, el método utilizado es una aproximación ampliamente aceptada para la estimación de la magnitud de este cuadro nosológico en el ámbito poblacional 21 .
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA MUERTE SUBITA CARDIACA
Se calcula que aproximadamente el 12,5% de las defunciones que se producen de forma natural son muertes súbitas (< 2 h desde el inicio de los síntomas); de éstas el 88% son de origen cardíaco. Si consideramos el límite de 24 h tras el inicio de los síntomas estas proporciones pasan a ser del 32 y el 75%, respectivamente 22,23 .
En los enfermos con CI, la MSC es la forma más frecuente de fallecimiento, ya que aproximadamente 50% de estos pacientes muere por esta causa en algún momento de la evolución de su enfermedad 24,25 . Además, la muerte súbita es la primera forma de presentación de la CI en el 19-26% de los pacientes 26 .
Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mortalidad por MSC en la primera hora, en un intervalo de edad entre 20 y 64 años, varía, según los países, entre 19 y 159 por 100.000 en varones, y entre el 2 y el 35 por 100.000 en mujeres. La muerte coronaria es rara entre los 25 y los 44 años (menos del 2 por 100.000 habitantes) y aumenta a partir de esta edad 27 . En la tabla 1 se presenta la incidencia de MSC observada en varios estudios.
DATOS SOBRE MUERTE CARDIACA SUBITA EN ESPAÑA
La MSC representó el 6,2% del total de muertes de Girona en 1988 25 . Estos datos son inferiores a los observados en los EE.UU. (entre el 12 y el 32% del total de fallecimientos) 13 o en Dinamarca (el 22% del total de muertes el año 1984) 28 .
En España se deben producir unas 9.000 MSC al año en pacientes de 25 a 74 años aunque menos de la cuarta parte reciben este diagnóstico en el boletín estadístico de defunción 18 . En los EE.UU. esta cifra se eleva a 300.000 o 400.000 personas al año (para todas las edades) 29 .
La tasa de incidencia de MSC en la población entre 25 y 64 años en las comarcas de Girona se encuentra entre las más bajas del mundo (43 por 100.000 en varones, y 6,3 por 100.000 en mujeres), siendo estas tasas notablemente más altas en el grupo de edad de mayores de 55 años 25 . Asimismo, el 55% de los fallecimientos por esta causa se produjeron en la primera hora tras el inicio de los síntomas, y sólo el 29% de estos pacientes llegaron a recibir atención hospitalaria.
En España disponemos de otros dos estudios que han aportado datos sobre la incidencia de muerte súbita cardíaca: el estudio Manresa, en el que se observó una incidencia anual de 1,07 MSC/1.000 varones en una cohorte de 1.059 trabajadores varones entre 30 y 59 años seguidos 15 años 30 , y el estudio de Valencia en el que durante cinco meses se realizaron encuestas a familiares que habían fallecido de forma súbita en la ciudad de Valencia 31,32 .
Según estos datos, la incidencia de MSC en España es de las más bajas de los países industrializados (fig. 1). Este dato, junto con la baja incidencia de infarto agudo de miocardio en este entorno 21,33 , pone de manifiesto una situación favorable respecto a los países del norte de Europa y los EE.UU.
FACTORES DE RIESGO PARA LA MUERTE SUBITA CARDIACA
Edad
Existen dos períodos a lo largo de la vida en los que el riesgo de presentar una muerte súbita está especialmente elevado: entre el nacimiento y los seis meses de edad (muerte súbita del lactante), y entre los 45 y los 74 años.
En los adultos la incidencia de MSC aumenta con la edad, aunque el porcentaje de pacientes con CI que presentan una muerte súbita disminuye al aumentar la edad. En el estudio de Framingham el 62% de todas las muertes por CI fueron súbitas en los varones de 45 a 54 años. Este porcentaje pasó a ser del 58 y del 42% en los varones de 55 a 64 años y 65 a 74 años, respectivamente 34 .
Sexo
La MSC al igual que el resto de formas de presentación de la CI, es más frecuente en varones que en mujeres, sobre todo en el grupo de población más joven, con una relación de 7 a 1 en la población de 55-64 años, y de 2 a 1 en la población de 65-74 años 35 . Se calcula que el 75-90% de los casos de muerte súbita se presentan en varones 22,36 .
Factores de riesgo cardiovascular clásicos
Como ya se ha mencionado, el 88% de las muertes súbitas están relacionadas con la CI, por lo que es lógico pensar que los factores de riesgo asociados con la aparición y desarrollo de la CI estén también asociados con un mayor riesgo de presentar una muerte súbita. En el estudio de Framingham se combinó la presencia de varios factores de riesgo (edad, consumo de tabaco, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, anomalías en el electrocardiograma, capacidad vital, peso relativo y colesterol) para construir un modelo multivariante predictivo de muerte súbita. Se definieron deciles de riesgo y se observó que el 53% de las muertes súbitas en varones y el 42% en mujeres se presentaron en el decil de mayor riesgo 24 .
El consumo de tabaco está directa y estrechamente relacionado con el riesgo de muerte súbita; se ha estimado que los fumadores tienen 2,5 veces más riesgo de MSC que los no fumadores 35 . El cese del consumo de tabaco reduce rápidamente este riesgo; en supervivientes de una MSC seguidos durante 3 años se observó que el 27% de los que continuaban fumando presentaban un nuevo episodio de MSC, mientras que entre los que dejaban de fumar este porcentaje se reducía al 19%. Esta asociación entre tabaco y MSC probablemente está relacionada con un aumento de la adhesividad y la agregabilidad plaquetarias que facilitan la trombosis coronaria aguda 37 .
Otro factor relacionado con la MSC es la obesidad, y se ha documentado una relación directa entre el peso y el riesgo de MSC 35 .
Diversos factores psicosociales pueden influir en el riesgo de MSC. Así, los pacientes que fallecen por MSC presentan una mayor proporción de cambios de vida importantes en los 6 últimos meses 38 . Otros factores como el estrés vital, el aislamiento social y, de un modo global, el bajo nivel educacional pueden estar relacionados con un mayor riesgo de MSC 39,40 .
En la tabla 2 se resume la asociación entre los factores de riesgo y la MSC; está basada en el seguimiento de 5.209 personas de 35-70 años del estudio de Framingham durante 28 años 41 . Según estos datos, los factores de riesgo más fuertemente asociados con MSC a corto plazo (2 años) son las alteraciones en el electrocardiograma (hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la conducción ventricular) tanto en varones como en mujeres. Por contra, los factores de riesgo asociados con una mayor tasa de MSC a largo plazo (28 años) fueron la presencia de CI o insuficiencia cardíaca en los varones y las alteraciones del electrocardiograma anteriormente descritas en las mujeres.
En un estudio reciente se observó que el mecanismo que desencadena la muerte puede ser diferente según el factor de riesgo existente. En los pacientes con CI que mueren de forma súbita y tienen antecedentes de dislipemia el mecanismo más probable es la rotura de placas vulnerables, mientras que entre los fumadores el mecanismo más probable es la trombosis aguda 37 .
Los factores de riesgo clásicos no tienen, sin embargo, capacidad para distinguir a los pacientes con riesgo de MSC de aquellos con riesgo de presentar otras manifestaciones clínicas de CI. Las únicas variables que se asocian con un mayor riesgo de presentar una MSC frente al resto de manifestaciones de la CI son las alteraciones en la conducción intraventricular detectadas en el electrocardiograma y la capacidad vital baja (sobre todo en mujeres) 35 ; el consumo de tabaco también se ha asociado con un mayor riesgo de MSC en algún estudio 42 .
DESENCADENANTES DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA
Actividad física
La relación entre la práctica de actividad física y la muerte súbita puede considerarse como ambivalente. Por una parte, se ha reconocido que la práctica regular de actividad física es un factor protector de CI 43 , y por otra, se sabe que la actividad física intensa (> 6 MET) puede desencadenar una MSC, sobre todo en personas que no realizan este tipo de actividades de forma regular 44 . El impacto global de la actividad física sobre la MSC es probablemente pequeño, ya que la incidencia anual de muerte súbita durante la práctica de actividad física es muy baja, 1:200.000-250.000 personas jóvenes. Por otro lado, en el estudio de Maastricht se observó que casi el 70% de las personas que presentaron una MSC estaban en reposo en el momento de presentar el episodio 45 .
Un comentario especial merece la MSC en deportistas; estas muertes tienen un gran impacto en la sociedad, ya que se presentan en personas aparentemente sanas y con un estilo de vida saludable. Según datos de los EE.UU., en los menores de 36 años la miocardiopatía hipertrófica es la responsable de casi la mitad de las MSC, mientras que en los mayores de 35 la CI explica el 80% de las muertes 46 . En Italia la displasia arritmogénica de ventrículo derecho es la responsable del mayor número de muertes en deportistas menores de 36 años 47 . Esta diferencia con las series americanas puede estar relacionada con dos factores: que en el norte de Italia la prevalencia de esta cardiopatía sea mayor que en los EE.UU., o que la legislación vigente en Italia que obliga a realizar una revisión médica previa a la práctica deportiva de competición determine que los casos de jóvenes diagnosticados de miocardiopatía hipertrófica no obtengan la autorización médica para la competición, y se les desaconseje la práctica de deportes de competición 48 . Recientemente se ha documentado que la MSC puede ser secundaria a un traumatismo torácico ( conmotio cordis ) en ausencia de cardiopatía orgánica 49 . El mecanismo que produce finalmente la muerte parece ser el estímulo electromecánico durante el período vulnerable de la repolarización ventricular que desencadena una fibrilación ventricular 50 .
Fármacos y drogas
Algunos fármacos pueden inducir y provocar arritmias ventriculares malignas y MSC 51 , como, por ejemplo, algunos diuréticos y algunos antiarrítmicos (clase IA e IC) 52 .
La relación entre el consumo de alcohol y la MSC no está demostrada, aunque en algunos trabajos se ha observado que las arritmias ventriculares malignas pueden preceder a la miocardiopatía alcohólica 53 .
El consumo de cocaína tiene efectos cardiovasculares no deseados que son dependientes de la dosis y de la duración del consumo. La cocaína es un potente simpaticomimético que favorece la vasoconstricción coronaria, la isquemia miocárdica y el infarto. Además, la cocaína produce alteraciones del sistema nervioso autónomo y modifica la homeostasis de las catecolaminas 54 .
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION
A la hora de identificar poblaciones a riesgo para establecer estrategias de prevención, deben tenerse en cuenta tres aspectos fundamentales de la MSC: a) la relación entre el número absoluto de eventos y la incidencia de MSC en poblaciones de riesgo definidas; b) que se trata de un riesgo dependiente del tiempo, y c) la eficacia de las posibles intervenciones preventivas y terapéuticas. Por otro lado, las estrategias de prevención pueden ser de tipo poblacional o centradas únicamente en los grupos de alto riesgo 55 .
La estrategia poblacional hace referencia a las intervenciones llevadas a cabo en la población general que tengan como objetivo disminuir la incidencia de MSC. Así se actuaría tanto sobre los individuos en los que la MSC será la primera manifestación de la CI, como sobre aquellos subgrupos de población con riesgo más elevado de MSC. Sin embargo, una intervención en la población general necesitaría aplicarse a 1.000 sujetos para evitar una sola MSC 56 . En este contexto, los costes y los riesgos relacionados con los potenciales beneficios de las intervenciones limitan la efectividad y la eficiencia de estos programas. Se hace necesario, por tanto, dirigir los esfuerzos preventivos hacia sujetos de alto riesgo. Esto puede conseguirse identificando subgrupos clínicos con un riesgo aumentado de desarrollar MSC. Este incremento en la especificidad de la actuación en ciertos subgrupos implica que el número absoluto de víctimas potenciales que pueden ser identificadas disminuye 56 .
En la figura 2 se expone, por un lado, la incidencia de MSC (porcentaje anual) en diferentes subgrupos de población con distinto riesgo de padecer MSC y, por otro, evaluando el número absoluto de eventos por año que representa cada grupo. Por ejemplo, pasar de la población total de adultos a un subgrupo de mayor riesgo debido a la presencia de factores de riesgo cardiovascular implica aumentar al menos 10 veces la incidencia anual de MSC (fig. 2). Sin embargo, la población susceptible sigue siendo muy elevada, y la aplicación de intervenciones (p. ej., prevención primaria con hipolipemiantes en pacientes con cifras elevadas de colesterol) 57,58 resulta problemática y discutida, teniendo que considerarse factores como la naturaleza de la intervención, calidad de vida y la distinta magnitud del problema de la CI y de la MSC en las distintas zonas geográficas 59 .
Para aumentar la efectividad de las intervenciones es necesario, por tanto, identificar a los subgrupos de población más específicos con un alto riesgo de presentar MSC. Así, como se observa en la figura 2, se produce un progresivo incremento de la incidencia de MSC en los pacientes con antecedentes CI, pacientes con fracción de eyección reducida o insuficiencia cardíaca, pacientes supervivientes a un paro cardíaco extrahospitalario y pacientes que presentan una fibrilación o taquicardia ventricular en la fase de convalecencia de un infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo, como se ha comentado, el correspondiente número absoluto de muertes susceptibles de ser prevenidas se va reduciendo progresivamente a medida que el grupo se va volviendo más específico.
Un segundo aspecto a considerar es que, tras un acontecimiento coronario, el riesgo de MSC no es una función lineal del tiempo. De hecho, la mayor probabilidad de morir por MSC se produce principalmente entre los 6 y los 18 meses en los sujetos que presentan alto riesgo de MSC como los supervivientes de un paro cardíaco extrahospitalario, afectados de insuficiencia cardíaca o pacientes en que se ha diagnosticado una fibrilación o taquicardia ventriculares que se han recuperado tras un IAM 56 . También se ha observado que el 50% de las MSC que ocurren en los primeros 2 años tras un IAM se producen en los primeros 6 meses 60 .
El tercer factor a considerar es que la identificación de estos factores de riesgo de MSC sólo será relevante si va acompañada de una intervención terapéutica eficaz. De hecho, muchos factores de riesgo son poco específicos (p. ej., la extrasistolia ventricular) y no poseen un mismo mecanismo causante de la MSC. Así, tratar un factor de riesgo sin conocer específicamente el mecanismo por el que dicho factor de riesgo causa la MSC puede ser incluso perjudicial 61 .
Parece, pues, que la prevención de un número significativo de casos de MSC está limitada por la imposibilidad de identificar a individuos de alto riesgo en grupos específicos de población. Esto viene condicionado por el hallazgo de nuevos marcadores más específicos que identifiquen el riesgo de desarrollar la enfermedad cardíaca estructural subyacente a la MSC, más que los mecanismos desencadenantes de la misma. En último término, esta identificación de marcadores de riesgo sólo será relevante si puede ir acompañada con una intervención terapéutica o preventiva que disminuya el riesgo de MSC 62,63 .
Sin embargo, dado que la mayoría de las muertes súbitas están relacionadas con la CI, las medidas de prevención primaria tendentes a disminuir las tasas de incidencia y mortalidad por CI tienden a reducir también las de MSC. De hecho, en los últimos 20 años se ha observado una disminución de las tasas de incidencia y mortalidad extrahospitalaria por CI, lo que se relaciona con mejorías en la prevención primaria de la enfermedad 64 .
Finalmente, debe hacerse hincapié en el hecho de que la mayor parte de las MSC son extrahospitalarias y, por tanto, la iniciación de medidas de resucitación precoces es de importancia capital 45 . La implantación de intervenciones comunitarias para prevenir la MSC extrahospitalaria basadas en una rápida respuesta de un servicio de emergencias ya sea médico o paramédico con personal entrenado en resucitación cardiopulmonar, así como los programas de entrenamiento en estas técnicas para la población, han demostrado ser eficaces en la recuperación de un número considerable de MSC 65,66