Un niño de 9 años, 24kg de peso y 130cm de estatura nos fue remitido para el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) totalmente subcutáneo. Fue intervenido de truncus arteriosus tipo I a los 20 días de vida, con cierre de la comunicación interventricular, plastia de la válvula troncal e interposición de un tubo de Contegra® del ventrículo derecho a la arteria pulmonar. A los 3 años fue reintervenido, con implante de una prótesis mecánica aórtica y recambio del tubo. A los 8 años sufrió un episodio de muerte súbita mientras jugaba al fútbol, del que los equipos de emergencias lo recuperaron. La prótesis funcionaba normalmente, el tubo no mostraba estenosis y la función ventricular izquierda era normal. Se realizó un estudio electrofisiológico con inducción de fibrilación ventricular. Se decidió el implante de un desfibrilador monocameral en posición infraclavicular izquierda (Energen™ DAI Boston Scientific Inc.; Natick, Massachusetts, Estados Unidos) con electrodo endovenoso situado en el ápex del ventrículo derecho. Tras 8 meses se evidenció una infección del sistema que obligó a la retirada del generador y el electrodo. Se decidió entonces el implante de un sistema completo (generador y cable) de DAI subcutáneo (Cameron Health, Boston Scientific Inc.). Previamente, se comprobó la idoneidad del paciente analizando la morfología T-QRS y la compatibilidad corporal. En el laboratorio de electrofisiología y con anestesia general, se realizó el implante del DAI subcutáneo en la línea axilar anterior, entre los músculos serrato mayor y dorsal ancho (figura 1). El electrodo subcutáneo se situó en la región paraesternal derecha, al ser la zona de mejor detección. Se realizó un test de desfibrilación efectivo a 65 J. Se programó una zona de descarga a 220 lpm y una de descarga condicional a 200 lpm. En la radiografía de tórax previa al alta, se comprobó la normal posición de electrodo y generador (figura 2). En el seguimiento a los 4 meses, el paciente no había tenido descargas ni otras complicaciones.
El DAI subcutáneo se perfila como una alternativa válida al sistema convencional endovenoso para pacientes que no requieren estimulación por bradicardia, resincronización o terapia antitaquicardia. Desde su comercialización, se han implantado más de 3.500 unidades en todo el mundo, y se han demostrado tasas de eficacia en la cardioversión de arritmias ventriculares, complicaciones y descargas inadecuadas similares a la del desfibrilador endovenoso convencional1,2. Es mucho menor la experiencia con pacientes pediátricos, pues hay pocos casos en las series publicadas hasta ahora3,4. Hasta donde nosotros conocemos, este es el paciente con la edad y la relación estatoponderal más bajas publicado hasta la fecha, lo que planteaba la duda de la compatibilidad corporal del DAI subcutáneo. Además, la existencia de una cardiopatía congénita compleja con varias intervenciones durante su vida y la infección de un desfibrilador endovenoso convencional previo hacen único a nuestro paciente. El DAI subcutáneo nos parece una alternativa excelente para niños de estas características, ya que se evitan las complicaciones a largo plazo de los electrodos endovasculares. En una serie de niños y adultos jovenes5 recientemente publicada, la incidencia de fallo del electrodo fue del 14% a los 2 años del implante y más frecuente conforme se reducía la edad del paciente. Queda la duda razonable de la durabilidad del sistema enteramente subcutáneo en niños. Su actividad física y la exposición repetida a posibles traumatismos podrían limitar los beneficios y posibilitar la aparición de descargas inadecuadas por miopotenciales generados por agentes externos no descritos hasta el momento en sistemas endocavitarios6.