El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se indica a pacientes con estenosis aórtica grave con riesgo quirúrgico alto o intermedio o inoperables1,2. El acceso más utilizado es el transfemoral, no siempre posible por enfermedad arterial periférica, y se proponen otras rutas alternativas, no siempre asociadas con un buen resultado3. El acceso transaxilar ofrece una menor distancia desde la punción al anillo aórtico que permitiría un mayor control durante el implante. La arteria axilar izquierda es la más utilizada porque permite mayor coaxialidad entre el dispositivo y el anillo aórtico, pero es más frágil que la arteria femoral común y no es compresible. La posibilidad de realizar TAVI con una válvula muy flexible que permita avanzarla en arterias tortuosas como la Portico (Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos) sin introductor4, lo cual disminuye su perfil, podría reducir las complicaciones vasculares y permitir su uso en arterias más pequeñas.
Las guías clínicas1 propugnan un «equipo multidisciplinario», pero lo cierto es que el papel de los cirujanos cardiacos (CC) y los cardiólogos intervencionistas (CI) varía entre los distintos hospitales.
El objetivo de nuestro estudio es describir nuestra experiencia con la válvula autoexpandible Portico implantada sin introductor por vía transaxilar en la que tanto el CC como el CI participan activamente en las decisiones previas y durante el implante.
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo con seguimiento clínico. Los objetivos principales fueron el éxito de la intervención y las tasas de complicaciones.
El estudio se realizó entre marzo de 2017 y diciembre de 2018. Se incluyó a 29 pacientes con estenosis aórtica grave considerados para TAVI en los que el acceso transfemoral no era adecuado por diámetros <6-6,5mm, calcificación o tortuosidad grave, mientras que el transaxilar sí era factible (diámetros> 5mm, ausencia de calcificación o tortuosidad arterial y ángulo entre subclavia y aorta ≥ 60°). El procedimiento se realizó en un quirófano completamente equipado y con la presencia de 2 CC y 2 CI. Con anestesia general, se realizó una incisión de 4-6cm por debajo y paralela a la clavícula izquierda. Se dividió el músculo pectoral mayor en el sentido de sus fibras, se abrió la fascia clavipectoral y se expuso el músculo pectoral menor, que se retrae lateralmente. Se disecó la arteria axilar con especial cuidado del plexo braquial (figura 1A) y se realizó la bolsa de tabaco (figura 1B). Tras la punción en el tercio externo de la sutura, se colocó el introductor de 6 Fr (figura 1C) y, con un catéter diagnóstico AL-1, se cruzó la válvula aórtica y se introdujo la guía de alto soporte Safari. El introductor de 6 Fr se intercambió por otro de 14 Fr. La valvuloplastia aórtica se realizó en los casos indicados, se retiró este introductor y se introdujo la válvula Portico directamente sobre la guía Safari (figura 1D). El implante se realizó en la forma habitual. Si fuera necesario realizar posdilatación, se intercambia el sistema de liberación por el introductor de 14 Fr. Al finalizar el implante, y tras comprobar la hemostasia, se cerró la herida quirúrgica (figura 1E).
A: disección de la arteria axilar derecha. B: bolsa de tabaco en la arteria axilar. C: introductor de 6 Fr en la arteria axilar tras realizar la punción. D: válvula Portico dentro de la arteria axilar a través de la guía de alto soporte sin utilizar introductor. E: cierre de la herida quirúrgica.
En la tabla 1 se indican las características basales de los pacientes y el seguimiento a los 30 días.
Características basales y seguimiento a los 30 días
| Pacientes, n | 29 |
| Edad (años) | 82±3,98 |
| Varones | 37,9% |
| Hipertensión arterial | 100% |
| Disnea grado I-II/III-IV | 47,6%/52,4% |
| Diabetes mellitus | 72,7% |
| Hiperlipemia | 90,5% |
| Insuficiencia renal crónica | 20,6% |
| Enfermedad pulmonar obstructiva | 13,6% |
| Marcapasos previo | 17,2% |
| Valve-in-valve | 10,3% |
| Enfermedad coronaria previa | 51,7% |
| Accidente cerebrovascular previo | 10,3% |
| Diámetro axilar medio (mm) | 5,7±0,63 |
| Índice de Katz=0 | 51,7% |
| Puntuación Society of Thoracic Surgeons | 3,13±1,62 |
| EuroSCORE | 15,45±11,83 |
| EuroSCORE II | 3,61±2,7 |
| Seguimiento a 30 días | |
| Muerte | 0 |
| Infarto de miocardio | 0 |
| Accidente cerebrovascular menor | 0 |
| Accidente cerebrovascular mayor, n (%) | 1 (3,44) |
| Conversión a acceso transaórtico, n (%) | 1 (3,44) |
| Nuevo implante de marcapasos, n (%) | 4 (13,79) |
| Insuficiencia renal aguda, n (%) | 4 (13,79) |
| Embolización valvular, n (%) | 1 (3,44) |
| Complicación vascular menor, n (%) | 1 (3,44) |
| Complicación vascular mayor | 0 |
| Insuficiencia aórtica paravalvular> grado II | 1 (3,44) |
| Éxito del procedimiento | 100% |
| Éxito del dispositivo | 97,1% |
Esta serie, la más larga de la literatura, describe nuestra experiencia en TAVI con acceso transaxilar con la válvula Portico usada sin introductor en la que participan activamente tanto los CI como los CC. Se ha publicado la serie de Portico sin introductor por vía transfemoral5, con resultados similares a los nuestros, pero se ha de matizar que nuestros pacientes, al no ser aptos por vía transfemoral, presentan mayor complejidad. Nuestros datos demuestran que es un procedimiento seguro, con muy pocas complicaciones vasculares, con 1 solo caso de disección arterial sin compromiso del flujo y con conversión a acceso transaórtico. Esto es importante, ya que tratamos a pacientes con diámetro axilar inferior a lo recomendado para la Portico con técnica estándar (6 mm) y, al realizarlo sin introductor, permite implantarlo en arterias más pequeñas (hasta de 5mm e incluso algo menos si no hay calcificación arterial). Para realizar este procedimiento es necesario un buen estudio de la arteria axilar, una buena técnica quirúrgica y experiencia en el implante de esta válvula.
También se ha publicado la serie con acceso transaxilar completamente percutáneo6. Para ello es necesario un uso muy preciso de los dispositivos de cierre, así como una guía de protección, que con la técnica quirúrgica se simplifican. El uso de stent no es depreciable (11%), con un 2% de reintervenciones vasculares que se evitarían o se solucionarían rápidamente en el acceso quirúrgico.
En conclusión, nuestra serie indica que el implante de la válvula autoexpandible Portico sin introductor es factible y segura cuando se realiza un buen estudio previo de la arteria axilar y con una buena técnica quirúrgica que disminuya el riesgo de complicaciones vasculares y, además, permite realizarla en arterias de diámetro <6mm, con lo que se amplía el tipo de pacientes a los que se lo puede ofrecer. Por otro lado, la presencia de CC durante el implante permite la rápida actuación ante complicaciones potencialmente mortales.
CONFLICTO DE INTERESESJ.F. Díaz Fernández es actualmente proctor de la válvula Portico.