La insuficiencia cardiaca es una de las enfermedades con mayor morbimortalidad en países occidentales. El uso de un marcapasos biventricular para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se remonta a los años noventa1. Durante la última década, han aparecido ensayos aleatorizados2,3 que han demostrado el beneficio de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) y han contribuido a establecer sus indicaciones. Se ha demostrado que la TRC incrementa la supervivencia y disminuye las hospitalizaciones de pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción del ventrículo izquierdo (VI) y QRS ancho, en particular con bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His4. Desafortunadamente, una proporción significativa de pacientes (30-40%) no responden a la TRC5. Diversas razones justificarían la falta de respuesta a la TRC, como una selección inapropiada del lugar de estimulación, una programación subóptima del dispositivo o la ausencia de asincronía basal en la contracción del VI5. Otra posible limitación sería la incapacidad de la estimulación desde un único punto del VI para generar una activación mecánica coordinada. La disponibilidad de cables tetrapolares permitiría la estimulación del VI desde dos puntos lo suficientemente alejados entre sí para reducir el tiempo de activación y la asincronía del VI. Recientemente, se ha comercializado un dispositivo (QUADRA ASSURA, St. Jude Medical) que permite la estimulación multipunto en el VI empleando un cable tetrapolar. Los primeros resultados de la estimulación multipunto muestran un beneficio hemodinámico adicional al de la TRC convencional6. Nuestro objetivo es describir el primer uso de la estimulación multipunto en nuestro país, evaluando mediante ecocardiografía su beneficio sobre la TRC convencional.
Incluimos a 8 pacientes con indicación convencional de TRC, a los que se implantó el dispositivo entre noviembre de 2013 y marzo de 2014 tras firmar el consentimiento informado. Se implantó un desfibrilador automático implantable-TRC de St. Jude Medical capaz de realizar estimulación desde varios polos del cable ventricular izquierdo. Se comparó la situación basal (sin estimulación ventricular), la estimulación desde un punto del VI (grupo convencional) y la estimulación desde dos puntos del VI (grupo MPP). La configuración seleccionada para la estimulación multipunto fue la anatómica, estimulando desde los polos distal y proximal del cable de VI (separados 47 mm) con el objetivo de capturar la máxima masa miocárdica posible. Se programó el dispositivo en AAI a 90 lpm (grupo basal) y DDD a 90 lpm (grupos convencional y MPP) para evitar el efecto de la frecuencia cardiaca en la variación del gasto cardiaco. La evaluación hemodinámica la realizó, mediante un ecocardiograma transtorácico (IE33, Philips®) al menos 1 mes después del implante, un ecocardiografista desconocedor de la programación. El mismo operador repitió las mediciones de manera enmascarada, para determinar la variabilidad. Se calculó la fracción de eyección por el método de Simpson y el gasto cardiaco mediante la integral tiempo-volumen. Se calcularon estadísticos descriptivos. Para determinar la variabilidad intraobservador, se empleó el coeficiente de correlación intraclase. Por el reducido tamaño muestral, se realizó test de normalidad (Kolmogorov-Smirnov). Las variables con distribución normal se analizaron mediante ANOVA (corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples); las que violaban el supuesto de normalidad se compararon mediante el test de Kruskal-Wallis. El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS Statistics 18, considerando estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
Las características de los pacientes se resumen en la tabla. Durante el implante no aparecieron complicaciones ni se detectó dislocación posterior del electrodo. La variabilidad de los cálculos ecocardiográficos fue baja (coeficiente de correlación intraclase = 0,965). Presentaron mejoría hemodinámica al activar la resincronización 7 pacientes (88%); de ellos, 6 (86%) obtuvieron mayor mejora con estimulación multipunto. El gasto cardiaco medio fue de 4,8±0,8, 5,3±0,9 y 5,6±1,2 l/min en los grupos basal, convencional y multipunto respectivamente. Estudiamos el incremento relativo del gasto cardiaco de los pacientes con TRC, y se apreciaron mayores incrementos en el grupo MPP (el 10,4 frente al 16,7%; p=0,2), pero sin significación estadística (figura A). Finalmente, estudiamos la influencia de la estimulación multipunto en la fracción de eyección del VI, comparando los grupos convencional, basal y MPP (el 25,1±3,2, el 31,8±3 y el 37,8±4,2% respectivamente). El incremento medio en la fracción de eyección del VI con respecto a la basal fue mayor en el grupo MPP que en el convencional: el 12,7% (p=0,055) frente al 6,7% (p=0,58) (figura B).
Características de la muestra (n=8)
| Mujeres | 3 (37,5) |
| Edad (años) | 63±8 |
| Cardiopatía de base | |
| Miocardiopatía dilatada | 7 (87,5) |
| Miocardiopatía isquémica | 1 (12,5) |
| FRCV | |
| HTA | 4 (50) |
| Dislipemia | 6 (75) |
| Diabetes mellitus | 4 (50) |
| Tabaquismo | 4 (50) |
| FEVI (%) | 22,5±8 |
| Tratamiento | |
| Diuréticos del asa | 7 (87,5) |
| Bloqueadores beta | 6 (75) |
| IECA/ARA-II | 7 (87,5) |
| Antagonistas de la aldosterona | 6 (75) |
| Antiarrítmicos | 1 (12,5) |
| CF NYHA | |
| II | 2 (25) |
| III | 5 (62,5) |
| IV | 1 (12,5) |
| Ritmo de la base ECG | |
| Ritmo sinusal | 7 (87,5) |
| Fibrilación auricular | 1 (12,5) |
| Anchura del QRS (ms) | 162±20 |
| Conducción intraventricular | |
| BCRIHH | 6 (75) |
| Alteración inespecífica | 1 (12,5) |
| Ritmo ventricular por marcapasos | 1 (12,5) |
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; BCRIHH: bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His; CF NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; ECG: electrocardiograma; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Este estudio unicéntrico y prospectivo describe el primer uso de la estimulación multipunto en nuestro país. Los datos hemodinámicos obtenidos con la estimulación multipunto son positivos, pues mejora los resultados obtenidos con la resincronización tradicional. El uso de la estimulación simultánea desde varios puntos del VI podría suponer una disminución en la tasa de pacientes no respondedores y una mejora adicional para quienes sí respondan.
La principal limitación es el pequeño tamaño muestral, por lo que se requieren ulteriores validaciones en estudios a mayor escala. Además, se trata de un estudio realizado con datos hemodinámicos agudos, por lo que se requiere un seguimiento a medio-largo plazo para estimar el beneficio clínico de la estimulación multipunto.