La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en nuestro medio1. Realizar una cardioversión de FA de más de 48 h de evolución requiere anticoagulación oral previa para minimizar el riesgo de eventos tromboembólicos asociados con el procedimiento2. En este contexto, los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han surgido recientemente como una alternativa al patrón clásico de anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK), según los datos sobre su eficacia y su seguridad en los subestudios sobre cardioversión de los ensayos clínicos frente a warfarina en la prevención de ictus en FA no valvular3–5. Sin embargo, la evidencia disponible acerca de su seguridad en la práctica clínica diaria es escasa6, y no disponemos de datos publicados en nuestro medio, más allá del ámbito de los ensayos clínicos aleatorizados.
Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo que incluyó todas las cardioversiones ambulatorias de FA realizadas en el Hospital Clínico Universitario de Valencia desde el 1 de enero de 2012 al 1 de abril de 2014. La decisión de sobre el tipo de tratamiento anticoagulante (AVK o NACO) la tomaba el facultativo que solicitaba la cardioversión. En el caso de fármacos AVK, se precisaba disponer de al menos dos valores de cociente internacional normalizado (INR) ≥ 2, con una duración de tratamiento de al menos 3 semanas. En cuanto a los NACO, se precisaba tratamiento de al menos 3 semanas, con supervisión de su correcto cumplimiento. La dosis y la posología de los NACO debían corresponderse con lo utilizado en los ensayos clínicos frente a warfarina en FA no valvular3–5. Se analizó la incidencia de eventos tromboembólicos (ictus o embolia sistémica [ES]) durante los 30 días posteriores al procedimiento. Se definió ictus como la aparición brusca de un déficit neurológico de localización acorde con el territorio de una arteria cerebral confirmado con técnicas de imagen. La ES se definió como una oclusión vascular aguda en una extremidad o un órgano documentada por técnicas de imagen o cirugía. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 17 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).
Se incluyeron 368 cardioversiones ambulatorias realizadas en 316 pacientes. Se realizaron 83 (22,6%) procedimientos en tratamiento con NACO (63 con dabigatrán, 18 con rivaroxabán y 2 con apixabán). Se observó un incremento progresivo del porcentaje de cardioversiones realizadas con NACO (el 13,4% en 2012, el 26% en 2013 y el 35,1% en 2014; p<0,01) frente a los AVK. Las características basales de los pacientes en función del tipo de anticoagulante oral se muestran en la tabla. No hubo diferencias significativas en el perfil de riesgo tromboembólico entre los pacientes tratados con NACO y los tratados con AVK (CHA2DS2-VASc, 2,9 frente a 2,6; p=0,27). A los 30 días del procedimiento no había habido eventos en el grupo de pacientes tratados con NACO, frente a 3 ictus (2 isquémicos y 1 hemorrágico) en el grupo de pacientes tratados con AVK (p=0,46). En los 2 casos de ictus isquémico se objetivó al ingreso INR<2. No se registró ningún caso de ES.
Características basales de los pacientes en función del tipo de tratamiento anticoagulante
| Cardioversión+NACO | Cardioversión+AVK | p | |
| Pacientes | 83 | 285 | |
| Edad (años) | 67±10 | 67±10 | 0,967 |
| Edad ≥ 75 años | 20 (24) | 79 (28) | 0,512 |
| Varones | 59 (71) | 196 (69) | 0,688 |
| Diabetes mellitus | 23 (28) | 84 (29) | 0,756 |
| Hipertensión | 57 (69) | 205 (72) | 0,564 |
| Ictus previo | 5 (6) | 20 (7) | 0,752 |
| Insuficiencia cardiaca | 14 (17) | 79 (28) | 0,053 |
| Vasculopatía periférica | 15 (18) | 56 (20) | 0,749 |
| Infarto de miocardio previo | 13 (16) | 49 (17) | 0,653 |
| CHA2DS2-VASc | 2,7±1,8 | 2,9±1,7 | 0,354 |
| CHA2DS2-VASc ≥ 2 | 60 (72) | 219 (77) | 0,113 |
| Tratamiento antiarrítmico | 51 (61) | 150 (53) | 0,156 |
| Cardioversión farmacológica | 10 (12) | 19 (7) | 0,109 |
AVK: antagonistas de la vitamina K; NACO: nuevos anticoagulantes orales.
Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.
En los últimos años se han publicado subestudios acerca de la experiencia en cardioversión con NACO en comparación con warfarina. En el ensayo clínico RE-LY se realizaron 672 cardioversiones en pacientes tratados con dabigatrán 150 mg cada 12 h, 647 con la dosis de 110 mg cada 12 h y 664 con warfarina. No hubo diferencias significativas en la incidencia de ictus o ES entre los 3 grupos de tratamiento3. En el estudio ROCKET-AF, pese a que la cardioversión planeada era criterio de exclusión del ensayo clínico, se realizaron 160 procedimientos de cardioversión o ablación con rivaroxabán, de nuevo sin diferencias significativas en ictus o ES en comparación con warfarina4. Recientemente se ha publicado la experiencia en cardioversión (412 con warfarina y 331 con apixabán) en el estudio ARISTOTLE, sin eventos tromboembólicos a los 30 días en ambos grupos de tratamiento5. Sin embargo, son todavía escasos los datos de seguridad de su uso fuera del ámbito de los ensayos clínicos aleatorizados. Yadlapati et al6 han publicado recientemente la experiencia del Northwestern Memorial Hospital en una serie de 53 pacientes tratados con dabigatrán o rivaroxabán. Tanto la serie de Yadlapati et al como la nuestra, ambas en el contexto de la práctica clínica diaria, muestran que no existen diferencias significativas entre NACO y AVK en la incidencia de ictus o ES tras una cardioversión ambulatoria de FA, acordes con los resultados del RE-LY, el ROCKET-AF y el ARISTOTLE. Las limitaciones de nuestro estudio son fundamentalmente su naturaleza retrospectiva y el todavía bajo número de procedimientos con NACO. La escasa experiencia con apixabán en nuestro estudio se debe fundamentalmente a la más tardía disponibilidad del fármaco.
Realizar una cardioversión ambulatoria de FA con tratamiento con NACO es un procedimiento al menos tan seguro como el patrón habitual de uso de AVK según nuestra experiencia en la práctica clínica diaria.