Sra. Editora:
La angina inestable (AI) es un motivo frecuente de ingreso hospitalario. La estratificación del riesgo debe ser el primer paso en el manejo diagnóstico y terapéutico1. No obstante, a pesar de los recursos diagnósticos actuales, todavía un porcentaje importante de pacientes con riesgo elevado según las escalas pronósticas (EP) de uso generalizado no presentan enfermedad coronaria (EC) en el estudio angiográfico realizado durante el ingreso2.
Con el objeto de aportar información accesoria al electrocardiograma (ECG) y las EP en el manejo de estos pacientes en el escenario planteado, estudiamos si las variaciones dentro del rango de normalidad (RN) en las cifras de troponina I no ultrasensible (TnI) seriadas en urgencias predecían la presencia de EC en el estudio hemodinámico.
Para ello, evaluamos todos los ingresos por AI durante el año 2010 en nuestro servicio. Se incluyó de forma prospectiva a todos los pacientes sin antecedentes de cardiopatía isquémica, con enzimas de daño miocárdico seriadas con resultado negativo, definido como cifras por debajo del percentil 99 del valor superior de normalidad (VSNp99), con riesgo intermedio o alto según las EP Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) y Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) y con coronariografía durante el ingreso. La muestra final incluyó a 78 pacientes, con una media de edad de 64,5 años. El estudio fue aprobado por el Comité Ético y de Investigación Clínica y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.
Al ingreso se registraron los antecedentes personales, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la curva enzimática, tanto de TnI como de creatincinasa (CK) y su isoenzima MB (CK-MB). El valor de estos marcadores se determinó mediante inmunoanálisis en el analizador UniCel® DxI 800 con kits Access AccuTnI®, Synchron LX-20® y Access CK-MB® respectivamente (Beckman Coulter Inc.). Se consideró alteración patológica del ECG la depresión del segmento ST > 0,5mm y/o la presencia de onda T negativa ≥ 2 mm en dos o más derivaciones concordantes3. La muestra se dividió en función de la presencia o ausencia de EC significativa en el estudio hemodinámico, definida como estenosis > 50% del tronco coronario izquierdo o > 70% del resto de las arterias coronarias.
Los pacientes con EC presentaron valores pico de TnI más elevados (0,098 frente a 0,012; p < 0,001; VSNp99, 0,30 ng/ml); la distribución de los FRCV era homogénea en ambos grupos (Tabla). El análisis de la rentabilidad diagnóstica para la detección de EC del aumento porcentual de TnI en el RN (entre valores mínimo y máximo) encontró un punto de corte óptimo del 20%, de forma que los porcentajes superiores durante la determinación seriada mostraron una especificidad del 95% y un valor predictivo positivo del 96% en el diagnóstico de EC, con un área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC) de 0,77 (intervalo de confianza del 95%, 0,67-0,87; p < 0,001) (Figura) y una exactitud general de la prueba del 70,6%. La razón de verosimilitud para resultados positivos fue de 14,2.
Características de la muestra según la presencia de enfermedad coronaria y en función del corte óptimo del 20%
| Características | Muestra | Sin EC | Con EC | p |
| Pacientes | 78 (100) | 24 (30,8) | 54 (69,2) | — |
| Edad (años) | 64,5±12,6 | 60,2±12,3 | 66,4±12,9 | 0,810 |
| Sexo (varones/mujeres) | 44 (56)/34 (44) | 7 (34)/17 (66) | 37 (68)/17 (32) | 0,600 |
| Factores de riesgo cardiovascular | ||||
| Hipertensión arterial | 56 (71) | 14 (58) | 42 (77) | 0,070 |
| Diabetes mellitus | 30 (38) | 8 (33) | 22 (40) | 0,530 |
| Dislipemia | 51 (65) | 17 (70) | 34 (63) | 0,500 |
| Tabaquismo | 44 (56) | 13 (54) | 31 (57) | 0,790 |
| TIMI score | 3,19±1,16 | 3±1,06 | 3,28±1,20 | 0,190 |
| GRACE score | 115,21±29,39 | 107,71±25,72 | 118,60±30,51 | 0,300 |
| Hemoglobina (mg/dl) | 13,3±1,7 | 13,1±1,3 | 13,4±1,6 | 0,770 |
| Creatinina (mg/dl) | 1,1±0,8 | 0,9±0,2 | 1,1±0,3 | 0,890 |
| Alteraciones patológicas del electrocardiograma | ||||
| Alteración ST-onda T | 34 (44) | 5 (21) | 29 (54) | 0,060 |
| Marcadores de necrosis miocárdica | ||||
| CK total máxima (U/l) | 118,1±86,1 | 11,1±70,7 | 129,4±114,6 | 0,650 |
| CK-MB máxima (ng/ml) | 15±9,3 | 14,8±7,6 | 15,3±12,3 | 0,110 |
| ↑% CKMB | 11,2±41,2 | 2,2±31,9 | 16,3±71,8 | 0,090 |
| TnI máxima (ng/ml) | 0,071±0,090 | 0,012±0,005 | 0,098±0,009 | 0,001 |
| ↑% TnI | 94,2±218,4 | 2,1±10,3 | 139,4±323,2 | 0,001 |
| Características | Muestra | ↑% TnI < 20% | ↑% TnI > 20% | p |
| TIMI score | 2,24±1,20 | 2,21±1,20 | 2,27±1,20 | 0,830 |
| GRACE score | 115,8±29,4 | 115,5±26,6 | 116,1±33,7 | 0,940 |
| Alteración ST-onda T | 34 (43) | 18 (36) | 16 (55) | 0,110 |
| ↑% CK-MB | 12±41,2 | 8,9±66,5 | 17,2±56,2 | 0,560 |
| ↑% TnI | 94,2±48,4 | 1,9±0,8 | 258±78,5 | 0,001 |
| EC coronariografía | 54 (69) | 26 (53) | 28 (96) | 0,001 |
CK: creatincinasa; CK-MB: isoenzima MB de la creatincinasa; EC: enfermedad coronaria angiográficamente significativa; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; TnI: troponina I no ultrasensible; ↑%: incremento porcentual de las cifras seriadas en urgencias.
Las cifras expresan n (%) o media±desviación estándar.
Figura. Curva característica operativa del receptor (ROC) del diagnóstico de enfermedad coronaria basado en el incremento porcentual de las cifras de troponina I en el rango de normalidad seriadas en urgencias (punto de corte óptimo, 20%).
Si bien las alteraciones del ECG discriminaron en gran medida a los pacientes con EC, la información adicional que proporciona el análisis de la TnI mejoró significativamente la especificidad en su diagnóstico. Cabe destacar que las EP utilizadas al ingreso no identificaron la presencia de EC significativa.
Podemos concluir que, en la evaluación inicial del paciente que ingresa por AI, el análisis de las variaciones de TnI en el RN aporta información suplementaria al clínico a la hora de establecer un manejo invasivo precoz por su capacidad predictiva de EC angiográficamente significativa.
El diagnóstico de AI se fundamenta en la evaluación conjunta de dolor torácico, alteraciones del ECG y determinación de biomarcadores. Ante un cuadro típico, con una estimación de riesgo intermedio o alto según las EP habituales, se recomienda ingreso hospitalario con el objeto de evaluar la presencia de EC. En centros donde no se dispone de TnI ultrasensible, se consideran negativos los valores inferiores al VSNp99, sin tener en cuenta en la práctica clínica las variaciones de sus cifras en esa franja. Estudios previos ya demostraron el valor pronóstico de las pequeñas elevaciones de TnI y el potencial beneficio de una estrategia invasiva precoz en pacientes con AI4. Aunque considerar valores de TnI por debajo del VSNp99 incrementa la sensibilidad en el diagnóstico de EC, conlleva inherentemente una disminución en la especificidad, si bien esta puede mejorarse al analizar de manera conjunta la variación temporal de sus cifras5 y la información del ECG. En nuestro estudio, la variación porcentual en el RN de las cifras de TnI se mostró como una excelente herramienta para predecir EC en el estudio hemodinámico y podría orientar al clínico hacia el manejo invasivo de estos pacientes.
Las limitaciones del trabajo están determinadas por el tamaño muestral reducido, la selección de los pacientes con coronariografía durante el ingreso y la necesidad de una cohorte de validación que confirme la hipótesis planteada.
Autor para correspondencia: osfan@comv.es