La incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en el anciano es elevada1, con mayores tasas de complicaciones y consumo de recursos sanitarios2,3. Además, los ancianos están poco representados en los ensayos clínicos. Los escasos estudios aleatorizados sobre reperfusión del anciano con IAM4 tenían edades alrededor de 80 años, y la extrapolación de sus resultados al anciano en general podría estar limitada. La información sobre el impacto de la reperfusión en el paciente muy anciano de la práctica clínica cotidiana es escasa.
El objetivo de este estudio es analizar la asociación entre intervencionismo coronario percutáneo primario y mortalidad a medio plazo del paciente muy anciano con IAM y elevación del segmento ST (IAMCEST) atendido en la práctica clínica cotidiana tras el inicio de un programa autonómico (junio de 2009, Codi Infart). Para ello se estudió: a) una cohorte retrospectiva de pacientes consecutivos de edad ≥ 80 años, con IAMCEST y no reperfundidos o sometidos a fibrinolisis en dos hospitales terciarios (periodo 2005-2009), y b) una cohorte prospectiva de pacientes de edad ≥ 80 años consecutivos, con IAMCEST y sometidos a intervencionismo coronario percutáneo primario durante el periodo 2010-2011, procedentes de la red autonómica Codi Infart (que abarca toda el área de Cataluña). Se recogieron las principales características clínicas basales, la evolución intrahospitalaria y la mortalidad total durante el seguimiento de 24 meses. La mortalidad de la cohorte retrospectiva se obtuvo mediante registro de historias clínicas y la de la cohorte Codi Infart, mediante registros de mortalidad. Se estratificó a los pacientes de ambas cohortes en tres grupos de edad: 80-84, 85-90 y > 90 años.
Las variables cuantitativas se compararon mediante el test de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararon mediante el test de la χ2. Para el análisis de la asociación entre intervencionismo coronario percutáneo primario y mortalidad a medio plazo, se utilizó el método de regresión de Cox y se incluyó en el modelo los potenciales confusores con asociación significativa tanto con exposición (cohorte de procedencia) como efecto (mortalidad). La comparación de la supervivencia entre ambas cohortes se realizó por separado en los tres grupos de edad. Las curvas de supervivencia se representaron mediante las estimaciones del modelo ajustado.
Se incluyó a 669 pacientes, 171 de la cohorte retrospectiva y 498 de la cohorte Codi Infart. La media de edad era 83,8 años. No se apreciaron diferencias significativas en edad, sexo o prevalencia de las principales comorbilidades entre ambos grupos; destaca únicamente una tendencia a mayor prevalencia de diabetes mellitus e IAM previo en la cohorte retrospectiva (tabla). Sí se apreciaron mayores prevalencia de grados Killip III/IV e incidencias de fibrilación ventricular y fibrilación auricular durante el ingreso en los pacientes de la cohorte retrospectiva. La mortalidad tanto hospitalaria como en el seguimiento fue significativamente mayor en la cohorte retrospectiva (mediana de seguimiento, 24 [intervalo intercuartílico, 2-24] meses).
Características clínicas, manejo y evolución en función de la cohorte de procedencia
| Cohorte retrospectiva (n = 171) | Cohorte Codi Infart (n = 498) | Total (n = 669) | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes, n | Pacientes, n | Pacientes, n | |||||
| Edad (años) | 171 | 83,8 ± 3,7 | 498 | 83,8 ± 3,2 | 669 | 83,8 ± 3,3 | 0,488 |
| Grupo de edad | 171 | 498 | 669 | ||||
| 80-84 años | 120 (70,2) | 322 (64,7) | 442 (66,1) | ||||
| 85-90 años | 38 (22,2) | 143 (28,7) | 181 (27,1) | ||||
| > 90 años | 13 (7,6) | 33 (6,6) | 46 (6,8) | ||||
| Mujeres | 171 | 81 (47,4) | 498 | 229 (46) | 669 | 310 (46,3) | 0,754 |
| Diabetes mellitus | 171 | 58 (33,9) | 498 | 138 (27,7) | 669 | 196 (29,3) | 0,124 |
| IAM previo | 171 | 30 (17,5) | 498 | 67 (13,5) | 669 | 97 (14,5) | 0,190 |
| ICP previa | 171 | 8 (4,7) | 498 | 37 (7,4) | 669 | 45 (6,7) | 0,215 |
| CBAG previa | 171 | 2 (1,2) | 498 | 7 (1,4) | 669 | 9 (1,3) | 0,817 |
| Localización anterior | 170 | 88 (51,8) | 471 | 256 (54,4) | 641 | 344 (53,7) | 0,562 |
| Killip III-IV | 39 | 39 (23,6) | 65 | 65 (13,1) | 104 | 104 (15,7) | 0,002 |
| Fibrinolisis | 171 | 41 (24) | 498 | 0 (0) | 669 | 41 (6,1) | 0,001 |
| Coronariografía | 171 | 89 (52) | 498 | 498 (100) | 669 | 587 (87,7) | 0,001 |
| Fibrilación ventricular | 15 | 15 (8,8) | 18 | 18 (3,6) | 33 | 33 (4,9) | 0,012 |
| Fibrilación auricular | 21 | 21 (12,3) | 28 | 28 (5,6) | 49 | 49 (7,3) | 0,004 |
| BAV | 21 | 21 (12,3) | 56 | 56 (11,2) | 77 | 77 (11,5) | 0,714 |
| Mortalidad hospitalaria | 171 | 35 (20,5) | 498 | 44 (8,8) | 669 | 79 (11,8) | 0,001 |
| Mortalidad seguimiento | 167 | 108 (64,7) | 498 | 181 (36,3) | 665 | 289 (43,5) | 0,001 |
BAV: bloqueo auriculoventricular; CBAG: cirugía de revascularización aortocoronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; IAM: infarto agudo de miocardio.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
La figura muestra la evolución de la mortalidad durante el seguimiento de los grupos etarios 80-84, 85-90 y > 90 años. Los pacientes del Codi Infart presentaron menor mortalidad en todos los grupos de edad; alcanzaron la significación estadística las diferencias de los grupos de 85-90 y > 90 años.
De los pacientes del primer periodo, los sometidos a fibrinolisis presentaron una mortalidad significativamente menor que los no reperfundidos (hazard ratio [HR] = 0,48; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,25-0,92; p = 0,026). El pequeño tamaño de este grupo (n = 41) no permite un análisis separado por estratos de edad.
La cohorte de procedencia se comportó en el análisis multivariable como predictor independiente de mortalidad durante el seguimiento (HR = 0,72; IC95%, 0,55-0,96). Los demás predictores identificados fueron edad (HR = 1,11), sexo femenino (HR = 0,72), diabetes mellitus (HR = 1,28) y clase Killip al ingreso (HR = 1,88).
Por lo tanto, los datos de nuestro estudio muestran que la implementación de un programa de intervencionismo coronario percutáneo primario se asoció con una mejora significativa en la mortalidad durante el seguimiento del paciente anciano con IAMCEST, especialmente en el de más edad.
Nuestro estudio presenta limitaciones relevantes. Dada su naturaleza observacional, parece probable cierto sesgo de selección para la terapia de reperfusión, especialmente marcado en el primer periodo (dada la claramente menor mortalidad dentro del grupo de pacientes sometidos a fibrinolisis). Este sesgo parece bastante menor dentro del periodo del Codi Infart, pues los datos disponibles del registro IAMCAT-IV (registro prospectivo durante 3 meses de todos los IAMCEST en Cataluña) muestran un bajo porcentaje de pacientes no reperfundidos de todas las edades, alrededor del 3%. Lo interesante de los hallazgos, a nuestro juicio, es que el programa del Codi Infart consigue, con un sesgo de selección muy inferior, una supervivencia similar a la de los «mejores» pacientes del primer periodo (sometidos a fibrinolisis, que representan aproximadamente un 25% de los pacientes del periodo inicial). Por otro lado, no haber incluido variables relevantes en el registro podría indicar la posibilidad de confusión residual. Finalmente, disponer de las causas específicas de mortalidad y variables vinculadas al envejecimiento (fragilidad, situación funcional) aportaría información valiosa sobre el impacto pronóstico del Codi Infart en este grupo de edad.
A pesar de estas limitaciones, en nuestra opinión los datos, de una amplia cohorte de pacientes ancianos con IAMCEST de la práctica clínica cotidiana, indican una reducción de la mortalidad, especialmente entre los pacientes de más edad, grupo muy escasamente estudiado hasta la fecha. El envejecimiento poblacional progresivo confiere especial importancia a nuestros hallazgos, que se debería corroborar en futuros trabajos diseñados específicamente para el estudio del anciano y sus particularidades biológicas.