Sra. Editora:
Recientemente se han publicado experiencias de implante de válvula aórtica transcatéter (VAT) en pacientes portadores de prótesis mitral mecánica1, 2, 3, 4. Presentamos el caso de un implante de VAT (Edwards Lifesciencies, Irvine, California) transfemoral en un paciente portador de prótesis mitral biológica (PMB). La existencia de PMB no es una indicación aprobada por el fabricante, aunque hay varios casos descritos, todos vía transapical3, 4.
Mujer de 86 años, con antecedentes de ictus, fibrilación auricular permanente e implante de PMB (Biocor 27, St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota) 11 años antes, acudió este año con síntomas de insuficiencia cardiaca (clase funcional III de la New York Association), y se evidenció una estenosis aórtica severa con área valvular de 0,75 cm2, gradientes pico de 64 y medio de 37 mmHg, hipertensión pulmonar severa y buena función ventricular izquierda. Con un EuroSCORE logístico del 43%, se decidió en sesión médico-quirúrgica intentar un implante de VAT transfemoral, dada la anatomía iliofemoral favorable. La intervención se realizó con anestesia general y monitorización de ecocardiograma transesofágico 3D (ETE3D) según el procedimiento habitual5. El estudio basal muestra un strut de la PMB protruyendo 9 mm en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), pero con suficiente espacio teórico en el TSVI para alojar la VAT (Figura 1). En la valvuloplastia aórtica se observó un desplazamiento aórtico del balón sin deformación ulterior de la PMB (Figura 2; vídeo 1). El implante de la VAT (Edwards SAPIEN XT 23) se inició con el 60% de la válvula en TSVI para prevenir el desplazamiento hacia la aorta, que finalmente se produjo, de escasa magnitud (4 mm) (Figura 2; vídeo 2). El resultado final fue bueno, con la VAT en posición «alta» pero sin enjaular los ostia coronarios, y sin alteración de la PMB (vídeo 3). La paciente se fue de alta 6 días tras el implante manteniendo función ventricular izquierda normal y con gradientes pico de 16 y medio de 10 mmHg. A los 5 meses del procedimiento, la paciente se encontraba en clase funcional I-II, con normofuncionamiento de ambas prótesis.
Figura 1. Imágenes de ecocardiograma transesofágico: ecocardiograma transesofágico 2D (A), reconstrucción 3D multiplanar (B) y ecocardiograma transesofágico 3D (C). En el estudio previo (1) se aprecia strut de la prótesis mitral biológica protruyendo en tracto de salida del ventrículo izquierdo (flecha, A1, B1, C1), zona de aterrizaje (línea discontinua, B1) y la disposición de los struts (triángulos) respecto al tracto de salida del ventrículo izquierdo (C1). Tras el implante (A2, B2, C2) se observa la válvula aórtica transcatéter en posición «alta» y la prótesis mitral biológica intacta.
Figura 2. Imágenes de fluoroscopia: valvuloplastia (A1-A2), con desplazamiento del balón (flecha) respecto a la posición inicial (óvalo), e implante (B1-B2), con desplazamiento menor (flecha) respecto a la posición inicial (línea discontinua). La prótesis mitral biológica se visualiza como un fino anillo radioopaco.
Se trata del primer caso, en nuestro conocimiento, de implante de VAT vía transfemoral en presencia de PMB. Sin embargo, debemos recordar que la presencia de PMB se considera una utilización off label. Los inconvenientes de las PMB son3: a) el perfil (altura) de las PMB es mayor que en las mecánicas, principalmente por los postes o struts donde se fijan los velos, que habitualmente protruyen en el TSVI (Figura 1); b) la estructura y los velos de las PMB son más frágiles que las mecánicas, con potencial riesgo de dañar la PMB durante el procedimiento, y c) las PMB son muy radiotransparentes, por lo que la planificación y la monitorización del procedimiento con ETE3D son primordiales para valorar la interrelación entre ambas prótesis, si bien el implante sigue realizándose con guía fluoroscópica.
Aunque la vía transapical se ha considerado más estable por tener un recorrido más corto del catéter, no se ha demostrado mejor tasa de éxito del implante. Los nuevos sistemas de liberación transfemoral (Novaflex®) permiten una gran estabilidad durante la liberación de la VAT y, como muestra nuestro caso, hacen posibles procedimientos complejos por acceso femoral.
Los aspectos técnicos que tener presentes en estas intervenciones son4: a) cuidadoso estudio previo del TSVI para evitar daños a la PMB y garantizar espacio para la VAT, que puede hacerse mediante ETE o preferiblemente ETE3D y/o tomografía computarizada; b) valorar el comportamiento del balón de valvuloplastia, ya que un desplazamiento indica un posible desplazamiento de la VAT durante el implante; las medidas propuestas para minimizar el desplazamiento son iniciar el implante con al menos el 60% de la VAT en TSVI o realizar una maniobra de contratracción si se prevé desplazamiento; c) monitorizar el impacto de la valvuloplastia en la PMB e intentar no dañar los velos de la PMB con la guía, y d) realizar el inflado de implante lentamente para corregir desplazamientos y permitir el inflado en «reloj de arena» que fija la VAT. La mayoría de los casos publicados describen un desplazamiento aórtico de la VAT y se han descrito dislocaciones con necesidad de fijar la prótesis de forma definitiva en algún punto de la aorta4.
En conclusión, el implante de VAT por vía transfemoral en presencia de PMB es una alternativa razonable al acceso transapical, facilitado por los nuevos dispositivos de liberación que incrementan la estabilidad durante el implante.
Conflicto de interesesEl Dr. Salinas recibe una beca de la Sociedad Española de Cardiología para formación en Hemodinámica en Centros Nacionales.
Appendix A. Material adicionalSe puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.recesp.2011.12.018.
Anexo A. Material suplementario
Autor para correspondencia: salinas.pablo@gmail.com