Las publicaciones respecto al uso de la furosemida subcutánea (SC) para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) son escasas y se trata fundamentalmente de pequeñas series de casos en las que se usa esta vía para tratar descompensaciones con síntomas congestivos, con tiempos de administración del fármaco relativamente cortos1-3. Recientemente se ha publicado un ensayo clínico de fase II4 que compara la eficacia de la furosemida endovenosa frente a una nueva formulación de furosemida subcutánea en el tratamiento de la IC descompensada; se concluye que esta nueva formulación es similar a la endovenosa en cuanto a eficacia y perfil de seguridad. Por ello, se plantea que podría también ser eficaz como tratamiento a largo plazo para pacientes con resistencia crónica al diurético vía oral, que tienen escasas alternativas terapéuticas.
El objetivo principal de este estudio es comparar la efectividad a medio y largo plazo del tratamiento de la IC mediante furosemida subcutánea con bombas elastoméricas, mediante la comparación de las tasas de hospitalizaciones por IC del año previo a la inclusión y en el seguimiento. Se pretende valorar como objetivos secundarios: la disminución de peso de los pacientes congestivos y el mantenimiento del peso seco de los que iniciaron la terapia en situación de euvolemia, y la seguridad de la intervención. Para ello, se seleccionó a 16 pacientes consecutivos, de diciembre de 2014 a marzo de 2018, en situación de descompensación congestiva de difícil control con diuréticos por vía oral y al menos 2 ingresos en los 6 meses anteriores o necesidad de usar repetidamente la vía endovenosa. Se consideraron efectos adversos graves las infecciones relacionadas con el perfusor, las lesiones cutáneas locales que obligaran a la finalización de la terapia y el deterioro de la función renal o hiperpotasemia que necesite tratamiento. Se consideraron efectos adversos leves las lesiones cutáneas locales que no necesitaron tratamiento específico.
Las características de este grupo se muestran en la tabla. En el año previo al inicio del tratamiento con furosemida subcutánea, presentaban una media de 3,2 ± 2,5 hospitalizaciones por IC, lo que supone una tasa de 0,26 ingresos por IC descompensada/paciente/mes de seguimiento. Todos los pacientes recibían una dosis alta de furosemida vía oral (dosis media, 138,7 ± 41,1 mg/día; 9 pacientes [56,3%] tomaban diurético ahorrador de potasio y 7 [50,0%], una tiacida). El tratamiento se inició durante una descompensación o cuando aún persistían síntomas congestivos en 12 pacientes. En 4 pacientes se inició en situación de euvolemia, tras conseguir la estabilidad clínica con diurético endovenoso.
Características de los pacientes y del tratamiento con furosemida subcutánea
| Paciente | Edad/sexo | Cardiopatía | FEVI | PSAP > 55 mmHg | FG (ml/min) | Hospitalización por IC los 12 meses previos | Estancia en servicio de urgencias por IC los 12 meses previos | Estado al inicio del tratamiento subcutáneo | Días de tratamiento con furosemida subcutánea | Dosis inicial* | Dosis de mantenimiento* | NYHA inicial | NYHA a las 2 semanas | Causa de fin de seguimiento | Descompensaciones durante seguimiento | Estado vital | Causa de fallecimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 91/V | Valvular | 50 | Sí | 20 | 5 | 2 | Congestivo | 56 | 250 | 50 | IV | II | Fallecimiento | 0 | Fallecimiento | Neumonía por aspiración |
| 2 | 61/V | Isquémica | 20 | Sí | 60 | 9 | 0 | Congestivo | 19 | 350 | 250 | IV | III | Fallecimiento | 0 | Fallecimiento | Muerte súbita |
| 3 | 71/V | Isquémica | 25 | Sí | 20 | 0 | 0 | Congestivo | 273 | 180 | 70 | IV | III | Fallecimiento | 0 | Fallecimiento | Muerte súbita |
| 4 | 84/V | Isquémica | 38 | Sí | 60 | 8 | 1 | Congestivo | 177 | 250 | 180 | III | II | Fallecimiento | 0 | Fallecimiento | Sepsis respiratoria |
| 5 | 90/V | Isquémica | 42 | Sí | 24 | 4 | 0 | Congestivo | 77 | 250 | 60 | III | II | Paso a vía oral | 0 | Fallecimiento | Muerte súbita |
| 6 | 84/V | Isquémica | 30 | No | 21 | 3 | 0 | Congestivo | 82 | 215 | 110 | III | II | Fallecimiento | 0 | Fallecimiento | Deterioro general |
| 7 | 88/V | Isquémica | 45 | No | 25 | 2 | 0 | Congestivo | 658 | 215 | 110 | III | II | Continua | 0 | Vivo | |
| 8 | 68/V | Valvular | 35 | Sí | 45 | 1 | 0 | Congestivo | 35 | 360 | 140 | IV | III | Fallecimiento | 1 | Fallecimiento | IC refractaria |
| 9 | 81/V | Isquémica | 50 | Sí | 25 | 4 | 1 | Euvolemia | 114 | 110 | 110 | III | II | Fallecimiento | 0 | Fallecimiento | Sepsis renal |
| 10 | 71/M | Idiopática | 20 | Sí | 25 | 3 | 1 | Euvolemia | 500 | 150 | 110 | III | II | Continua | 0 | Vivo | |
| 11 | 67/V | Isquémico | 35 | No | 10 | 3 | 0 | Congestivo | 124 | 250 | 200 | IV | III | Fallecimiento | 0 | Fallecimiento | Sepsis urinaria |
| 12 | 91/M | Valvular | 55 | Sí | 11 | 0 | 0 | Congestivo | 26 | 200 | 200 | III | II | Complicaciones locales | 1 | Fallecimiento | IC refractaria |
| 13 | 82/M | Idiopática | 28 | Sí | 35 | 2 | 1 | Euvolemia | 280 | 130 | 80 | III | II | Continua | 0 | Vivo | |
| 14 | 85/V | Valvular | 34 | Sí | 24 | 2 | 0 | Congestivo | 86 | 130 | 65 | IV | II | Fallecimiento | 1 | Fallecimiento | IC refractaria |
| 15 | 55/M | Valvular | 55 | Sí | 90 | 1 | 0 | Euvolemia | 15 | 100 | 65 | III | III | Fallecimiento | 0 | Fallecimiento | Muerte súbita |
| 16 | 78/V | Idiopática | 25 | Sí | 63 | 2 | 0 | Congestivo | 39 | 160 | 65 | IV | II | Paso a vía oral | 0 | Vivo |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; IC: insuficiencia cardiaca; M: mujer; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar; V: varón.
Dos pacientes no tuvieron ingresos hospitalarios, pero sí descompensaciones que necesitaron la administración de furosemida endovenoso.
El tiempo medio de tratamiento de los pacientes con furosemida subcutánea mediante perfusor fue de 159,6 ± 185,1 días. La dosis de inicio de furosemida de los pacientes congestivos fue 234,2 ± 68,4 mg/día y la de los pacientes euvolémicos, 122,5 ± 15,0 mg/día. Durante el tiempo de seguimiento, solo 2 pacientes sufrieron una descompensación, con predominio de signos de bajo gasto cardiaco; ambos fallecieron durante el ingreso. Esto supone una tasa de 0,02 ingresos/paciente/mes de seguimiento. Los demás pacientes no tuvieron descompensaciones que precisaran administración endovenosa de diurético ni ingreso hospitalario.
Los pacientes que iniciaron el tratamiento con síntomas de congestión tuvieron una pérdida de peso los primeros 3 días de 2,6 ± 1,0 kg y otros 0,4 ± 0,3 kg en los siguientes 3 días; esta pérdida se mantenía a los 30 días (figura). Los pacientes que iniciaron la terapia con furosemida subcutánea después del control de los síntomas congestivos tuvieron una pérdida de peso discreta.
Fue posible retirar a 2 pacientes la terapia subcutánea y continuar con el diurético oral tras 39 y 77 días de tratamiento.
En cuanto a seguridad, 2 pacientes presentaron complicaciones locales (erosión cutánea sin infección) que obligaron a suspender el tratamiento, a 1 definitivamente y al otro de manera transitoria. Solo hubo 2 complicaciones infecciosas, que se resolvieron con tratamiento antibiótico y no obligaron a retirar la terapia. No se produjeron deterioros significativos de la función renal, aunque sí incrementos ligeros y transitorios de la creatinina.
En nuestro grupo (pacientes controlados en la unidad de IC y en los que persistían descompensaciones atribuidas a ineficacia del tratamiento diurético por vía oral y con necesidad de tratamiento endovenoso intermitente), la furosemida administrada por vía subcutánea mediante bombas elastoméricas fue una terapia útil que redujo las hospitalizaciones, mejoró los síntomas congestivos y consiguió la reducción de peso en los pacientes congestivos y mantuvo el peso seco de los euvolémicos. Los efectos adversos ocurridos fueron locales y relacionados con largos tiempos de administración.
A pesar de que se trata de un estudio con un número de pacientes pequeño, creemos que los resultados observados abren una nueva línea de investigación para el tratamiento de pacientes con IC refractaria.