La guía de insuficiencia cardiaca de 2012 recoge la indicación para ivabradina según el diseño original del estudio SHIFT1, y recomienda su uso para pacientes que, a pesar de un tratamiento óptimo y dosis máximas toleradas de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antialdosterónicos, presentan una frecuencia cardiaca (FC), en ritmo sinusal, mayor que 70 lpm (recomendación IIa con nivel de evidencia B)2,3. La gran cantidad de información que se ha acumulado en las últimas dos décadas acerca de la importancia del test de ergoespirometría en la valoración funcional de los pacientes con miocardiopatía dilatada ha comenzado a ganar reconocimiento en el contexto clínico, y se la considera una herramienta indispensable4. El objetivo primario del estudio es evaluar la capacidad funcional analizando varios parámetros ergoespirométricos y el índice cronotrópico de Keteyian en pacientes con miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo tratados con ivabradina frente a los tratados con bisoprolol.
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en un hospital universitario. Revisamos todos los tests de ergoespirometría realizados entre julio de 2012 y septiembre de 2013, y reclutamos a todos los pacientes con miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo en tratamiento farmacológico durante al menos 6 meses y en situación de estabilidad clínica. Se excluyó a los pacientes con fibrilación auricular y a los portadores de dispositivos de terapia de resincronización cardiaca. El comité ético de investigación clínica del hospital aprobó el estudio. La cohorte de pacientes se dividió en 2 grupos. Los pacientes del grupo I estaban en tratamiento con bloqueadores beta y los del grupo II, con ivabradina. Los pacientes del grupo II no fueron tratados con bloqueadores beta por intolerancia documentada desde el punto de vista neumológico (asma o historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave [Gold 3]). Los datos clínicos analizados incluyen: edad, sexo, hábito tabáquico, diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tratamiento farmacológico, índice de masa corporal, consumo máximo de oxígeno (VO2máx) (expresado en ml/kg/min), pendiente de regresión lineal de los equivalentes ventilatorios (VE) para el dióxido de carbono (VCO2) e índice cronotrópico de Keteyian. La fórmula del índice cronotrópico de Keteyian se define5: (FC pico del ejercicio – FC en reposo) / [119+(FC en reposo/2) – (edad / 2) – (5×0) – FC en reposo]. El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, Estados Unidos).
La población de nuestro estudio incluyó a 26 pacientes, 13 en cada grupo. Todos los sujetos del estudio alcanzaron un intercambio respiratorio mayor que 1,1 (que indica esfuerzo adecuado). En el momento de realizar el test de ergoespirometría, los pacientes presentaban una FC menor que 60 lpm. La tabla muestra las características de la población de estudio. Entre ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, índice de masa corporal y tratamiento farmacológico. En cuanto a los parámetros ergoespirométricos, los pacientes con miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo tratados con ivabradina alcanzaron mayor VO2máx, una pendiente VE/VCO2 baja y menor índice cronotrópico de Keteyian frente a los tratados con bisoprolol.
Características basales de la población de estudio
| Variables | Grupo I (BB) | Grupo II (ivabradina) | p |
| Edad (años) | 57±14 | 59±13 | 0,72 |
| Varones | 8 (61,5) | 7 (53,8) | 0,69 |
| Hipertensión arterial | 3 (23,1) | 4 (30,8) | 0,65 |
| Diabetes mellitus | 0 (0) | 2 (15,4) | 0,14 |
| Fumador | 1 (7,7) | 0 (0) | 0,3 |
| Hipercolesterolemia | 1 (7,7) | 2 (15,4) | 0,53 |
| Tratamiento | 1 | ||
| Ramipril (5 mg/12 h) | 13 (100) | 13 (100) | |
| Furosemida (80 mg/24 h) | 13 (100) | 13 (100) | |
| Eplerenona (25 mg/24 h) | 13 (100) | 13 (100) | |
| Rosuvastatina (20 mg/24 h) | 13 (100) | 13 (100) | |
| Índice de masa corporal | 25,21±4,62 | 27,52±4,68 | 0,21 |
| VO2máx(ml/kg/min) | 16,60±3,88 | 20,77±3,68 | 0,01 |
| Pulso de oxígeno | 11,86±3,23 | 14,70±6,51 | 0,17 |
| Pendiente VE/VCO2 | 33,35±3,64 | 27,44±4,31 | 0,001 |
| Índice cronotrópico de Keteyian | 0,96±0,08 | 0,86±0,09 | 0,01 |
BB: bloqueadores beta; VCO2: producción de dióxido de carbono; VE: equivalentes ventilatorios; VO2máx: consumo máximo de oxígeno.
Los datos expresan media±desviación estándar o n (%).
Nuestro estudio puede considerarse como generador de hipótesis, pues demuestra que los pacientes con miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo tras 6 meses de tratamiento con ivabradina presentan mejor capacidad funcional y ventilatoria. Nuestros resultados están en la línea y concuerdan con los del estudio de Volterrani et al, que demostró que la ivabradina sola o en combinación es más eficaz que el carvedilol en mejorar la tolerancia al ejercicio de pacientes con insuficiencia cardiaca.
La originalidad de nuestro estudio radica en que todos nuestros pacientes en el test de ergoespirometría presentaban una FC menor que 60 lpm, a diferencia del estudio de Volterrani et al6 en el que la FC era más elevada. Asimismo, nosotros utilizamos una nueva ecuación, el índice cronotrópico de Keteyian. Esta es una ecuación definida recientemente para predecir la FC máxima de pacientes con insuficiencia cardiaca que toman bloqueadores beta5. Es interesante que, como indica nuestro análisis, la mejoría de la capacidad de ejercicio de los pacientes en tratamiento con ivabradina puede deberse a un aumento más lento de la FC durante el ejercicio, según lo expresado por el índice cronotrópico de Keteyian. Desde el punto de vista fisiopatológico, este hecho puede producir un incremento en la presión de llenado del ventrículo izquierdo más lenta, con un retraso en la aparición de la disnea y la terminación del ejercicio.