Estudios previos, realizados en otros países, han observado un pronóstico desfavorable en pacientes tratados con dosis inapropiadas de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)1,2; sin embargo, no hay información similar disponible en nuestro medio. Un estudio previo del registro FANTASIIA analizó los factores asociados con el empleo de dosis inadecuadas de ACOD3. Nuestro objetivo es investigar el impacto pronóstico de las dosis inapropiadas de ACOD en esta amplia muestra nacional de pacientes con fibrilación auricular de la práctica clínica diaria.
El registro FANTASIIA4 incluyó a pacientes ambulatorios con fibrilación auricular (excluyendo menores de 18 años, prótesis cardiacas, estenosis mitral de cualquier grado e insuficiencia mitral moderada o grave) y tratamiento anticoagulante, reclutados consecutivamente en 50 centros españoles desde el 1 de junio de 2013 al 15 de octubre de 2014. Su objetivo principal fue evaluar la efectividad de la anticoagulación según tipo y calidad del tratamiento. De toda la población, 530 pacientes recibieron ACOD y constituyen la muestra de estudio. Se clasificó a los pacientes según recibieran una dosis apropiada, mayor que la recomendada o menor que la recomendada. Una dosis reducida se consideró apropiada según la guía de práctica clínica de la European Heart Rhythm Association de 20155 (tabla 1). Se investigó la asociación de la dosis prescrita con los eventos embólicos (ictus y embolia sistémica), hemorragias graves y mortalidad.
Criterios para considerar apropiada una dosis reducida de anticoagulante directo en nuestro estudio
| Para pacientes tratados con dabigatrán: |
| 1. Edad ≥ 80 años |
| 2. Uso de verapamilo |
| 3. ≥ 2 de las siguientes: edad 75-79 años, aclaramiento de creatitina 30-50 ml/mn, HAS-BLED ≥ 3, uso de amiodarona o antiagregantes o peso corporal ≤ 60 kg |
| Para pacientes tratados con rivaroxabán: |
| 1. Aclaramiento de creatitina 15-49 ml/mn |
| 2. ≥ 2 de las siguientes: edad 75-79 años, aclaramiento de creatinina 30-50 ml/mn, HAS-BLED ≥ 3, uso de amiodarona o antiagregantes o peso corporal ≤ 60 kg |
| Para pacientes tratados con apixabán: |
| 1. ≥ 2 de las siguientes: edad> 80 años, creatinina ≥ 1,5 mg/dl o peso corporal ≤ 60 kg |
| 2. Aclaramiento de creatitina 15-29 ml/mn |
| 3. ≥ 2 de las siguientes: edad ≥ 75 años, HAS-BLED ≥ 3, uso de amiodarona, diltiazem o antiagregantes |
HAS-BLED: hipertensión, función renal/hepática anormal (1 punto por cada una), ictus previo, historia o predisposición a hemorragia, INR lábil, edad > 65 años, empleo concomitante de drogas/alcohol (1 punto por cada una).
Recibieron una dosis apropiada 358 pacientes (67%); una dosis menor que la recomendada, 93 (18%) y una dosis mayor que la recomendada, 79 (15%). Las características basales fueron significativamente diferentes según el grupo de dosis3.
Tras un seguimiento máximo de 3 años (1.243 pacientes-años), se observaron 6 eventos embólicos (5 ictus y 1 embolia sistémica), 26 hemorragias graves y 47 muertes. Las tasas brutas de los distintos eventos por grupo de dosis se muestran en la figura 1. En el análisis multivariado, los riesgos de ictus (hazard ratio [HR]=16,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,7-164,4; p=0,016) y de todos los eventos embólicos (HR=7,3; IC95%, 1,2-44,5; p=0,03) fueron mayores en los pacientes que recibieron dosis inapropiadamente bajas frente a los que recibieron dosis apropiadas. No se encontraron diferencias en las hemorragias graves (HR=0,79; IC95%, 0,27-2,33; p=0,67) ni en la mortalidad (HR=2,13; IC95%, 0,93-4,9; p=0,07). Las dosis inapropiadamente altas no se asociaron con ninguno de los eventos (frente a dosis apropiadas: ictus, HR=3,3; IC95%, 0,2-53,0; p=0,4; eventos embólicos, HR=1,8; IC95%, 0,2-19,7; p=0,64; hemorragia, HR=0,81; IC95%, 0,27-2,42; p=0,7; muerte, HR=0,88; IC95%, 0,37-2,06; p=0,76).
Estudios previos han descrito peor pronóstico con dosis inapropiadas de ACOD. Un estudio retrospectivo realizado con bases de datos administrativas demostró mayores tasas de ictus en relación con dosis inapropiadamente bajas de apixabán, así como mayor riesgo de hemorragia asociada con dosis inapropiadamente altas de ACOD1. Otro registro prospectivo, multicéntrico2, ha descrito aumento de hospitalizaciones cardiovasculares de pacientes infradosificados y aumento de mortalidad asociado con dosis mayores que las recomendadas. Ambos estudios se han realizado en Estados Unidos, donde el sistema sanitario y los hábitos de prescripción pueden ser diferentes. El presente estudio confirma hallazgos similares en nuestro país. Entre las limitaciones de nuestro trabajo están la baja tasa de eventos, el pequeño tamaño de la muestra (que ha impedido analizar los resultados por tipo de ACOD) y la ausencia de pacientes tratados con edoxabán. Además, las dosis inapropiadas se definieron según los criterios de la European Heart Rhythm Association de 2015, quizá algo más favorables al empleo de dosis bajas fuera de ficha técnica, que han sido corregidos en la versión de 20186. Finalmente, en nuestro estudio no se han recogido de manera adecuada datos referidos a la persistencia, la interrupción, la suspensión y/o el cambio del tratamiento anticoagulante, la estabilidad de la función renal u otras circunstancias intercurrentes durante el estudio que podrían influir en la aparición de eventos, sino que el ajuste multivariado se realizó con los datos de la visita basal. En cualquier caso, nuestros resultados confirman que, en nuestro medio, en una amplia muestra de pacientes con fibrilación auricular de la práctica clínica diaria, el empleo de dosis de ACOD inapropiadamente bajas se asoció con un riesgo significativamente mayor de eventos embólicos.
FINANCIACIÓNEste trabajo ha recibido una Beca de Investigación de Pfizer/Bristol-Myers-Squibb.