Influencia del sexo del médico en la reacción de alerta ante la toma de la presión arterial en el anciano

INTRODUCCIÓN

Muchas personas reaccionan ante la toma de la presión arterial con un incremento de la misma. Esto es lo que se denomina fenómeno de bata blanca, porque se consideraba desencadenado por el médico, o en términos más generales, reacción de alerta. Ya la recogía Riva-Rocci en el artículo en el que presentaba su instrumento para medir la presión arterial, señalando: «La presión arterial se incrementa de forma marcada pero pasajera por el estado de excitación "psíquica" del paciente. Basta hablarle, invitarle a leer, mirarle de pronto o un simple ruido intenso en la calle para que la presión arterial aumente, aunque no de la misma manera en todos los pacientes» ¹ . El grupo de Mancia en Milán, trabajando con registros intraarteriales demostró cómo se produce una reacción ante la llegada del médico y, concomitantemente, cómo las presiones arteriales determinadas por éste eran más elevadas, con un pico a los 4 min. Esta reacción se atenuaba si la toma de la presión arterial se efectuaba al final de la entrevista, unos 10 o 15 min después, en vez de al principio, hasta en un 50%, y era llamativamente inferior si la determinación la efectuaba una enfermera, de tal forma que dicha reacción de alerta disminuía a los 10 min, resultando entonces similar a las tomas anteriores o posteriores a la visita recogidas por el equipo automático intraarterial ² . Por otro lado, si el que toma la presión arterial es un amigo o pariente, ajeno al campo de la medicina o si la toma se la efectúa uno mismo, no se producirá reacción de alerta ³ .

La cuantía de la reacción de alerta es muy variable, produciéndose en algunos casos incrementos superiores a 30-40 mmHg. No está claro que se atenúe con tomas repetidas. La introducción de los equipos no invasivos de monitorización ambulatoria de la presión arterial en la práctica clínica ha permitido conocer algo más este fenómeno. Cuando los valores hallados en la consulta superan el umbral de diagnóstico de hipertensión y la media de los valores del período diurno se mantiene en un rango «normal» (punto de corte variable según los autores, hoy día aceptado mayoritariamente alrededor de 135/85 mmHg) se habla de hipertensión de bata blanca; cuando existe simplemente una diferencia entre los valores en la consulta con los obtenidos como media de 24 h o de período diurno, hablamos de fenómeno de bata blanca o de reacción de alerta ⁴ . Ésta es más llamativa en algunos individuos, como en las mujeres, en los ancianos y en los hipertensos ⁵ , y ha comenzado a ser considerada como un reflejo condicionado (pavloviano) ⁴ , que se generaría en algunos sujetos al asociar el entorno clínico, la toma de la presión arterial y las implicaciones negativas que conllevaría ser catalogado como «enfermo hipertenso». Se habla de un fenómeno resultado de la interacción observador-paciente, interacción en la que intervienen numerosos factores.

Si bien se ha estudiado la influencia del sexo del observado, así como el hecho de que éste sea del sexo contrario al del observador ⁶ , carecemos de datos referentes a la influencia del sexo del médico, figura que se asocia a la mayor reacción de alerta, con este fenómeno. El objetivo del presente trabajo es analizar si la reacción de alerta desencadenada por la toma de la presión arterial en ancianos se ve modificada en algún sentido por las características del observador, que se trate de un varón o de una mujer. El motivo de la elección de este grupo de edad viene determinado por el hecho de ser la edad avanzada uno de los principales factores asociados a una mayor reacción de alerta.

METODOLOGÍA

La población objeto del presente trabajo pertenece al estudio EPICARDIAN. Se trata de un estudio poblacional sobre factores de riesgo cardiovascular en ancianos, con dos fases, una domiciliaria, en la que enfermeras entrenadas (todas mujeres) visitaban a los pacientes en su domicilio y les entrevistaban, pesaban, medían y tomaban la presión arterial con esfigmomanómetro de mercurio estándar, dos tomas en sedestación, tras 5 min de reposo separadas al menos 2 min y con el manguito adecuado a la circunferencia del brazo. Los sujetos habían sido seleccionados de forma aleatoria a partir del censo del barrio de Salamanca de Madrid, 1.200 sujetos sobre una población mayor de 65 años en la zona de unos 6.000. Un tercio de ellos eran elegidos para ser entrevistados en la fase II, hospitalaria. En ella, dos médicos, un varón y una mujer, efectuaban la historia clínica y una exploración física y tomaban de nuevo la presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio, dos tomas en sedestación, en el mismo brazo que se utilizó en el domicilio con la metodología descrita. La distribución de pacientes a uno u otro médico era aleatoria, sin criterios de selección previos. Una enfermera introducía a los sujetos en la consulta anunciándoles que iban a ser entrevistados por el médico. Posteriormente, en un período de tiempo no superior a 15 días, y entre otras exploraciones complementarias efectuadas, se llevaron a cabo registros de 24 h de presión arterial con monitor oscilométrico (Spacelabs 90207) programado para efectuar tomas cada 15 min durante el día y la noche, lo que permitió definir períodos diurno y nocturno a partir de los horarios de sueño notificados por los pacientes en un diario de actividades. Se consideraron válidos los registros con lecturas correctas por encima del 80%, o al menos 3 lecturas por hora, o con ausencia de lecturas en 1 h pero con lecturas en el resto. Fueron excluidos 31 registros. Se calcularon las medias de 24 h, diurna y nocturna para la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD), y las medias de las lecturas en el domicilio: presión arterial casual domiciliaria y en el hospital: presión arterial casual hospitalaria. Se definió la reacción de alerta domiciliaria como: presión arterial en el domicilio menos media diurna del registro de 24 h y presión arterial hospitalaria menos presión arterial domiciliaria.

Se definió reacción de alerta hospitalaria como: la presión arterial en el hospital menos la media diurna del registro de 24 h. Se recogieron las siguientes variables: edad como variable dicotómica (65 a 79 años y mayores de 80 años), sexo, antecedentes personales de hipertensión (el sujeto manifestaba conocerse hipertenso o estar en tratamiento antihipertensivo) e índice de masa corporal (IMC) (peso [kg]/talla ² [cm]).

Los datos presentados se refieren al grupo de sujetos con registros válidos, 283 personas, 152 mujeres y 131 varones, con una edad media 73 ± 6 años. En el grupo entrevistado por el médico varón (grupo A) había 61 varones y 70 mujeres con la misma edad que la población global; en el grupo entrevistado por la mujer (grupo B) había 68 varones y 84 mujeres con la misma edad que la del grupo global.

Las comparaciones entre distribuciones se efectuaron mediante la prueba de la * ² . Las comparaciones entre medias se realizaron con la prueba de la t de Student o con el test de Wilcoxon según sus características respecto a los valores normales. Los valores se presentan como media ± desviación estándar o como rango. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05 y muy significativo un valor de p inferior a 0,001.

RESULTADOS

Considerando el total de los sujetos, en el 83% de los sujetos se demostraron valores mayores de presión arterial tomados en la consulta del hospital con respecto a los valores medios diurnos y de 24 h del registro, tanto para los valores de la PAS como para de la PAD (15 y 20 mmHg para la PAS y 7 y 12 mmHg para la PAD, respectivamente; p < 0,05 en todos los casos). La diferencia entre la presión arterial tomada en la consulta del hospital y la media diurna del registro de 24 h resultó, en términos generales, mayor en las mujeres que en los varones (17 ± 16 mmHg y 12 ± 16 mmHg; p < 0,001), aumentando con la edad en ambos sexos (p = 0,001) e igualmente incrementándose a medida que aumentaban los valores de presión arterial tomados en el hospital (p < 0,001).

La comparación de los grupos A y B demostró que eran homogéneos en cuanto a su distribución por edad, sexo, IMC y número de hipertensos conocidos (tabla 1).

En el grupo A existía un mayor porcentaje de sujetos en tratamiento antihipertensivo que en el grupo B (41,22% frente al 29,6%). Los valores de PAS y PAD tomados en el domicilio de los sujetos y los valores medios del registro de 24 h de presión arterial se distribuían de forma similar en un grupo y otro y no existían diferencias estadísticamente significativas entre ellos (tabla 2).

La reacción de alerta hospitalaria, sin embargo, resultó significativamente superior en el grupo A que en el B con un diferencia media entre ambos de 10 mmHg para los valores sistólicos y 8 mmHg los diastólicos (22 ± 18 mmHg/11,8 ± 11 mmHg frente a 12 ± 16/3,6 ± 10 mmHg PAS/PAD), p < 0,001 en todos los casos, a favor del grupo en el que las tomas las efectuó una doctora, que presentó el menor incremento, sin que se hubiesen demostrado diferencias significativas en la reacción de alerta domiciliaria entre ambos grupos (tabla 3).

Repitiendo el análisis en los grupos A y B en función de los sexos de los sujetos se mantuvieron similares hallazgos. Las mujeres presentaron una reacción de alerta mayor en el grupo A con respecto a la presentada por los varones tanto en los valores sistólicos como en los diastólicos (26,7 ± 18/13,7 ± 11,3 frente a 17 ± 18/8,03 ± 10,6 mmHg PAS/PAD; p < 0,001 en ambos casos). En el grupo B existía una tendencia en ese sentido en los valores sistólicos y la diferencia era significativa en los valores diastólicos a favor de una mayor reacción de alerta, de nuevo en las mujeres (14,1 ± 17/5,55 ± 10,3 mmHg frente a 10,2 ± 15/1,36 ± 9,1 mmHg PAS/PAD; p = 0,29 y p = 0,026).

La reacción de alerta en el grupo completo resultaba superior en los sujetos en tratamiento que en los sujetos sin tratamiento para la hipertensión (20,5 ± 20 frente a 14,7 ± 16,5 mmHg; p = 0,007 para la PAS y 9,4 ± 11,6 frente a 5,7 ± 10,6 mmHg; p = 0,0031 para la PAD). Al analizar los datos en los grupos A y B por separado, en el primero, entrevistado por un varón, no se demostraron diferencias significativas en la reacción de alerta experimentada por los sujetos con y sin tratamiento antihipertensivo (21,9 ± 16 frente a 22,4 ± 15 mmHg; p = 0,8 para la PAS y 11,4 ± 12,7 frente a 10,8 ± 9,8 mmHg; p = 0,53 para la PAD), mientras que en el grupo B se mantenían diferencias significativas en la reacción de alerta experimentada por los sujetos con y sin tratamiento antihipertensivo (19,9 ± 16 frente a 9,21 ± 11 mmHg; p = 0,0024 para la PAS y 7,7 ± 9,8 frente a 1,9 ± 9,7 mmHg; p = 0,0015 para la PAD). Al comparar a los sujetos sin tratamiento de los grupos A y B se mantiene una diferencia estadísticamente muy significativa en las reacciones de alerta experimentadas por cada uno de ellos (22,4 ± 15 frente a 9,2 ± 11 mmHg; p = 0,000004 para la PAS y 10,8 ± 9,8 frente a 1,9 ± 9,7 mmHg; p = 0,0001 para la PAD).

La reacción de alerta fue superior en los sujetos que conocían su condición de hipertensos (20,3 ± 19,7 frente a 13,5 ± 16,1 mmHg; p = 0,0021 para la PAS y 8,7 ± 11,4 frente a 5,4 ± 10,6 mmHg; p = 0,009 para la PAD), pero excluyendo a estos sujetos del análisis se mantuvieron las diferencias a favor de una mayor reacción en el grupo A (22,7 ± 22 frente a 18,5 ± 16,9 mmHg; p = 0,034 para la PAS y 11,7 ± 12,7 frente a 6,3 ± 9,8 mmHg; p = 0,0045 para la PAD).

DISCUSIÓN

Las personas experimentan ante la toma de su presión arterial por un extraño una reacción de alerta que puede tener una mayor o menor magnitud en función de las características de dicho sujeto. En los ancianos incluidos en el presente estudio el 83% de los sujetos manifestaron este fenómeno expresado como la diferencia entre los valores obtenidos en la consulta del hospital por un médico frente a la media de las lecturas durante el período diurno de un registro de 24 h de presión arterial. De acuerdo con los datos existentes en la bibliografía, son las mujeres, los sujetos de edad más avanzada y los hipertensos con cifras de presión arterial más alta en la consulta los que manifiestan una mayor diferencia al comparar unos valores y otros ^7-11 , característica que también encontramos en este trabajo. Como resultado de dicho fenómeno se deriva la utilidad práctica de la monitorización ambulatoria de la presión arterial, sobre todo en los grupos de sujetos mencionados.

Confirmándose la hipótesis del presente estudio, la reacción de alerta no fue igual según el médico que efectuara las tomas fuese un varón o una mujer. En el primer caso, la reacción de alerta sufrió un incremento, estadísticamente significativo, de 8 y 10 mmHg por encima del desencadenado en el segundo. Este hecho no aparece reflejado en la bibliografía. Mancia et al ^2,6 señalan, en el caso de registros intraarteriales, que la magnitud de la reacción de alerta observada en diferentes pacientes no tenía que ver con las diferencias de éstos con respecto al sexo del médico examinador ⁶ . Esto parece corroborarlo el hecho de que siempre son las mujeres las que manifiestan la reacción de alerta superior, tanto cuando el examinador es varón como cuando es mujer, aunque en este segundo caso la tendencia no alcanzó significación estadística. Los varones no tuvieron una reacción de alerta más alta cuando les entrevistó una doctora, lo que hubiese apoyado una explicación del fenómeno basada en las diferencias de sexo con el entrevistador. Pero en el trabajo de Mancia no se hace referencia a si las doctoras provocaban una reacción de alerta inferior a la desencadenada por sus compañeros varones o si éstas se aproximaban más a las de las enfermeras, como parece ocurrir en el presente estudio.

El diseño, bien es verdad, no permite responder de forma completa a la pregunta de hasta qué punto presenta interacciones el sexo del observador en la toma de la presión arterial, ya que no se ejecutó un estudio cruzado ni intervinieron enfermeros en la fase I, hechos que habrían permitido completar la observación de este fenómeno.

Permanece sin aclarar cuál es la razón para que la toma de presión arterial provoque una reacción de alerta en algunos sujetos. Parece producirse una interacción entre el individuo y el observador en la que intervendrían múltiples factores. La clase social atribuida a éste parece influir, como se recoge en el trabajo de Long et al ¹² , donde uno de los entrevistadores era presentado por una secretaria como doctor en medicina y aparecía trajeado con una tarjeta identificativa en la que figuraba el título de doctor y el otro se presentaba a sí mismo como asistente del ensayo, resultando superiores las presiones arteriales obtenidas durante la charla con el primero de ellos. En el caso que nos ocupa ambos médicos, residentes de tercer y cuarto años, fueron presentados como tales por una enfermera, por lo que no cabría esperar diferencias en cuanto a la categoría atribuida a cada uno de ellos. Un posible factor de confusión que explicara el hecho sería la incapacidad por parte del paciente de diferenciar entre una enfermera y una doctora, asumiendo en este segundo caso equivocadamente que se trataba de una enfermera; sin embargo, a todos los sujetos evaluados se les informó de que iban a ser entrevistados y explorados por un médico. Otro factor que determina la magnitud de la reacción de alerta desencadenada por la toma de la presión arterial son las instrucciones verbales que se efectúan antes durante y tras la primera toma ¹³ , aspecto más difícil de evaluar, ya que la actuación de los médicos en este trabajo no estuvo sujeta a ningún protocolo.

La desigualdad en cuanto a las características asociadas a una mayor reacción de alerta como son el sexo, la edad o los valores de presión arterial quedan descartados al demostrarse la similitud en la distribución de las citadas variables en ambos grupos, y la posibilidad de una mayor «reactividad» de un grupo frente a otro se descarta igualmente por la ausencia de diferencias significativas en la reacción de alerta domiciliaria, secundaria a la medida de la presión arterial por enfermeras en todos los casos.

Dado que al analizar la muestra global la reacción de alerta fue superior en los sujetos con tratamiento antihipertensivo, que en el grupo A hubiese un mayor número de sujetos con esa condición que en el grupo B podría justificar las diferencias entre ambos grupos, pero el hecho de que la reacción de alerta fuese similar entre unos y otros en el grupo A y que se mantuviesen diferencias muy significativas en las reacciones de alerta entre uno y otro grupo entre los sujetos sin tratamiento sugiere otras causas como responsables de las diferencias.

La metodología de la toma de la presión arterial fue la misma en ambos grupos, y no se realizó en un grupo más tardíamente que en el otro, hecho que podría haber explicado diferencias al haber permitido un mayor período de adaptación a la situación estresante.

En resumen, se demuestra la existencia de una reacción de alerta más importante ante el médico varón en los ancianos, comparada con la que desencadena la toma de la presión arterial por una doctora. Las ancianas manifiestan en ambos casos la mayor reacción, por lo que el fenómeno no parece deberse a diferencia de sexo con el observador y sí, tal vez, a aspectos socioculturales muy arraigados en la población de edad avanzada que establecerían una jerarquía diferente: doctor, doctora, enfermera.