Las complicaciones mecánicas (CM) del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) suponen una importante causa de morbimortalidad y empeoran drásticamente el pronóstico de estos pacientes. Las cifras clásicas de incidencia (5-10%)1,2 se han visto reducidas significativamente tras la introducción de las terapias de reperfusión precoz, en concreto con la generalización de la angioplastia primaria (AP), que actualmente se estima en un 1-2%3,4. Asimismo, la puesta en marcha de programas regionales de AP ha reducido los tiempos de reperfusión y ha mejorado el pronóstico, probablemente también debido a la disminución de incidencia de CM. Evaluamos incidencia, tratamiento, evolución y predictores de CM en una cohorte sometida a AP dentro de un protocolo de atención urgente al IAMCEST, en el que la fibrinolisis fue escasa y se utilizó solamente en función de demora o incapacidad logística.
Cuatro investigadores revisaron retrospectivamente el historial clínico de 950 pacientes consecutivos sometidos a AP entre 2005 y 2012, con seguimiento hospitalario y a 30 días. Las variables cualitativas se expresan como proporción y las cuantitativas, como media o mediana ± desviación estándar en función de que la distribución fuera normal o no. Se aplicaron las pruebas de la t de Student para la comparación de medias y de la χ2 para proporciones. Con análisis univariable y multivariables, se identificaron los predictores de CM, y se consideró estadísticamente significativas las diferencias con p < 0,05.
La incidencia de CM fue del 2,02% (19); en 14 casos (73,6%) fue rotura de pared libre (RPL); en 2 (10,5%), roturas del septo interventricular (RSIV) y en 3 (15,8%), de músculo papilar (RMP). La mayoría se produjo en las primeras 24 h tras el ingreso (52,6%), con una importante proporción (26,3%) a partir de las 96 h. Las características de los casos se muestran en la tabla 1. En la tabla 2 se detalla individualmente a los pacientes con CM. Las medianas del tiempo total de isquemia (síntomas-balón) y del tiempo puerta-balón tuvieron una tendencia no significativa a ser mayores en el grupo de CM. En cuanto al tratamiento y la evolución hospitalaria, se registraron 7 muertes (36,8%) y se derivó a cirugía cardiaca a 10 pacientes (52,6%); uno de ellos falleció antes de la intervención y no se produjo mortalidad entre los operados. Cabe destacar que en todas las RMP y RSIV la actitud fue quirúrgica, pero no fue así en los casos de RPL, en los que se realizó tratamiento quirúrgico en 5 (35,7%) y médico intensivo en igual proporción. No se planteó tratamiento percutáneo de RSIV por no estar disponible. En las demás RPL (28,6%), no se pudo plantear opciones de tratamiento, ya que se presentaron como muerte súbita. En el análisis de regresión logística, únicamente el sexo femenino (odds ratio [OR] = 4,03; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,2-14,9; p = 0,022) y la presentación en Killip III-IV (OR = 1,95; IC95%, 1,9-4,5; p < 0,0001) fueron predictores independientes de eventos.
Características basales del grupo de pacientes con y sin complicación mecánica y comparación con los demás
| CM (n = 19) | Sin CM (n = 931) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 76,8 ± 8,9 | 65 ± 13,5 | < 0,01 |
| Varones (%) | 52,6 | 80,2 | < 0,01 |
| IMC | 25,3 | 28,2 | 0,54 |
| HTA (%) | 52,6 | 59,5 | 0,54 |
| DM (%) | 36,8 | 26,4 | 0,77 |
| Dislipemia (%) | 57,9 | 42,9 | 0,19 |
| Tabaquismo (%) | 41,2 | 21,1 | 0,12 |
| Cardiopatía isquémica previa (%) | 5,3 | 11,7 | 0,38 |
| Arteriopatía periférica (%) | 0 | 8,3 | 0,19 |
| AclCr < 60 ml/min (%) | 20,1 | 17 | 0,22 |
| Localización del IAM | 0,35 | ||
| Anterior/septal (%) | 61,1 | 44,4 | |
| Inferior/posterior (%) | 16,7 | 25,7 | |
| Lateral (%) | 3,3 | 9,8 | |
| Otro (%) | 18,9 | 20,1 | |
| Arteria causal | 0,79 | ||
| TCI (%) | 0 | 0,4 | |
| Territorio DA (%) | 57,9 | 43,7 | |
| Territorio CD (%) | 31,7 | 44,2 | |
| Territorio Cx (%) | 10,4 | 11,7 | |
| Presentación Killip ≥ III(%) | 68,8 | 12,1 | < 0,01 |
| Enfermedad multivaso (%) | 57,9 | 57,6 | 0,97 |
| Tiempo total isquemia (min) | 360 [210-448] | 240 [170-350] | 0,62 |
| Tiempo puerta-balón (min) | 87 [46-210] | 70 [36-120] | 0,18 |
| Uso de BCIAo (%) | 5,3 | 2,2 | 0,37 |
| Mortalidad hospitalaria (%) | 36,8 | 4,0 | < 0,01 |
AclCr: aclaramiento de creatinina; BCIAo: balón de contrapulsación intraórtico; CD: coronaria derecha; CM, complicación mecánica; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; TCI: tronco coronario izquierdo.
Salvo otra indicación, los valores expresan media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
Características individuales de los pacientes que presentaron complicación mecánica
| Paciente | Tipo CM | Año CM | Momento CMa | Sexo | Edad (años) | ACI | Killip al ingreso | FEVI al ingreso (%) | Éxito ICPb | TTI (min) | TPB (min) | CCV | Mortalidad | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hospital | 30 días | |||||||||||||
| 1 | RPL | 2005 | 3.er día | Mujer | 82 | CDd | IV | 60 | No | 460 | 320 | Noc | Sí | — |
| 2 | RSIV | 2006 | 1.er día | Varón | 85 | DAm | I | 40 | Sí | 420 | ND | Sí | Sí | |
| 3 | RPL | 2006 | 4.o día | Mujer | 83 | DAm | IV | ND | No | 210 | 90 | No | Sí | — |
| 4 | RPL | 2007 | 1.er día | Varón | 74 | CDp | I | 55 | Sí | 360 | 180 | Sí | No | No |
| 5 | RPL | 2007 | 11.o día | Varón | 43 | DAp | III | 25 | Sí | > 48 h | ND | Sí | No | No |
| 6 | RPL | 2008 | 2.o día | Varón | 79 | CDp | IV | 55 | Sí | 210 | 30 | Sí | No | No |
| 7 | RPL | 2008 | 1.er día | Varón | 77 | DAp | IV | 35 | Sí | 360 | 220 | No | No | No |
| 8 | RMP | 2009 | 1.er día | Varón | 87 | CDm | IV | 60 | Sí | 240 | 45 | Sí | Sí | — |
| 9 | RPL | 2009 | 8.o día | Varón | 83 | DAp | II | 35 | Sí | 300 | 50 | No | No | No |
| 10 | RPL | 2010 | 1.er día | Mujer | 79 | DAm | IV | 30 | Sí | 420 | 40 | Noc | Sí | — |
| 11 | RPL | 2010 | 1.er día | Mujer | 73 | OM2 | II | ND | Sí | 240 | 180 | Noc | Sí | — |
| 12 | RPL | 2010 | 3.er día | Mujer | 80 | DAp | IV | 30 | No | 360 | 75 | No | No | No |
| 13 | RPL | 2010 | 5.o día | Mujer | 83 | DAd | II | 45 | No | 390 | 100 | Sí | No | No |
| 14 | RPL | 2011 | 4.o día | Varón | 80 | DAp | IV | 30 | Sí | 210 | 90 | Sí | No | No |
| 15 | RPL | 2011 | 1.er día | Varón | 76 | DAp | I | ND | No | 330 | — | Noc | Sí | — |
| 16 | RPL | 2012 | 3.er día | Mujer | 81 | CDp | I | 55 | Sí | 150 | 45 | No | No | No |
| 17 | RMP | 2012 | 1.er día | Varón | 79 | CX-OM1 | III | 70 | Sí | 90 | 75 | Sí | No | No |
| 18 | RMP | 2012 | 1.er día | Mujer | 68 | CDm | IV | 60 | Sí | 510 | 55 | Sí | No | No |
| 19 | RSIV | 2012 | 1.er día | Mujer | 78 | DAm | IV | 50 | Sí | 720 | 120 | Sí | No | No |
ACI: arteria culpable del infarto; CCV: cirugía cardiovascular; CD: coronaria derecha; CM: complicación mecánica; CX-OM1: coronaria circunfleja-primera marginal; d: distal; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; ND: no disponible; p: proximal; OM2: segunda marginal; RMP: rotura de músculo papilar; RPL: rotura de pared libre; RSIV: rotura de septo interventricular; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; TPB: tiempo puerta-balón; TTI: tiempo total de isquemia.
La incidencia de CM hallada es similar a la descrita en la literatura1,2, pero claramente inferior al 5-10% de la era previa a la reperfusión sistemática. Algunas características halladas como predictores ya se habían indicado previamente: el sexo femenino y los mayores tiempos de isquemia4. En nuestra serie, la presentación en clase Killip III-IV también ha resultado ser predictor independiente.
En cuanto al tratamiento, las actuales guías5 recomiendan de elección el tratamiento quirúrgico; sin embargo, no siempre los pacientes son candidatos a cirugía urgente por la situación de inestabilidad, la edad y las comorbilidades, y tampoco está establecido el mejor momento de realizarla. La mortalidad quirúrgica de estos pacientes no es desdeñable y está claramente influida por los que superan unos primeros días de estabilización con medidas intensivas, lo cual constituye un sesgo de selección en la mayoría de los resultados comunicados. En nuestra serie, se derivó a cirugía al 52,6% de los pacientes, y se dio tratamiento médico intensivo a aproximadamente la mitad de las RPL, con aceptables resultados. En su mayoría eran pacientes con rotura subaguda, situación de la que ya se había indicado buena evolución con tratamiento no quirúrgico6.
Independientemente del tratamiento realizado, el pronóstico de estos pacientes es claramente peor y depende del tipo de CM. En la serie de French et al.4, la supervivencia hospitalaria y a los 90 días fue, respectivamente, del 97 y el 96% de los pacientes sin CM; sin embargo, en el grupo con RPL, fue del 43 y el 27%; en la RMP, el 73 y el 73%, y en la RSIV, el 60 y el 20%. Nuestra supervivencia total a los 30 días fue del 63,2%, también variable en función de la complicación: el 64,3% de las RPL; el 66,6% de las RMP y el 50% de las RSIV.
En conclusión, la incidencia de CM ha disminuido en la era de la AP, pero sigue asociada a alta mortalidad, y puede disminuir en un grupo seleccionado sometido a cirugía. Es necesario estar alerta y tener en cuenta ciertas características de cada caso para un diagnóstico y tratamiento precoces. La generalización de programas de AP con menores tiempos de isquemia puede disminuir la incidencia. Son necesarios registros multicéntricos con más pacientes para conocer mejor los predictores y establecer qué subgrupos se benefician más con la cirugía.