Se presenta el caso de un varón de 86 años, con enfermedad coronaria previa (intervención coronaria percutánea en obstrucción total crónica de arteria coronaria derecha), fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 45% y estenosis aórtica grave sintomática. Por alto riesgo quirúrgico y tras valorar el caso (puntuación de la Sociedad Española de Cirugía Torácica del 8,1%), el equipo multidisciplinario tomó la decisión de realizar implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI).
El estudio de tomografía computarizada multicorte (TCMC) realizado antes de la intervención mostró enfermedad arterial periférica difusa y gravemente calcificada. La aorta abdominal terminal presentaba trombosis mural y calcificación grave, con un diámetro efectivo de 8,0mm. El abordaje transfemoral no era viable por la presencia de enfermedad bilateral difusa y extensa, con grave calcificación de las arterias iliaca y femoral, con un diámetro mínimo de la luz de 4,5mm la derecha y de 4,3mm la izquierda. El acceso a través de la arteria subclavia/axilar tampoco era adecuado debido a la extensa enfermedad arterial periférica. Debido a los antecedentes del paciente de radiación torácica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los accesos transapical y aórtico directo no se consideraron alternativas óptimas a la vía femoral en este paciente y, en consecuencia, se valoró la posibilidad del acceso transcava. La TCMC previa a la intervención confirmó la idoneidad del caso para TAVI por acceso transcava, y se descartaron limitaciones anatómicas1.
En la figura 1 se muestran la técnica del acceso y cierre transcava ya descrita anteriormente2–4, así como el procedimiento de TAVI, realizadas con imagen de fusión TCMC-fluoroscopia. Tras las angiografías simultáneas de cava y aorta (vídeo 1 del material adicional), se registró un modelo tridimensional segmentado con referencias asociadas (los círculos verdes marcaban el sitio de punción transversal planificado y los círculos amarillos, las vértebras) en la fluoroscopia: las proyecciones fluoroscópicas anteroposterior (figura 1A) y lateral (figura 1B) confirman la posición correcta del catéter en la vena cava y del lazo endovascular en la aorta. Con una guía electrificada, se atravesó la pared de la aorta al nivel planificado (círculos verdes, figura 1C) y esta se atrapó en la luz de la aorta por el lazo endovascular (figura 1D, vídeos 2 y 3 del material adicional). Se implantó una válvula CoreValve Evolut PRO de 29mm (los círculos amarillos marcaban el plano anular aórtico nativo, figura 1E). Tras el procedimiento, para cerrar el acceso en aorta se desplegó un dispositivo oclusor Amplatzer utilizando un catéter orientable para conseguir un despliegue perpendicular a la aorta en retirada (figura 1F y vídeo 4 del material adicional). La angiografía de aorta posterior al cierre mostró un flujo aortocava mínimo (figura 1G) y ausencia de flujo aortocava o de extravasación de contraste en el control angiográfico final (vídeo 5 del material adicional). La TCMC posterior a la intervención mostró una fístula aortocava y descartó otras complicaciones vasculares tras el acceso transcava (figura 1H). En el seguimiento a 30 días, la TCMC demostró el cierre completo de la fístula (figura 1I).
Imagen de fusión TCMC-fluoroscopia en el TAVI por acceso transcava. A-G: TAVI transcava guiado por imagen de fusión TCMC-fluoroscopia. H: TCMC posterior a la intervención en la que se observa una fístula aortocava. I: TCMC de seguimiento que muestra el cierre completo de la fístula. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TCMC: tomografía computarizada multicorte.
Según nuestro conocimiento, es la primera vez que se utiliza imagen de fusión TCMC-fluoroscopia (HeartNavigator system, Philips Healthcare; Países Bajos) para facilitar el TAVI por abordaje transcava. La TCMC es crucial para evaluar la idoneidad del acceso transcava para el implante y determinar el sitio de punción cava-aorta óptimo. Durante el procedimiento, la imagen de fusión TCMC-fluoroscopia determina las proyecciones angiográficas óptimas, con lo que reduce el tiempo de fluoroscopia y el volumen de contraste y, además, mejora la seguridad del procedimiento al proporcionar una «hoja de ruta» tridimensional para la intervención.
Actualmente la TCMC es la técnica de imagen de referencia para planificar el TAVI. La imagen de fusión TCMC-fluoroscopia es una herramienta adicional para planificar y orientar la intervención.