Palabras clave
INTRODUCCION
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en España y sus principales motivos son la cardiopatía isquémica en los varones y el ictus en las mujeres1. La dislipemia (DLP) y la hipertensión arterial (HTA) son factores de riesgo cardiovascular (FRCV) muy prevalentes en atención primaria (AP), que suelen mostrar un deficiente grado de control, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo2-9.
Un adecuado control de la DLP y la presión arterial (PA) es esencial en la prevención cardiovascular10-12. El National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)13,14 recomienda unos valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) < 160 mg/dl en pacientes con menos de 2 FRCV, < 130 mg/dl en pacientes con 2 o más, y < 100 mg/dl en los que tienen antecedente de enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo. Las guías de HTA aconsejan una PA sistólica (PAS) < 140 mmHg y diastólica (PAD) < 90 mmHg en general, y < 130 y < 80 mmHg, respectivamente, si hay diabetes mellitus, nefropatía o enfermedad cardiovascular5,15,16.
La PA se ha relacionado significativamente con la mortalidad cardiovascular17-19, pero se dispone de escasa información sobre sus características en pacientes dislipémicos asistidos en AP, ámbito sanitario idóneo para realizar su seguimiento4.
El LIPICAPPA (subestudio del LIPICAP20) tuvo como objetivos conocer las características de la PA en una población dislipémica española asistida en AP y analizar los factores que se asocian con el mal control tensional.
MÉTODOS
El LIPICAP20 fue un estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico, realizado en sujetos dislipémicos en las 17 comunidades autónomas españolas, en el que se consideró que había DLP cuando en la historia del paciente figuraba una colesterolemia total > 240 mg/dl, una trigliceridemia > 200 mg/dl, un colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) < 40 mg/dl o una DLP mixta en 2 analíticas con una antigüedad ≥ 3 meses, un diagnóstico previo de DLP o tratamiento hipolipemiante4.
El estudio fue aprobado por 2 comités éticos de investigación clínica independientes y los pacientes dieron su consentimiento informado. En total, 1.454 médicos incluyeron, por muestreo consecutivo (5 primeros pacientes que acudieron a consulta la semana del 4 al 8 de octubre de 2004), a 7.181 individuos, de los que se excluyó a 127 (75 por no constar diagnóstico o antigüedad de la DLP, 50 por diagnóstico < 3 meses y 2 por ser < 18 años), con lo que resultó una muestra definitiva de 7.054 sujetos20 (tabla 1).
Datos de los pacientes
Se incluyó a pacientes dislipémicos normotensos e hipertensos ≥ 18 años de cualquier sexo y raza, excluyéndose a los que no especificaban el tipo y la antigüedad de la DLP o no aceptaban participar. Se registraron la edad, el sexo, el hábitat21, el peso, la talla, la PA, el tipo y la antigüedad de la DLP4, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (mujeres < 65 años; varones < 55 años) y personales de HTA de 3 o más meses de antigüedad (promedio de PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 mmHg de 2 o más mediciones realizadas en 2 o más visitas posteriores a la inicial, o tratamiento antihipertensivo)15,16, tabaquismo (≥ 1 cigarrillo/día/mes)22, sobrepeso y obesidad (índices de masa corporal 25-29,9 y ≥ 30 kg/m2, respectivamente), sedentarismo (ejercicio < 30 min/3 veces/semana)16, consumo elevado de alcohol (≥ 4 cervezas, ≥ 4 vasos de vino o ≥ 2 güisquis o similares/día)23, hiperuricemia (≥ 7 mg/dl), enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio o revascularización) o equivalentes de riesgo (microalbuminuria 30-299 mg/24 h, proteinuria ≥ 300 mg/24 h o creatinina > 1,3 en varones o > 1,2 mg/dl en mujeres)16, ictus, enfermedad vascular periférica o diabetes (diagnóstico en la historia clínica)4,5,7-9.
Datos del riesgo cardiovascular y la dislipemia
El riesgo cardiovascular (RCV) se consideró bajo (< 10%) si había menos de 2 FRCV, moderado (10-20%) si había 2 o más FRCV, y alto (≥ 20%) cuando había antecedentes de enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo4,10,11,13,14. Se consideraron FRCV negativos la edad ≥ 45 años en varones o ≥ 55 años en mujeres, los antecedentes personales de HTA, tabaquismo, cHDL < 40 mg/dl y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura; se consideró como un FRCV positivo (resta 1 FRCV al cómputo general) el cHDL ≥ 60 mg/dl16.
Se asumió que había buen control de la DLP si el cLDL era < 160 mg/dl cuando el RCV era bajo, < 130 mm/dl cuando era moderado y < 100 mg/dl cuando era alto4,10,13.
Datos de la presión arterial
La PA se midió 2 veces separadas por 2 min en posición de sentado con aparatos de mercurio, aneroides o automáticos calibrados recientemente, tras 5 min en reposo15. Se consideró que había buen control cuando la PAS era < 140 mmHg y la PAD < 90 mmHg (< 130 y < 80 mmHg si había diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular)5,15,16.
Datos de los tratamientos hipolipemiante y antihipertensivo
Se registró si el paciente tomaba hipolipemiantes (estatinas, fibratos, resinas, combinaciones, otros) y antihipertensivos (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonistas del calcio, diuréticos, bloqueadores beta, bloqueadores alfa o bloqueadores de la aldosterona), la antigüedad del tratamiento, si se decidía mantenerlo o modificarlo en la visita y el motivo del cambio o el mantenimiento.
Análisis estadístico
El tamaño muestral, considerando que un 10% de los sujetos incluidos no sería válido para el análisis, se estimó en 7.203 pacientes (4-5/investigador) para calcular (error alfa = 1%; precisión = 1,5%) la prevalencia de buen control de la DLP hallada en otros estudios24.
Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95% para las variables de interés asumiendo la normalidad y utilizando el método exacto para proporciones pequeñas25; para las variables cuantitativas se emplearon medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión (desviación estándar, percentil 25, percentil 75, mínimo y máximo), y para las cualitativas, frecuencias y porcentajes de cada una de las respuestas posibles. Para comparar las medias se utilizó la prueba de la t de Student para datos independientes; para los datos cuantitativos que no seguían una distribución normal se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, y para la posible asociación entre variables cualitativas, el test de la χ2; se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Para determinar las variables asociadas con el mal control de la PA (PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg en general, y ≥ 130 o ≥ 80 mmHg, respectivamente, si había diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular)5,15,16 se realizó, incluido el cálculo de la odds ratio (OR), un análisis de regresión logística no condicional de pasos hacia atrás (stepwise backward), admitiéndose en el modelo las variables que mostraron significación estadística en el análisis univariante. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS (versión 12.0.1).
RESULTADOS
Descripción de la muestra y riesgo cardiovascular de los pacientes
El 50,8% de los pacientes incluidos eran varones. La edad media de la población era de 61,3 ± 11,2 años, resultando (p < 0,001) mayor en mujeres (63,2 ± 10,9 años) que en varones (59,4 ± 11,2 años). El 90,4% (IC del 95%, 89,7-91,1) de los varones tenía 45 o más años y el 79,8% (IC del 95%, 78,9-80,7) de las mujeres, 55 años o más. El 40,4% (IC del 95%, 39,3-41,5) del total de la muestra tenía 65 años o más.
El 49,6% (IC del 95%, 48,0-51,2) de la población presentaba HTA, el 29,1% (IC del 95%, 28,1-30,1) obesidad, el 26,1% (IC del 95%, 25,2-27,1) tabaquismo, el 22,8% (IC del 95%, 21,9-23,7) antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y el 13,3% (IC del 95%, 12,5-14,1) cHDL < 40 mg/dl; el 67,3% (IC del 95%, 66,2-68,4) mostraba sedentarismo, el 52,3% (IC del 95%, 51,2-53,4) sobrepeso, el 18,1% (IC del 95%, 17,2-19,0) hiperuricemia y el 13,0% (IC del 95%, 12,2-13,8) ingesta elevada de alcohol. El 29,8% (IC del 95%, 28,7-30,9) tenía un cHDL ≥ 60 mg/dl.
El 40,3% (IC del 95%, 39,2-41,5) presentó RCV alto, el 28,6% (IC del 95%, 27,6-29,7) moderado y el 31,1% (IC del 95%, 30,0-32,2) bajo; el 41,5% (IC del 95%, 40,4-42,6) tenía antecedentes de enfermedad coronaria o equivalentes de riesgo, observándose coronariopatía en el 21,4% (IC del 95%, 20,5-22,3), diabetes en el 27,3% (IC del 95%, 26,3-28,3), enfermedad vascular periférica en el 8,0% (IC del 95%, 7,4-8,6) e ictus en el 5,5% (IC del 95%, 4,98-6,02) de los casos.
Control de la dislipemia
El 64,4% presentaba hipercolesterolemia, el 26,7% DLP mixta, el 5,2% cHDL bajo y el 3,7% hipertrigliceridemia, hallándose buen control del cLDL en el 32,3% de los sujetos20. El control del cLDL disminuyó (p < 0,001) con el incremento del riesgo coronario (fig. 1) y fue superior (p < 0,0001) en los pacientes con buen control de la PA (43%; IC del 95%, 41,2-44,8) que en los que mostraron mal control tensional (22,4%; IC del 95%, 21,0-23,8).
Fig. 1. Buen control de la presión arterial y del cLDL según el riesgo coronario del paciente*. cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; PA: presión arterial; RC: riesgo coronario. *Buen control del cLDL: < 160 mg/dl cuando el riesgo coronario era bajo, < 130 mg/dl cuando era moderado y < 100 mg/dl cuando era alto; buen control de la presión arterial: PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg en general, y PAS < 130 mmHg y PAD < 80 mmHg si coexiste enfermedad coronaria, nefropatía, ictus o diabetes.
Características de la presión arterial
En 113 de los 7.054 dislipémicos no se obtuvieron valores de PAS o PAD, por lo que finalmente se analizó a 6.941 pacientes. Los valores medios de PAS/PAD fueron de 134,6 ± 14,2/79,8 ± 8,9 mmHg, hallándose diferencias (p < 0,001) entre los de los hipertensos (140,8 ± 14,6/82,8 ± 9,0 mmHg) y los normotensos (128,5 ± 10,7/76,9 ± 7,7 mmHg), y entre los de los sujetos con RCV bajo (130,1 ± 11,9/77,8 ± 7,9 mmHg), moderado (137,2 ± 14,0/81,7 ± 8,9 mmHg) y alto (136,3 ± 15,2/80,0 ± 9,3 mmHg). La clasificación de los valores de PA (6º Informe del Joint National Committee)15 se refleja en la tabla 2.
El 47,4% (IC del 95%,46,3-48,5) del total de la población dislipémica analizada mostró buen control de la PA. El control de la PA se relacionó (p < 0,001) con el control del cLDL y el grado de riesgo coronario (fig. 1). El mal control fue más frecuente (p < 0,0001) en varones y pacientes con mayor índice de masa corporal (tabla 3), más edad (fig. 2) o antecedentes de diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular (p < 0,001); los sujetos hiperuricémicos mostraron (p < 0,0001) peor control (36,8%; IC del 95%, 35,7-37,9) que los normouricémicos (50,4%; IC del 95%, 49,2-51,6).
Fig. 2. Porcentajes de pacientes con buen y mal control de la presión arterial por intervalos de edad*. *n = 6.941 pacientes valorables. Buen control: PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg en general, y PAS < 130 mmHg y PAD < 80 mmHg si coexiste enfermedad coronaria, nefropatía, ictus o diabetes.
En los dislipémicos hipertensos (diabéticos y no diabéticos), el buen control de la PA fue del 29,3% (IC del 95%, 28,8-29,8), en los dislipémicos diabéticos (normotensos e hipertensos) del 19,3% (IC del 95%,17,5-21,1) y en los dislipémicos diabéticos normotensos del 29,5% (IC del 95%, 27,5-31,5). Se hallaron diferencias (p < 0,001) entre el buen control de los dislipémicos hipertensos diabéticos (12,8%; IC del 95%, 12,4-13,2) y no diabéticos (38,1%; IC del 95%, 37,5-38,7) (fig. 3).
Fig. 3. Porcentajes de pacientes con buen y mal control de la presión arterial en el total de la población incluida, total de hipertensos y en los hipertensos diabéticos y no diabéticos*. DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial. *n = 6.941 pacientes valorables. Buen control: PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg en general, y PAS < 130 mmHg y PAD < 80 mmHg si coexiste enfermedad coronaria, nefropatía, ictus o diabetes.
Datos de los tratamientos hipolipemiante y antihipertensivo
El 80,0% de los pacientes analizados seguía tratamiento farmacológico hipolipemiante, y las estatinas eran los fármacos más utilizados (90,8%)20.
>El 52,5% de los sujetos incluidos y el 86,0% de los hipertensos seguía tratamiento con algún fármaco antihipertensivo, y entre ellos, los más prescritos fueron los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (30,9%), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (20,7%), los antagonistas del calcio (12,9%), las tiazidas (12,5%), los bloqueadores beta (11,1%), los diuréticos de asa (8,6%), los bloqueadores alfa(2,4%) y los bloqueadores de la aldosterona (0,9%). En el 94,9% de los casos el médico mantuvo el mismo tratamiento farmacológico antihipertensivo en la visita.
Factores asociados con el mal control de la presión arterial
Tras realizar el análisis univariante, permanecieron finalmente en el modelo, por presentar significación estadística (p < 0,05), el grado de RCV, el mal control del cLDL, el índice de masa corporal y la edad. El mal control de la PA resultó 2,9 veces más probable cuando aumentaba el RCV y 1,4 veces cuando había mal control del cLDL (tabla 4).
DISCUSION
El estudio LIPICAPPA pretende conocer las características de la PA en una población dislipémica española asistida en AP. Se ha realizado en una amplia muestra de pacientes (49,6% de hipertensos) y se encontró mal control de la PA en más de la mitad (52,6%) de los casos, asociado con el aumento del RCV, el control deficiente del cLDL y el incremento del índice de masa corporal o la edad (tabla 4).
Posibles limitaciones del estudio
En este trabajo no se realizó una selección aleatoria de médicos y pacientes; por ello, los resultados no pueden ser generalizados, en sentido estricto, a la población dislipémica española. Dado que analizamos a una población española, la elección de los criterios del NCEP-ATP-III (basado en población norteamericana)13,14 para calcular el riesgo coronario es otra limitación del estudio; no obstante, este método nos pareció razonable por no poderse aplicar el del SCORE para poblaciones mediterráneas10,11 a sujetos ≥ 65 años (el 40,4% en nuestro estudio) y porque, como indican otros investigadores, para valorar clínicamente al paciente lo fundamental es elegir el punto de corte para identificar el alto riesgo20,26.
Puesto que pretendíamos conocer las características de la PA y los factores asociados con su mal control en una población dislipémica asistida en AP, el tamaño muestral obtenido fue relativamente grande y la respuesta, muy alta (datos de la PA en 6.941 de los 7.054 sujetos), y se seleccionó consecutivamente sólo a 5 individuos por investigador durante una semana laboral, consideramos que los resultados pueden ser razonablemente representativos de los pacientes dislipémicos asistidos en el primer nivel asistencial.
Descripción de la muestra
Analizamos una muestra homogénea de sujetos dislipémicos, con una edad media de 61,3 ± 11,2 años, un ligero predominio de los varones (50,8%) y una alta incidencia de hipercolesterolemia (66,4%), sobrepeso (52,3%), HTA (49,6%), obesidad (29,1%) y diabetes (27,3%), en la que 4 de cada 10 pacientes tienen 65 o más años (40,4%) y muestran RCV alto (40,3%). Dado que este perfil es similar al encontrado por otros investigadores2,4,12,20,24,27-29, consideramos que puede corresponder aproximadamente al de la población dislipémica que suele recibir asistencia en AP.
Datos de la dislipemia
Observamos buen control del cLDL en uno de cada 3 pacientes20, que empeoró significativamente cuando aumentaba el riesgo coronario (fig. 1); estos resultados concuerdan con los referidos por otros investigadores que han analizado a poblaciones parecidas24,30-32.
Datos de la presión arterial
Nuestra población muestra unos valores medios de PAS/PAD (134,6 ± 14,2/79,8 ± 8,9 mmHg) algo inferiores en el componente sistólico a los observados en otros estudios realizados en España24,29, y encontramos diferencias (p < 0,001) entre esos valores medios en sujetos con RCV bajo (130,1 ± 11,9/77,8 ± 7,9 mmHg), moderado (137,2 ± 14,0/81,7 ± 8,9 mmHg) y alto (136,3 ± 15,2/80,0 ± 9,3 mmHg); los 3 grados de RCV muestran unos valores de PA que pueden englobarse en la denominada «prehipertensión» (120-139/80-89 mmHg)33, la cual parece incrementar el riesgo de presentar enfermedad coronaria34.
Observamos buen control de la PA en casi la mitad (47,4%) de la población incluida y ese control, como refieren otros estudios realizados en sujetos de parecidas características7-9,29,35, empeora cuando disminuye el control del cLDL o aumentan el RCV (fig. 1), el índice de masa corporal o la edad (fig. 2); esa relación inversa entre el control de la PA y el RCV podría explicar el mal control que hallamos en hipertensos (29,3%), sujetos con RCV alto (21,2%) y, especialmente (fig. 3), en hipertensos diabéticos (12,8%). Consideramos que este reducido control de la PA justifica que se continúe investigando en esta línea en AP.
Encontramos que el mal control de la PA es más frecuente en los varones y sujetos con mayor edad (fig. 2) o índice de masa corporal (tabla 3), y observamos que, especialmente, el mayor RCV (OR = 2,89) y el mal control del cLDL (OR = 1,43) se asocian (p < 0,001) con una mayor probabilidad de presentar mal control tensional (tabla 4); otros investigadores han referido también en nuestro país una relación directa entre estas variables y una mayor incidencia de DLP36 y de mal control de la HTA7,8.
Aunque en nuestro estudio la hiperuricemia salió del modelo de regresión, probablemente por el mayor «peso» de otros factores, la presentan casi 2 de cada 10 pacientes (18,1%) y se asocia (p < 0,0001) con una mayor probabilidad de hallar mal control de la PA; estos resultados concuerdan con los de otros estudios que indican que la hiperuricemia es un predictor de la HTA y se relaciona con un peor control de la PA y un mayor RCV37-39.
Tratamiento antihipertensivo y conducta terapéutica del médico
Hallamos que más de la mitad (52,5%) de los individuos y casi 9 de cada 10 (86,0%) hipertensos toma algún fármaco antihipertensivo; los más utilizados fueron los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (30,9%) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (20,7%). Estos resultados concuerdan con los de otros estudios realizados en nuestro país6,7.
Observamos que en el 94,9% de los pacientes el médico no modifica el tratamiento farmacológico antihipertensivo en la visita. Aunque esta notable inercia terapéutica del médico, muy superior a la referida en otros estudios6-8,32,40-42, puede deberse a que hemos analizado a una población dislipémica, las elevadas prevalencias de HTA (49,6%), diabetes (27,3%) y alto RCV (40,3%) deberían haber revelado un mayor porcentaje de tratamientos farmacológicos antihipertensivos modificados en la visita. Esta inercia terapéutica podría atribuirse igualmente a la escasa aplicación de las guías de práctica clínica43, sin menospreciar otros factores como la relación médico-paciente y el tiempo disponible por paciente en la consulta. Estos argumentos deberían promover también que se continúe investigando en AP el control de los FRCV y la conducta terapéutica de los médicos.
CONCLUSIONES
Algo menos de la mitad de los pacientes dislipémicos españoles asistidos en AP, una tercera parte de los dislipémicos hipertensos y apenas uno de cada 10 dislipémicos hipertensos diabéticos muestran buen control de la PA. El mal control tensional se asocia especialmente con el aumento del RCV y el mal control del cLDL.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos su colaboración a todos los médicos de atención primaria que han participado en el estudio por facilitar la información necesaria para su realización, y a Almirall S.A. por proporcionar la infraestructura necesaria para llevarlo a cabo.
*Promotores del estudio: Grupos de Trabajo de Riesgo Cardiovascular y de Hipertensión Arterial de la SEMERGEN. En el estudio participaron 1.454 médicos de familia con ejercicio en atención primaria de las 17 comunidades autónomas de España.
Este trabajo ha contado con la colaboración no condicionada de Laboratorios Almirall S.A.
Correspondencia: Dr. G.C. Rodríguez-Roca.
Avda. de Irlanda, 12, 2.o A. 45005 Toledo. España.
Correo electrónico: grodriguezr@semergen.es
Recibido el 18 de enero de 2007.
Aceptado para su publicación el 10 de mayo de 2007.