Experiencia con el stent de Palmaz en la estenosis de rama pulmonar

INTRODUCCIÓN

Conocidos los resultados con el stent de Palmaz (Johnson & Johnson) ^1-4 en experimentación animal ^2-7 y los subsiguientes estudios clínicos de buenos resultados ^8-16 , comenzó nuestra experiencia a principios de 1995. El propósito del estudio ha sido evaluar la eficacia de la implantación de este stent en la estenosis de rama pulmonar congénita o nativa y secundaria a cirugía previa en nuestro medio.

El stent de Palmaz expandible con balón está diseñado para soportar las paredes vasculares tras la dilatación con balón permaneciendo la estructura expandida por un tiempo que puede ser indefinido. Se entiende así su aplicación por los resultados desfavorables conocidos de la angioplastia convencional en rama pulmonar. Debido al retroceso elástico y a la retracción cicatrizal posquirúrgica se produce reestenosis inmediata que obliga a sobredilatar el área estenótica con el riesgo de graves complicaciones ^17,18 . Es indudable el interés clínico al mejorar el pronóstico de los pacientes y en concreto al reducir el índice de muerte súbita conocida en la tetralogía de Fallot con estenosis de rama residual ¹⁹ .

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes

Desde el mes de febrero de 1995 hasta junio de 1996 hemos realizado angioplastia e implantación de 16 stents de Palmaz en 14 procedimientos a 11 jóvenes/niños, 3 varones y 8 mujeres con edad media de 11 ± 2 años, todos ellos con estenosis de rama pulmonar (tabla 1).

Siete casos presentaban como patología de base una tetralogía de Fallot con corrección quirúrgica total previa, con un tiempo medio desde la cirugía de 7 ± 5 años (casos 1, 2, 4, 5, 6, 7 y 9). Uno presentaba un síndrome de Noonan con comunicación interauricular corregida (caso 3). Un caso tenía estenosis valvular y supravalvular pulmonar con aneurisma de tronco y cirugía previa sobre válvula y rama (caso 8). Había un caso de atresia pulmonar del septo íntegro con valvulotomía quirúrgica y posterior valvuloplastia percutá-

nea con buen desarrollo ventricular evolutivo (caso 10),

así como un caso de atresia tricuspídea y Waterston previo que estenosaba la rama pulmonar derecha; se realizó ampliación de esta rama mediante parche de pericardio autólogo tratado con glutaraldehído y Fontan modificado con túnel de Goretex interauricular fenestrado, produciéndose por retracción del parche de pericardio una estenosis severa con gradiente de 5 mm en la unión Fontan-rama izquierda (caso 11).

En 5 casos, la estenosis fue de la rama principal izquierda, en otros 4 de la rama principal derecha y en 2 bilateral (uno de ellos en ambas ramas principales y otro en la rama principal izquierda y lobar inferior derecha). Se encontraban afectados los ostium de ramas en 5 casos, en uno de ellos de forma bilateral con hipoplasia difusa de rama derecha. Nueve de las estenosis fueron consideradas nativas y 4 secundarias a cirugía o retracción cicatrizal (2 Waterston, 1 Blalock-Taussig y 1 Fontan).

Todos los pacientes presentaban incapacidad o intolerancia para el ejercicio variable con hipertensión ventricular moderada o severa. Se valoró especialmente a los 4 niños de más corta edad indicándose la implantación únicamente tras el fracaso de la angioplastia convencional y por sintomatología severa: dos de ellos con disnea y fatigabilidad importante (casos 4 y 8), uno por hemoptisis repetitivas amenazantes para su vida (caso 1) y el caso 11 con derrame pleural persistente tras dos meses de evolución poscirugía del Fontan. Todos los pacientes habían sido operados previamente, lo que añadía riesgo al acceso quirúrgico.

Material

Se utilizó en todos los casos el stent de Palmaz periférico Johnson & Johnson, que consiste básicamente en una malla de acero inoxidable dilatable con balón y capaz de soportar las estructuras vasculares tras su expansión. Se comercializan de forma independiente, de tal forma que deben montarse sobre el balón de angioplastia convencional. Los dos tipos que se describen son el mediano, que debe ir con vaina de Mullins del 8F y rango de expansión de 4 a 14 mm y el grande, que precisa vaina de Mullins del 11F con rango de expansión de 8 a 18 mm. En nuestra experiencia implantamos 16 stents : 7 P204, 1 PS204 (articulado), 1 P294 y 7 P308; las dos primeras cifras indican la longitud y la tercera la expansión mínima. Se tuvieron muy en cuenta a la hora de la expansión las mediciones realizadas sobre diámetro del vaso/estenosis y longitud del stent con la tabla de acortamientos.

Método

En todos los casos, previamente al procedimiento se realizaron un estudio cardiológico completo y un estudio de perfusión pulmonar con isótopos para su comparación post- stent . Se utilizó una gammacámara General Electric con colimador de baja energía y cuantificación en dos proyecciones, anterior y posterior, tras la inyección de microesferas de albúmina (0,3 µg/kg) marcadas con ^99m Tc.

Todos los procedimientos se hicieron con anestesia y/o sedación parcial. Se realizó acceso percutáneo venoso doble femoral y/o yugular registrando gradientes en ramas con inyección de contraste en tronco/ramas en proyecciones: AP craneal, OAD 30š y OAI 60š Cr 25š. Seguidamente se realizó procesado de la imagen digital y estudio de las dimensiones del segmento estenótico mediante el sistema de cuantificación de la estenosis (Siemens-Digitron) que nos calcula el diámetro luminal estenótico, el diámetro del vaso y la longitud de la estenosis. En todos los procedimientos se realizó angioplastia convencional con catéter balón Balt (Montmorency-France) de diámetro 3 a 4 veces superior a la estenosis y a presión nominal hasta hacer desaparecer la indentación del balón. Durante el inflado fue importante el comportamiento balón/estenosis considerándose de elección aquellos casos en que la indentación desaparecía y volvía a reaparecer en los siguientes inflados. Se desestimaron 4 casos para la implantación de stent : uno de ellos por persistencia de la estenosis con imposibilidad de hacer desaparecer la indentación a pesar de alcanzarse grandes presiones de inflado y otros tres por ser estenosis moderadas con aceptable resultado angiográfico tras la dilatación convencional. Tras la predilatación se introdujo guía de 0,035 pulgadas extrarrígida de 260 cm tipo Amplatz para la vaina de Mullins del 11F con stent grande y de 0,020 pulgadas pediátrica para vaina del 8F con stent mediano. Se alojó la guía rígida lo más distalmente posible en la arteria pulmonar y tras la preformación de la vaina de Mullins, se introdujo ésta cuidadosamente pasando la estenosis. Seguidamente se administró heparina sódica a dosis de 150 U/kg y se montó el stent en un balón de longitud similar al stent . Se introdujo el stent -balón por el Mullins hasta llegar al punto de estenosis. En ocasiones fue dificultoso el paso por el tracto de salida del ventrículo derecho, por lo que el stent -balón se curvó ligeramente. Una vez en el punto de estenosis, se retrajo la vaina de Mullins descubriendo el stent . Para lograr precisión en la implantación nos ayudamos de angiografías consecutivas a través de la vaina de Mullins o por el catéter contralateral. Seguidamente se hinchó el catéter balón a presión nominal fijando el stent en la pared arterial, seguido de otra segunda dilatación. Finalmente, se procedió a la arteriografía pulmonar en tronco o selectiva y valoración hemodinámica.

A todos los pacientes se les administró una dosis de cefalotina de 40 mg/kg y se anticoaguló con heparina sódica a dosis de 100 U/kg durante el procedimiento. En las siguientes 24 horas se mantuvo una infusión de heparina de 20-30 U/kg y se continuó con antibiótico 8 días. Se realizó tratamiento antiagregante con ticlopidina o aspirina durante 6 meses.

Desde el punto de vista estadístico, los valores fueron expresados como media y desviación estándar, comparándose las medias apareadas con la prueba de la t de Student mediante el test de Wilcoxon con significación p < 0,05.

RESULTADOS

El procedimiento fue efectivo en todos los casos menos en uno (caso 10). Se implantaron 16 stents de Palmaz en 11 pacientes con diámetro de rama pulmonar de 11 ± 3 mm, diámetro de balón de 14 ± 2 mm y su relación de 1,2. Se obtuvo un aumento significativo del diámetro de la estenosis de 4,8 ± 2 a 11 ± 2 mm

(p < 0,001), con reducción del porcentaje de la estenosis del 63 ± 5 al 2 ± 1% (p < 0,001) (figs. 1-4). El gradiente transestenosis descendió de 30 ± 5 a 5 ± 1 mmHg (p < 0,001) y la presión sistólica del ventrículo derecho de 77 ± 6 a 48 ± 3 mmHg (p < 0,01). En los casos 2 y 4 con tetralogía de Fallot, como patología de base, previamente a la implantación del stent se realizó valvuloplastia pulmonar con efectividad ante la coexistencia de estenosis de dicha válvula. En 3 casos con estenosis de rama muy severa observamos una gran mejoría comparativa de la perfusión angiográfica de dicho pulmón. Se obtuvo un buen resultado en

5 casos de estenosis ostial y en uno de ellos bilateral asociado a hipoplasia de rama derecha en el que realizamos técnica seriada solapando 2 stents (fig. 1).

Fig. 1.	Fig. 2.

El seguimiento clínico fue de 10 ± 4 meses (1-18) y encontramos una mejoría de la disnea y la capacidad de ejercicio en todos los pacientes, aunque esto no fue objetivado. Con gran satisfacción, observamos la desaparición de la hemoptisis en el caso 1 (fig. 3) y el cese de la efusión pleural persistente en el caso 11 (fig. 4). Se comprobaron angiográficamente 6 pacientes/9 stents , a los 8 ± 4 meses, persistiendo una excelente luz del vaso en 8 de ellos con ausencia de trombosis, oclusión de ramas laterales o reestenosis. El caso 2 presentó reestenosis proximal al stent en la rama derecha al no cubrirse con la malla toda la extensión de la estenosis; se implantó un segundo stent P308 solapado con el primero por el mismo acceso yugular y buen resultado. En los casos 1, 4 y 8 con el fin de mejorar el resultado y adecuar el calibre al crecimiento del paciente, redilatamos 4 stents demostrándose un aumento cuantificado de diámetros de 1, 2 y

3 mm a los 6, 7 y 16 meses del implante inicial.

Fig. 3.	Fig. 4.

Los estudios de perfusión con isótopos demostraron en las estenosis unilaterales una sensible mejoría de perfusión salvo en el caso 11, en el que este estudio no se realizó: para el pulmón derecho del 30 ± 5 al 57 ± 4% y para el pulmón izquierdo del 23 ± 2 al 42 ± 3%.

COMPLICACIONES

En el caso 3 al comienzo de la experiencia, el stent quedó mal expandido por una retirada insuficiente de la vaina de Mullins redilatándose posteriormente con efectividad y en el lugar adecuado con resolución de la estenosis. En el caso 10, una vez implantado el stent en el origen de la rama izquierda se produjo una migración del mismo al tronco pulmonar. Se consiguió conducirlo a la rama lobar inferior derecha donde se reimplantó, pero al día siguiente, debido a su expansión y acortamiento, se colocó transversal a la luz. Se propuso extracción percutánea a lo que la familia se negó, realizándose extracción quirúrgica.

DISCUSIÓN

Por los estudios de experimentación animal, son conocidos los buenos resultados de la implantación del stent de Palmaz en las estenosis vasculares. Histológicamente se observa recubrimiento endotelial de la malla de forma temprana ^2-7 , incluso a la semana de la implantación ³ . La malla queda en la media del vaso produciéndose una ligera fibrosis y reducción de fibras

musculares con fragmentación de la lámina elástica interna respetándose la lámina externa y la adventicia ⁶ . Las áreas de ramificación del vaso son respetadas por la endotelización sin obstrucción de flujo y con recubrimiento de los brazos metálicos por una fina capa de fibrina ⁶ .

Aunque nuestra serie no es muy extensa, debe tenerse en cuenta que corresponde a la experiencia de un único centro, cuando la mayoría de los estudios publicados son multicéntricos ^9,10,15,20 . Los resultados obtenidos son buenos, cumplen los criterios de Rothman ¹⁷ y corresponden a una curva de aprendizaje donde las dificultades y el mayor número de complicaciones pueden ser importantes ²¹ . Describimos, como en otras publicaciones ^9-11,13-15 , un alto porcentaje de casos de tetralogía de Fallot, lo cual es lógico, debido a que esta patología en sí misma cursa con estenosis nativa de rama y con frecuencia exige cirugía previa paliativa que puede estenosar-distorsionar la rama pulmonar. De una forma más aislada también es conocida la implantación del stent tras la cirugía del Fontan, ya sea sobre baffle intraauricular o sobre la rama pulmonar ^9-11,14 .

Hemos seguido la técnica descrita en el estudio del Texas Children's Hospital de Houston y Chidren's Hospital de Boston ^9-10 , donde se detalla el método en diferentes situaciones: 1) implantación en serie para la estenosis de más de 2 cm alojando primero el distal y solapando el proximal; 2) implantación simultánea para estenosis bilateral descrita por Mullins, con el fin de salvaguardar el ostium de rama contralateral y proteger el balón de la rotura por el stent opuesto, y

3) implantación paralela para la estenosis de rama lobar superior y media en su origen con hinchado simultáneo, etc. Como comunica el estudio Boston-Houston referido, el acceso preferencial fue la vena femoral derecha o izquierda. En dos casos y 3 procedimientos usamos la vía yugular interna, en uno de ellos por interrupción de cava inferior implantando dos stents en dos procedimientos sobre rama derecha, como previamente fue descrito por Lock ⁹ para facilitar el acceso y apoyo para la rama izquierda, y en el caso 11. En este niño, la unión del Fontan-rama izquierda desde el acceso femoral presentaba una severísima angulación, ante lo cual de primera intención elegimos la vía yugular, lo que hizo posible la implantación sin dificultad. En todos los casos procuramos tener control angiográfico mediante otro catéter venoso para asegurar un buena posición del stent antes del hinchado del balón como ha sido también recomendado ⁹ . Recientemente, se ha publicado una variante al método tradicional seguido en esta experiencia. Se trata de la técnica descrita por el grupo de la Universidad de Minnesota ²² y consiste básicamente en sustituir el introductor de la vaina de Mullins por el balón- stent montado, haciendo avanzar todo el conjunto por la guía de soporte, lo que permite reducir el grosor de la vaina, utilizando catéteres-balón de menos perfil. Debe tenerse en cuenta que una dificultad habitual en este procedimiento es el paso del catéter balón- stent por las curvas que hace la vaina a través de estructuras cardíacas. Con el fin de facilitar el acceso, se ha publicado recientemente la experiencia con el catéter balón de Olbert ^20,23 que tiene textura de nailon, soporta presiones moderadamente elevadas, pasa por curvaturas de vaina marcada y tortuosidades, previene el deslizamiento del stent en el hinchado y adquiere un perfil ideal al deshincharse, anulando la posibilidad de

descolocación por arrastre del stent al retirar el catéter balón.

Los estudios de seguimiento a medio plazo demuestran la persistencia de los buenos resultados obtenidos. Se produce una mínima proliferación intimal con una fina capa de hiperplasia de 1 a 2 mm de grosor entre la malla del stent con ausencia de trombosis quedando resuelta la estenosis ^8-10,12-16 , lo que concuerda con los resultados de experimentación animal ^5-7 . Así como en la vena pulmonar es frecuente la reestenosis ⁸ , en la arteria pulmonar es rara, aunque se ha descrito algún caso aislado ^10,13-16 . En el caso del estudio Boston-Houston, los stents fueron implantados en serie pero no solapados, lo que permitió la presencia de un anillo de tejido no sellado, que fue redilatado posteriormente ¹⁰ . En uno de nuestros casos apreciamos reestenosis al segundo mes y también fue debido a un recubrimiento parcial de la estenosis, solucionándose con otro stent solapado. La experiencia más amplia con control angiográfico corresponde al estudio de Ing et al ¹⁶ con 163 stents implantados, comprobación de

73 de ellos, con una cifra de reestenosis del 3%.

Como en esta experiencia, los buenos resultados angiohemodinámicos suponen sin duda una buena evolución clínica de los pacientes con mejoría de la perfusión pulmonar en los estudios isotópicos ^9,10,12,15 . En nuestro medio, indicamos la implantación del stent con preferencia en adolescentes o adultos con desarrollo del árbol pulmonar y cuando la angioplastia convencional no soluciona la estenosis o hipertensión ventricular. En los más jóvenes y niños, la indicación se apoya, además de lo referido, en la clínica y siempre con previo intento de angioplastia. Los cuatro enfermos más jóvenes de nuestra serie presentaban sintomatología severa y en 3 se realizó la reexpansión a un diámetro más favorable para la adolescencia, como recomiendan estudios previos, para evitar que, con el desarrollo, se pueda crear una estenosis relativa ^9,10,15,16 . Los trabajos experimentales demuestran la efectividad de la reexpansión en el animal en desarrollo; la redilatación ejerce una deformación plástica de la neoíntima sin disección de la misma o hemorragia medial-adventicial, preservándose la estructura del vaso ^5,24-26 . La experiencia clínica en este sentido y a medio plazo mejora los resultados obtenidos ^{9,10,13,15,16} , sobre todo en los que tienen menor proliferación intimal, con peores resultados cuando se trata de casos con previa hipoplasia difusa de arterias pulmonares ¹³ . Es interesante resaltar que para los pacientes con una mejoría inicial parcial, la implantación del stent puede alterar las características del área fibrótica no distensible, quizá por la presión radial ejercida por la malla y puede hacerla más favorable para posteriores redilataciones ²⁷ , como se describe en la serie de O'Laughlin et al ⁹ .

Aunque el stent de Palmaz es altamente resolutivo en la estenosis de rama pulmonar y evita una cirugía de riesgo y de resultados no del todo favorables, debe reconocerse que no está exento de complicaciones que pueden ser graves, recomendándose su realización por parte de un hemodinamista experto ²¹ . Como en nuestra experiencia, se describen malposición, embolización o migración del stent con extracción quirúrgica en la mayoría de los casos o expansión en otro segmento de la arteria pulmonar o en otro vaso ^9,10,12-14 , habiéndose publicado algún caso de extracción percutánea ²⁸ . En nuestro caso consideramos que la migración de la rama izquierda al tronco se produjo por la interferencia del balón deshinchado con la malla del stent que arrastró el implante. Quizá en un futuro la técnica con el balón de Olbert, con la ventaja de su bajo perfil de deshinchado, pueda evitar este desastre ^20,23 . Otra complicación seria y frecuente es la rotura del balón con expansión parcial del stent^9,12-14 . Ante esta situación se recomienda avanzar el sheat para mantener en posición el stent e intercambiar el catéter balón ⁹ . Recientemente se está insistiendo en el empleo de catéteres balón de alta presión y resistentes al pinchazo o laceración por el stent²¹ . La contrapartida al manejo de altas presiones puede ser la rotura o disección de la arteria que debe ser sellada por el propio stent^9,10 . Otra complicación seria es la oclusión o trombosis de una rama principal resuelta mediante trombolíticos ^13,15 o heparina intrapulmonar ⁹ . La causa de la oclusión hace referencia a la interposición del catéter en una estenosis muy severa ⁹ o por defecto en el deshinchado del balón ¹⁵ . Otros problemas descritos son el compromiso de rama lobar por interposición del stent¹⁵ , el embolismo gaseoso a través de la vaina de Mullins ⁹ y algún caso de hemorragia en el lugar de punción ¹³ . En la experiencia Boston-Houston se describen 2 fallecimientos, ninguno de ellos en relación directa con la implantación del stent en la arteria pulmonar; uno de ellos fue un postoperatorio de Fontan con stent bien posicionado en la rama izquierda con proceso trombótico en aurícula derecha y embolismo fatal ⁹ y el otro en el postoperatorio de un homoinjerto ventrículo-pulmonar estenótico, el stent causó regurgitación masiva al interferir con el cierre valvular ¹⁰ . Sin embargo, en la serie de Hijazi et al ¹⁴ en un caso de tetralogía de

Fallot y agenesia de válvula pulmonar se produjo perforación con la guía en rama lobar superior con hemoptisis masiva y muerte horas después del procedimiento.

CONCLUSIONES

1. El stent de Palmaz es eficaz para el tratamiento de la estenosis de rama pulmonar incidiendo en la mejoría sintomática y de perfusión pulmonar.

2. Se demuestra su efectividad tanto para la estenosis nativa como secundaria a retracción cicatrizal postquirúrgica.

3. Posibilidad de aplicación en estenosis largas/forma hipoplásica con técnica seriada y de formas ostiales, donde es importante la precisión en la expansión.

4. La reexpansión es posible a medio plazo para adecuar el diámetro de rama al desarrollo del niño.