Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca es frecuente en la población general, y en las personas que superan los 70 años su prevalencia puede alcanzar un 8-17%1. Esta población anciana se caracteriza por un grado elevado de fragilidad y de dependencia tanto física como cognitiva y psicológica, pero las personas más jóvenes con insuficiencia cardiaca también pueden tener un grado alto de fragilidad y dependencia. No obstante, la fragilidad no es una entidad clínica bien definida. Posiblemente constituye una compleja suma de condiciones variadas y caracterizadas por la interacción de diversas deficiencias físicas, psicológicas y sociales. Previamente, ya notificamos acerca de la elevada prevalencia de fragilidad y de síntomas depresivos (uno de los componentes principales de la fragilidad) entre los pacientes con insuficiencia cardiaca, con valores de prevalencia diferentes en función de la edad y el sexo2. El valor pronóstico de la fragilidad no se ha estudiado de manera detallada en la insuficiencia cardiaca. Es probable que sea importante en estos pacientes porque dificulta el tratamiento (más efectos adversos, menos tolerancia, peor adherencia, etc.) y puede predisponer a reingresos hospitalarios.
El objetivo de este estudio fue evaluar si la fragilidad o los síntomas depresivos detectados durante la primera visita a una unidad de insuficiencia cardiaca estaban relacionados con la mortalidad a 1 año y con la necesidad de ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca durante el primer año de seguimiento.
MÉTODOS
Pacientes
Todos los pacientes enviados a la unidad de insuficiencia cardiaca fueron incluidos de forma consecutiva. No hubo ningún criterio de exclusión. Nuestra unidad de insuficiencia cardiaca tiene carácter multidisciplinario y en ella se atiende a pacientes con insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, independientemente de la función ventricular izquierda, aunque la mayoría de ellos presentan disfunción ventricular sistólica. Una vez registrados en la unidad, la enfermera visitó a los pacientes al menos cada 3 meses y los médicos los visitaron cada 6 meses o tantas veces como fuese necesario, dependiendo de su situación clínica. Cuando un paciente no acudió a la visita programada, se obtuvo la información acerca de posibles ingresos hospitalarios y del estado vital del paciente mediante llamadas telefónicas, revisión del expediente clínico del hospital, datos de laboratorio y departamento de urgencias y finalmente, cuando fue necesario, de la base de datos oficial de la Seguridad Social.
Instrumentos
Como ya se mencionó, la fragilidad no es una entidad clínica bien definida. La definición que utilizamos en este estudio ya ha sido publicada2. A modo de resumen, durante la primera visita a la unidad, todos los pacientes se sometieron de forma prospectiva a un examen geriátrico básico, realizado por personal de enfermería, a fin de detectar posibles pérdidas de autonomía para la realización de actividades básicas e instrumentales, así como deterioro cognitivo, trastornos emocionales o riesgo social. Dicho examen constaba de varias pruebas y se utilizaron escalas geriátricas normalizadas:
- El índice de Barthel3, que evalúa la dependencia de los pacientes respecto a las actividades cotidianas básicas (intervalo, 0-100).
- La escala OARS4, que evalúa la autonomía en actividades instrumentales de la vida diaria (intervalo, 0-14).
- La prueba Pfeiffer5 fue el instrumento seleccionado para evaluar la función cognitiva (intervalo, 0-10).
- Una versión abreviada de la escala geriátrica de depresión (EGD) de Yesavage se utilizó para identificar posibles problemas emocionales6.
- Una entrevista social básica.
En este estudio se consideró que los pacientes que reunían los criterios predefinidos (Barthel < 90; puntuación OARS < 10 en mujeres y < 6 en varones; puntuación en la prueba Pfeiffer > 3 ± 1 según el nivel educativo; respuesta positiva para la depresión en la EGD abreviada [1 respuesta positiva de 4 preguntas], y nadie a quien pedir ayuda) padecían fragilidad, si bien en sentido estricto podrían considerarse más discapacitados que frágiles. La puntuación OARS se consideró distinta para varones que para mujeres debido a las marcadas diferencias culturales y ambientales.
La calidad de vida se evaluó con el Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) durante la primera visita a la unidad. Las puntuaciones más altas representan una calidad de vida peor. El cumplimiento del tratamiento y de las recomendaciones sanitarias se evaluó mediante un cuestionario de enfermería que ya se describió en otro trabajo7. Para este estudio se tuvo en cuenta la adherencia al tratamiento y a un régimen alimentario sin sal, los controles de peso y presión arterial, la realización diaria de ejercicio y los hábitos relacionados con el alcohol y el tabaco. Todos los cuestionarios, las escalas y las pruebas se cumplimentaron con la ayuda de personal de enfermería. Sólo el MLWHFQ fue completado sin ayuda por varios pacientes (la mayoría de ellos necesitaron la ayuda del personal de enfermería).
Criterios de valoración
Después de un año de seguimiento de cada paciente, se registraron la mortalidad y la necesidad de ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca (causa primaria de ingreso), y se analizó su relación con la fragilidad y los síntomas depresivos.
Estadística
El análisis estadístico se realizó con el paquete de software SPSS 11.0 para Windows. La significación estadística se estableció en p < 0,05 (bilateral). La prueba de la c2 se utilizó para la finalidad principal del estudio (fragilidad y síntomas depresivos) y la comparación de las puntuaciones de MLWHFQ se realizó mediante la prueba de Kruskal-Wallis (distribución no normal). Se realizaron dos análisis multivariables de regresión de Cox (método «enter») utilizando la mortalidad a 1 año y la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca como variables dependientes, y la edad, el sexo, la clase funcional de la NYHA, la FEVI, la etiología, la diabetes, el tiempo desde la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca, el tratamiento con bloqueadores beta, inhibidores de la convertasa angiotensínica (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y la fragilidad o los síntomas depresivos como factores independientes, a fin de evaluar si la fragilidad y los síntomas depresivos estaban relacionados de forma independiente con la mortalidad a 1 año y la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca. También se realizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mediante la prueba de log-rank.
La investigación se ajusta a los principios establecidos en la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron verbalmente su consentimiento informado para participar en el estudio.
RESULTADOS
Se analizó a 622 pacientes (el 72,5% varones; mediana de edad, 68 años). Las características demográficas se muestran en la tabla 1. Se detectó fragilidad en un 39,9% de los pacientes y síntomas depresivos en el 25,2%, con una distribución diferente dependiendo de la edad y del sexo (tabla 2).
Fallecieron en el primer año de seguimiento 60 (9,5%) pacientes y 101 (16,2%) tuvieron que ser hospitalizados por insuficiencia cardiaca. Se encontró una relación significativa entre la mortalidad a 1 año y la fragilidad: el 16,9% de los pacientes con fragilidad frente al 4,8% sin ella (p < 0,001). Se observó más mortalidad en todos los pacientes frágiles, tanto los de 70 o más años (el 19,8 frente al 7,5%; p = 0,003) como los más jóvenes (el 12,5 frente al 3,3%; p = 0,001). También se observó una relación significativa entre la mortalidad a 1 año y los síntomas depresivos: el 15,3% de los pacientes tenía síntomas depresivos, frente al 7,7% de los pacientes sin este tipo de síntomas (p = 0,006). Asimismo, se apreció una relación entre la fragilidad y la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca: el 20,5% de los pacientes con fragilidad y el 13,3% sin ella (p = 0,01); sin embargo, no se halló ninguna relación estadísticamente significativa entre los síntomas depresivos y la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca (el 19,1% de los pacientes con síntomas depresivos frente al 15,2% de los pacientes sin ellos; p = 0,26). Las curvas de supervivencia actuarial se muestran en las figuras 1 (fragilidad) y 2 (síntomas depresivos). La tabla 3 muestra los resultados sobre mortalidad y necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca según los diferentes parámetros de fragilidad.
Fig. 1. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para los pacientes con y sin fragilidad.
Fig. 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para los pacientes con y sin síntomas depresivos.
Se observaron diferencias significativas en el uso de bloqueadores beta e IECA o ARA-II entre los pacientes con y sin fragilidad (el 63 frente al 80%; p < 0,001; y el 71 frente al 81%; p = 0,002 respectivamente) y en aquellos con o sin síntomas depresivos (el 67 frente al 76%; p = 0,03; y el 70 frente al 80%; p = 0,01 respectivamente). Sin embargo, no se observaron diferencias entre los pacientes con y sin fragilidad o en aquellos con o sin síntomas depresivos en ninguno de los parámetros al evaluar el cumplimiento del tratamiento y de un régimen alimentario sin sal, frecuencia de los controles de peso y de la presión arterial, realización de ejercicio diario y hábitos relacionados con el alcohol y el tabaco.
En el análisis multivariable de regresión de Cox, la fragilidad se mostró independiente como valor predictivo de la mortalidad (tabla 4), pero no de la hospitalización por insuficiencia cardiaca. Los síntomas depresivos no mostraron tener un valor predictivo independiente en el análisis multivariable.
Como se ilustra en la tabla 5, al evaluar la calidad de vida, los pacientes con fragilidad (p < 0,001) y síntomas depresivos (p < 0,001) presentaban puntuaciones más elevadas que los pacientes sin dichas condiciones.
DISCUSIÓN
La incorporación de un especialista en geriatría a una unidad de insuficiencia cardiaca está justificada por la necesidad de ofrecer a los pacientes con insuficiencia cardiaca, muchos de ellos ancianos, una valoración integral de sus problemas de salud. De esta manera, pueden establecerse estrategias de tratamiento más amplias, no limitadas a tratar sólo la cardiopatía, pueden mantenerse y mejorarse las capacidades funcionales, cognitivas, psicológicas y sociales de los pacientes.
La fragilidad no es una entidad clínica bien definida. Probablemente represente una suma compleja de varias situaciones caracterizadas por la interacción de deficiencias físicas, psicológicas y sociales, y debemos reconocer que, en sentido estricto, algunos de nuestros pacientes podrían considerarse más discapacitados que frágiles. Dado que no existían cuestionarios específicos para detectar fragilidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca, decidimos utilizar escalas geriátricas bien conocidas y validadas. Los valores de corte se definen bien por el instrumento (p. ej., la prueba de Pfeiffer y la EGD abreviada), bien porque marcan claramente una fragilidad significativa en el área explorada. Decidimos evaluar a todos los pacientes, no sólo a los ancianos, porque sospechábamos que los más jóvenes también podían sufrir algún grado de dependencia y fragilidad, un hecho que pudimos constatar en estudios anteriores acerca de la prevalencia de fragilidad2. En nuestra serie actual, una proporción significativa de los pacientes con menos de 70 años cumplía los criterios de fragilidad prestablecidos: el 29,7% presentaba dificultades en al menos una de las áreas exploradas.
Independientemente de la disnea y la fatiga, la insuficiencia cardiaca puede causar discapacidad mediante diferentes mecanismos, tales como las alteraciones osteomusculares8 y las deficiencias cognitivas, que son sumamente prevalentes en la insuficiencia cardiaca9,10 y obstaculizan su tratamiento, desde la introducción de la farmacoterapia hasta el cumplimiento del régimen alimentario y farmacológico y la realización de ejercicio. Además, los pacientes con insuficiencia cardiaca sufren un número significativo de comorbilidades que aumentan la dificultad de manejar la afección11,12 y empeoran el pronóstico en estos pacientes13. El tratamiento con bloqueadores beta e IECA o ARA-II es crucial para los pacientes con insuficiencia cardiaca. Aunque los pacientes frágiles, en realidad, recibieron dichos tratamientos en una proporción menor que aquellos sin fragilidad, en el análisis multivariable de nuestro estudio, que incluía estos tratamientos, la fragilidad permaneció estadísticamente asociada con la mortalidad a 1 año. Un estudio reciente14 ha demostrado el papel predictivo de la fragilidad en mayor mortalidad a largo plazo (12 años) en sujetos ancianos con insuficiencia cardiaca crónica. En nuestro estudio, los pacientes frágiles mostraron una mortalidad a 1 año 3,5 veces mayor que la de los pacientes sin fragilidad; se observó una mortalidad más elevada en los pacientes frágiles de edad 3 70 años (el 19,8 frente al 7,5%), pero aún más claramente en los pacientes más jóvenes (el 12,5 frente al 3,3%). La sistemática valoración funcional de los pacientes con insuficiencia cardiaca es crucial para la detección temprana de tal fragilidad y, en consecuencia, para la planificación de la rehabilitación cardiaca15, con el fin de prevenir la discapacidad16 y además mejorar la calidad de vida de los pacientes, ya que ambas tienen gran repercusión en la mortalidad17.
La depresión es habitual entre los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica18 y conlleva más síntomas de insuficiencia cardiaca, deterioro de la calidad de vida y mayor riesgo de muerte prematura. En nuestro estudio, el empeoramiento de la calidad de vida estuvo asociado de forma significativa con la fragilidad y los síntomas depresivos. Éstos se detectaron en aproximadamente el 25% de los pacientes, y alcanzaban casi el 40% en las mujeres. La prevalencia de los síntomas depresivos en nuestra serie es muy inferior a la observada por Guallar-Castillón et al19 al utilizar una EGD de 10 ítems en pacientes ancianos durante su hospitalización. No obstante, resulta sencillo explicar dichas diferencias si tenemos en cuenta que la herramienta utilizada fue distinta (EGD de 4 frente a 10 elementos) y que la población analizada en nuestro estudio era más joven, ambulatoria y predominantemente masculina (72,5%), mientras que en la serie de Guallar-Castillon et al19 los pacientes eran más ancianos, predominaban las mujeres (56,4%) y el análisis se realizó durante la hospitalización. Sin embargo, es notable que en nuestra serie los síntomas depresivos no difirieran significativamente entre los distintos grupos de edad. Este hallazgo indica que la depresión en estos pacientes está más relacionada con la insuficiencia cardiaca en sí o con sus mecanismos que con las circunstancias generales del paciente (la edad, en este caso). Varios estudios proponen una posible relación entre la depresión en pacientes con insuficiencia cardiaca y mecanismos cardiovasculares, tales como la disminución en la sensibilidad de los barorreceptores o alteraciones en la frecuencia cardiaca20, además de alteraciones en el sistema inmunitario y en la producción de citocinas21. Los pacientes con insuficiencia cardiaca y depresión también utilizan más recursos de atención sanitaria, con el consecuente aumento del coste sanitario22-24. No poseemos datos sobre coste, pero debemos señalar que, si bien en nuestra serie los pacientes con síntomas depresivos mostraron una tendencia a necesitar más hospitalizaciones durante el primer año de seguimiento (el 19,1 frente al 15,2%), la diferencia no fue estadísticamente significativa.
La detección temprana de depresión o síntomas depresivos es importante en la insuficiencia cardiaca. Varios estudios han demostrado que los pacientes con depresión cumplen menos las recomendaciones y el tratamiento, tanto en la insuficiencia cardiaca como en la cardiopatía isquémica25,26. Curiosamente, no encontramos diferencias en estos aspectos; no obstante, los pacientes con síntomas depresivos en nuestro estudio presentaron una mortalidad significativamente mayor que aquellos sin tales síntomas (el 14,1 frente al 5,8%). En realidad, esperábamos encontrar diferencias respecto a la adherencia y los cuidados personales entre los pacientes con y sin síntomas depresivos, pero no fue así. Es probable que las diferencias en el tratamiento recibido hayan influido en el pronóstico, aunque no había explicación para administrar menos bloqueadores beta e IECA o ARA-II a los pacientes con síntomas depresivos. Otros estudios también han descrito más mortalidad en los pacientes con depresión27-29. En un estudio publicado recientemente, los pacientes con antecedentes de depresión y un nivel educativo más bajo mostraban peores desenlaces clínicos a las 6 semanas de seguimiento, tras ser hospitalizados por insuficiencia cardiaca o una enfermedad pulmonar crónica30. Sin embargo, no existen suficientes estudios que prueben de forma inequívoca los beneficios de los tratamientos antidepresivos en el desenlace de la insuficiencia cardiaca al tener en cuenta la mortalidad o los ingresos hospitalarios. Un estudio reciente llegó a señalar incluso que los pacientes que recibían tratamiento con antidepresivos presentaban peores desenlaces (muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca) que los que no lo recibían31.
Es probable que nuestros resultados respalden la aplicación de estrategias multidisciplinarias a la hora de evaluar la fragilidad, aunque los beneficios derivados de una intervención específica posterior precisan estudios adicionales.
Limitaciones
Aunque la población de nuestro estudio es similar a la habitualmente tratada en una unidad de insuficiencia cardiaca, no podemos descartar un posible sesgo en los pacientes, la mayoría enviados por el servicio de cardiología, relativamente jóvenes, con etiología mayoritariamente isquémica y más varones que mujeres. Por lo tanto, nuestros pacientes no representan necesariamente a toda la población con insuficiencia cardiaca. La definición de fragilidad usada en este estudio está basada en nuestro trabajo anterior y no se ha comparado con otras definiciones posibles de fragilidad. El estudio sólo tuvo en cuenta los ingresos hospitalarios debidos a la insuficiencia cardiaca; sin embargo, en los casos de los que no había informes disponibles, resultó difícil confirmar la razón del ingreso. No obstante, el número de pacientes sin informe de ingreso fue relativamente pequeño (< 5%). Tampoco analizamos las consultas que se limitaron sólo al departamento de urgencias. Tales registros habrían sido difíciles de contabilizar y comprobar, ya que a menudo faltaba la información. Por último, si bien un solo miembro del personal de enfermería se encargó de realizar un 85-90% de los cuestionarios, es imposible evitar algunas diferencias por subjetividad en la recopilación de datos.
CONCLUSIONES
La fragilidad y los síntomas depresivos son comunes en los pacientes con insuficiencia cardiaca, incluso en los más jóvenes. En el análisis univariable, la fragilidad y los síntomas depresivos mostraron una relación significativa con la mortalidad a 1 año, y la fragilidad estaba relacionada también con la necesidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Sin embargo, sólo la fragilidad mostró un valor predictivo de mortalidad, independiente de otras variables con fuerte influencia en el pronóstico.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a la señorita Christine O'Hara la ayuda prestada con la versión inglesa de este manuscrito.
ABREVIATURAS
ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
ECA: convertasa angiotensínica.
EGD: escala geriátrica de depresión.
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
MLWHFQ: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (cuestionario de Minnesota, vivir con insuficiencia cardiaca).
NYHA: New York Heart Association.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia:
Dr. J. Lupón.
Unitat d'Insuficiència Cardíaca. Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: jlupon.germanstrias@gencat.cat
Recibido el 1 de enero de 2008.
Aceptado para su publicación el 4 de marzo de 2008.