Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Debido a la presencia de lesiones estenóticas de novo en los injertos venosos y arteriales ha aumentado la necesidad de reintervención en pacientes con una cirugía de revascularización coronaria (CC), lo cual incluye la posibilidad de una nueva operación o el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con angioplastia con balón convencional, aterectomía y/o stents1. La primera angioplastia coronaria transluminal percutánea a un injerto de vena safena fue realizada en 1980 y el ICP se extendió también a injertos confeccionados con arteria mamaria interna (AMI) e incluso con arteria gastroepiploica, con buenos resultados2-4.
En la actualidad se ha popularizado el uso de la arteria radial (AR) como injerto libre en la CC. Su anastomosis proximal se realiza generalmente en la aorta ascendente, aunque se puede utilizar como injerto desde otros vasos con diferentes técnicas5. En el presente caso se describe el ICP en un injerto radial con anastomosis proximal en «T» a la arteria mamaria izquierda.
CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 59 años de edad con antecedentes de hipertensión, diabetes tipo 2, dislipemia y ex fumador. En 2000 presentó angina inestable con enfermedad de 3 vasos y se le practicó CC con doble bypass arterial: AMI izquierda a arteria descendente anterior (DA) e injerto en «T» con AR desde la AMI izquierda a la rama posterolateral de la coronaria derecha, sin complicaciones. En 2002 presentó angina inestable. La coronariografía mostró AMI izquierda a DA permeable e injerto radial con lesión focal severa en tercio proximal, que persistió después de inyectar 200 μg de nitroglicerina intracoronaria para descartar vasospasmo (fig. 1). Se decidió realizar un ICP a AR a través de la AMI. Se utilizó por vía femoral un catéter guía de mamaria interna de 6 Fr Z2 (Medtronic-AVE, Santa Rosa, CA, Estados Unidos) y se cruzó la lesión con una guía ChoICE PT Extra Support (Boston Scientific Inc, Natick, MA, Estados Unidos) con predilatación con balón Cross Sail de 2,75 x 12 mm (un único inflado a 8 atmósferas) e implantación electiva de un stent Multi-link RX Zeta de 2,75 x 15 mm (ambos de Guidant Corp., Santa Clara, CA, Estados Unidos) con buen resultado (fig. 2). Durante la implantación del stent se observó una pequeña impronta que desapareció al alcanzar la presión de inflado final de 12 atmósferas. El procedimiento se efectuó con infusión continua de nitroglicerina intravenosa, por la sensibilidad al vasospasmo de la AR, y con inhibidores plaquetarios de la glucoproteína IIb/IIIa (Reopro®)6.
Fig. 1. La coronariografía a través de AMI en proyección posteroanterior evidencia una lesión severa proximal en el injerto radial en «T» con dilatación postestenótica (flecha). La DA se encuentra difusamente enferma. AMI: arteria mamaria izquierda; DA: arteria descendente anterior; RA: injerto con arteria radial.
Fig. 2. Coronariografía posprocedimiento que muestra un resultado angiográfico aceptable (flecha). AMI: arteria mamaria izquierda. DA: arteria descendente anterior. RA: injerto con arteria radial.
A los 6 meses el paciente volvió a presentar síntomas en forma de angina de esfuerzo. Una nueva coronariografía mostró el stent en la AR proximal sin reestenosis, pero se evidenció una nueva lesión focal en tercio medio de AR (fig. 3A). Se efectuó un ICP sobre esta última con la misma técnica descrita anteriormente e implantación de un stent Píxel de 2,5 x 13 mm (Guidant Corp., Santa Clara, CA, Estados Unidos), con éxito y sin complicaciones (fig. 3B).
Fig. 3. A: coronariografía a los 6 meses sin reestenosis en la lesión dilatada en RA proximal (flecha). Se observa una lesión nueva en el tercio medio del injerto radial (doble flecha). B: resultado final luego del ICP a la lesión de novo (flecha). AMI: arteria mamaria izquierda; DA: arteria descendente anterior; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; RA: injerto con arteria radial.
En el seguimiento clínico a los 6 meses, el enfermo se mantuvo asintomático. Además, se le realizó una prueba no invasiva para detectar isquemia (tomografía computarizada por emisión de fotón único [SPECT] de perfusión miocárdica con 99mTc), que fue negativa.
DISCUSIÓN
Al principio de los años setenta se empezó a utilizar la AR como injerto coronario, pero su uso fue abandonado debido a la alta incidencia de oclusión7. El mismo grupo de trabajo «resucitó» el injerto radial al comprobar en el seguimiento angiográfico que los puentes con AR se encontraban permeables8. Desde entonces se adoptaron nuevas estrategias en el uso del injerto de AR, como la dilatación intraluminal con papaverina y la administración de antagonistas del calcio en el postoperatorio, logrando con éstas una permeabilidad del injerto radial a largo plazo mayor del 80%9.
Distintas hipótesis tratan de explicar la presencia de lesiones obstructivas en injertos radiales: estenosis focal o difusa por espasmo, enfermedad difusa por flujo competitivo de la circulación nativa, hiperplasia intimal por lo vulnerable de la capa media a la isquemia, daño endotelial durante la manipulación del injerto o problemas técnicos quirúrgicos10,11. La mayor serie de ICP sobre injerto radial menciona que dos terceras partes de las estenosis en AR ocurren en las anastomosis proximal y distal, al igual que en los injertos con AMI, lo que sugiere que el origen de éstas se relacionan con dificultades técnicas12. Nuestro caso probablemente se relacione más con una estenosis por hiperplasia de la íntima debido a la localización de la lesión en el tercio proximal del injerto y a la ventana de tiempo, de más de 1 año, entre la cirugía y la aparición de síntomas.
Hay pocos casos en la bibliografía sobre ICP a injertos radiales12-14. Los injertos con AR, los cuales se utilizan libres y son largos, pueden ser anastomosados a distintos vasos, aunque generalmente la anastomosis proximal se realiza en la aorta ascendente. En otros pacientes se prefiere efectuar un puente arterial compuesto con la AR con anastomosis proximal a la AMI izquierda o suturar la AR a un injerto con vena safena, a la arteria mamaria interna derecha, a otro injerto radial, a la arteria innominada, a otra arteria coronaria y, en cirugía mínimamente invasiva, anastomosada a la aorta descendente y a la arteria circunfleja5,15,16. En caso de lesiones en este tipo de injerto cuya anastomosis proximal no sea en la aorta ascendente, el ICP se realiza con algunas variaciones con respecto a la técnica habitual de dilatación para arterias nativas y otros puentes, con mayor uso de stents con respecto al ICP sobre otros injertos arteriales, como los de AMI12,13. La poca experiencia actual de ICP sobre AR indica un éxito similar al obtenido en injertos con AMI, pero con una mayor reestenosis comparativa, probablemente relacionada con su utilización como puente arterial en un alto porcentaje de enfermos diabéticos12.
Nuestra comunicación describe el ICP a un puente de AR con anastomosis proximal en «T» a AMI izquierda, con éxito inicial y sin reestenosis en el seguimiento angiográfico, pero con una nueva intervención a otra lesión de novo en el mismo puente. Probablemente, con el incremento del uso de la AR en la CC, los cardiólogos intervencionistas deberán afrontar otros casos de ICP en este tipo de injerto, con la anastomosis proximal realizada fuera de la aorta ascendente y las posibles dificultades técnicas que esto pueda conllevar. Además, por la utilización de estos injertos en diabéticos y su posible elevada reestenosis tras ICP, la utilización de stents recubiertos podrá tener un papel importante en estas intervenciones17.
Correspondencia: Dr. A. Beloscar.
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