Palabras clave
INTRODUCCION
La ampliación de las indicaciones de profilaxis antitrombótica con fármacos antivitamina K en los últimos años y la longevidad de la población han incrementado de manera notable el número de enfermos susceptibles de beneficiarse de este tipo de tratamiento1,2. Los fármacos antivitaminas K son eficaces, pero tienen un estrecho margen farmacológico y una actividad fácilmente afectable por diferentes circunstancias como la alimentación o la toma de otros medicamentos3. Las principales consecuencias de los desajustes en la actividad son no evitar la trombosis (falta de eficacia) o el desarrollo de un evento hemorrágico por exceso de actividad. La minimización de estos riesgos exige controles periódicos para ajustar las dosis del fármaco a unos rangos de anticoagulación seguros, en función de una prueba analítica conocida como razón normalizada internacional (INR)4. Existe una fuerte relación entre el tiempo que los pacientes están en rango y la aparición de un efecto adverso3,5, por lo que los controles del tratamiento con fármacos antivitaminas K deben cumplir unos requisitos de calidad reconocidos internacionalmente3,6. Los principales son el número de pacientes en rango, la incidencia de hemorragias severas, los eventos trombóticos y la mortalidad3. La masificación de las consultas del control del tratamiento con antivitaminas K, las dificultades de desplazamiento de los pacientes y la irrupción en el mercado de pequeños equipos que permiten la valoración del INR han motivado a las administraciones a iniciar programas de descentralización que van a afectar a un alto número de pacientes. No existen en la literatura evidencias sobre la seguridad de aplicar esta nueva forma de seguimiento, frente a las unidades especializadas, pero parece claro que es imprescindible tener estudios comparativos3. El objetivo de este estudio fue conocer los indicadores de calidad del tratamiento antivitamina K en grandes unidades de anticoagulación de España que puedan servir de referencia para futuros estudios comparativos, con el ánimo de optimizar la calidad asistencial de estos pacientes.
MÉTODOS
Se valoraron desde el 1 de enero al 31 de diciembre del 2003 las fichas correspondientes a los pacientes seguidos por tratamiento por antivitaminas K (tratamiento anticoagulante oral, TAO) en cuatro grandes unidades de anticoagulación responsables de la asistencia de 1.541.914 habitantes (A, Hospital Ramón y Cajal de Madrid; B y C, hospitales Clínic i Provincial y de la Santa Creu y de Sant Pau de Barcelona, y D, Hospital La Fe de Valencia).
Los datos demográficos, el diagnóstico, la INR, los pacientes en rango y las complicaciones hemorrágicas leves (definidas como las que no precisan asistencia) fueron extraídos del programa informático de seguimiento de las consultas de TAO (HYAT-C) suministrado por IZASA (Barcelona). Las complicaciones hemorrágicas moderadas (definidas como las que requieren asistencia) y severas (definidas como las que precisaron ingreso hospitalario, transfusión de hemoderivados, caída de hemoglobina > 2 g/dl o asistencia especializada, incluida la cirugía) y los eventos tromboembólicos se obtuvieron del registro informático de cada uno de los hospitales. En el Hospital Ramón y Cajal se habilitó una búsqueda telefónica de los pacientes perdidos (sin visitas registradas en más de 3 meses).
El fármaco antivitamina K empleado fue acenocumarol (Sintrom®, Novartis Farmacéutica). La INR se valoró en sangre capilar en el centro A (usando como metodología Thrombotest, Axis-Shield, Oslo, Noruega) y sangre venosa en el resto de los centros: B (STA, Roche Diagnostic, Barcelona) y C y D (Thrombotest, Axis-Shield, Oslo).
Análisis estadístico
En el cálculo de la significación de los eventos por intervalo de INR se aplicó la asociación lineal por lineal y la prueba de la χ2 de Mantel-Haenszel y un modelo de regresión logística donde los eventos en INR 2-3 son la variable basal.
RESULTADOS
Se encontraron 20.347 registros, lo que representa que recibían TAO 13,19 pacientes/1.000 habitantes; la fibrilación auricular (FA) fue la principal indicación (47,1%) de administración de esta terapia (tabla 1). Se realizaron 211.987 controles, con un promedio de 10,4 por paciente/año, y el 72,7% estaba en el intervalo de INR 2-4, un 16,9% estaba por debajo de 2 y un 10,3%, por encima de 4. La dosis media semanal de acenocumarol varió desde 13,2 a 15,5 mg. De los 7.582 pacientes registrados en el Hospital Ramón y Cajal, el 54% eran mujeres y la media ± desviación estándar de la edad fue 64,9 ± 14,6 (intervalo, 6-101) años. No se localizó a 9 pacientes.
Se detectó un total de 2.369 eventos hemorrágicos, el 92% leves o moderados y el 8% (190 episodios) graves, con 20 fallecimientos (0,1/100 pacientes/año). La mayoría de las hemorragias fueron de tipo cutaneomucoso, pero en un 1,9% afectó al territorio cerebral (tabla 2). Hubo 299 episodios tromboembólicos (tabla 3) con 11 fallecimientos (0,05/100 pacientes/año). La frecuencia de estos eventos fue mayor entre los enfermos con prótesis cardiacas, que precisaban una mayor intensidad de anticoagulación, que en las demás indicaciones de TAO (tabla 4). Así, la incidencia de fallecimientos por diagnósticos fue también mayor en pacientes anticoagulados por prótesis cardiacas y la mayor probabilidad de muerte (1 de cada 3 pacientes) se asoció a episodios de hemorragia cerebral (tabla 5). La incidencia de hemorragia se incrementó en función de la prolongación de la INR con un riesgo relativo (RR) respecto al intervalo de INR 2-3 que varió desde 1,7 veces para INR 3-4 hasta 40,4 para INR > 8 (tabla 6). Los eventos trombóticos tuvieron un RR = 3,4 en el INR 1-2 y RR = 0,59 en INR 3-4, y no se detectó una disminución significativa a partir de ese intervalo (tabla 6). El número total de reacciones adversas graves que afectan al sistema nervioso central (SNC) siguió un patrón similar (tabla 6). En total, 310 pacientes requirieron ingreso, 181 por eventos hemorrágicos, especialmente en el tubo digestivo, y 129 por episodios tromboembólicos (tabla 7).
DISCUSIÓN
En la muestra recogida estaba anticoagulado el 1,3% de la población, lo que se asemeja a otros datos conocidos en España1,2,7,8, con un gran crecimiento en los últimos años condicionado por la longevidad y la incorporación a este tratamiento de muchos pacientes con fibrilación auricular (FA)8,9, que fueron, como en otras series, el diagnóstico mayoritario en nuestro estudio7-9.
Tanto los requerimientos de acenocumarol como el número de controles por paciente y año encontrados en este estudio coinciden con datos previamente publicados8,9. Además, el índice de pacientes en rango terapéutico es similar al encontrado por otros estudios8,9.
Es importante, desde el punto de vista asistencial, saber si la población atendida está anticoagulada en la proporción que sus respectivas afecciones demandan. Los pacientes que serían candidatos a este tratamiento pueden deducirse de las cifras publicadas y de acuerdo con cada enfermedad. El trastorno más frecuente fue la FA. La prevalencia de esta entidad en la población general es el 0,8%10, por lo que podría haber 4.000 pacientes mayores de 65 años por millón de habitantes con este diagnóstico11-13. Estudios más detallados por estratos de edad han establecido que entre los 60 y los 70 años de edad la prevalencia de FA es del 5%, entre los 70 y los 90 años se alcanza el 14% y en mayores de 90 años es > 22%14-16. Aunque paulatinamente se va instaurando la indicación del tratamiento, en algunos estudios solamente el 60% de los pacientes en FA que no tienen contraindicación para el TAO (40%) estaban recibiendo este tratamiento17-19, por lo que solamente se aplica en un tercio de estos pacientes20. Como consecuencia de ello, del resumen de varias series publicadas sobre el origen de los ictus isquémicos cerebrales, el 40% tenía previamente FA y no estaba anticoagulado21-23. Además, cuando se investiga a los pacientes con FA, en el 15% de los individuos asintomáticos24 y en el 93% de los silentes25 se encuentran signos focales de afección cerebral. Hay que tener en cuenta que la actual población española presenta una alta tasa de longevidad (el 18% son mayores de 65 años), por lo tanto, sería proclive a tener esta cardiopatía. Considerando los tramos anteriores en el conjunto de la población estudiada (tomada como referencia la pirámide poblacional de la memoria asistencial del hospital A), las cifras totales serían: de 60-70 años, 210.000; de 71-80 años, 135.000, y mayores de 81 años, 65.000 habitantes. Es decir que el total de la población con este diagnóstico de FA debe de ser de 40.000 personas. De ellas, en la actualidad reciben TAO 9.600, pero como esta indicación se ha instaurado recientemente y los incrementos en los últimos años son de más del 20% anual, es de esperar que se alcance en el futuro inmediato al 50% de los pacientes en FA (o su equivalente, 20.000 pacientes). Para otras enfermedades cardiacas (valvulopatías, miocardiopatías o cardiopatía isquémica) la cifra es mucho menor.
Las prótesis cardiacas son la segunda causa de TAO en pacientes con enfermedades cardiacas, 3.789 pacientes (el 0,23% de la población) en este estudio, que debería representar el número real de pacientes con esta afección dada la obligatoriedad del TAO en esta entidad. Esta cifra no ha de reflejar la incidencia media de España, ya que, al ser hospitales de referencia, pueden concentrar a los pacientes con este diagnóstico.
La enfermedad tromboembólica venosa, que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP), fue en este estudio una causa importante de indicación de antivitaminas K. La TVP es una afección con una incidencia de 50/100.000 habitantes y un 5% de mortalidad26, y en un 25% de los pacientes llegan a desarrollarse secuelas postrombóticas27. La prevalencia del TEP, estimando que sólo se diagnostica la mitad de los posibles, podría alcanzar 50/100.000 habitantes y podría ser causa de muerte en 10/100.000 habitantes28. La sistemática aplicación de medidas profilácticas en las patologías y procedimientos de riesgo trombótico ha supuesto una extraordinaria disminución de las TVP y TEP principalmente en las áreas quirúrgicas29,30. Sin embargo, todavía se produce un importante número de casos que se refleja en ingresos hospitalarios, lo que supone un promedio de 600 casos nuevos por millón de habitantes cada año. En la población del presente estudio estaban siendo anticoagulados en el año referido 1.900 pacientes (tratamiento agudo y en fase crónica), lo que representa una prevalencia de este tratamiento de 1.150 pacientes por millón de habitantes. Otras enfermedades justificarían el tratamiento de otros 2.500 pacientes/año por millón de habitantes31.
Respecto a la incidencia de complicaciones, los eventos hemorrágicos fueron los más frecuentes. Hubo una importante variabilidad entre los centros participantes con respecto a los episodios leves, lo que probablemente se corresponde con los diferentes criterios del profesional que recogía los datos. Sin embargo, en referencia a las hemorragias severas, las cifras fueron homogéneas y con una incidencia aceptable (0,009/paciente/año) que coincide con lo descrito por otros autores3,8. Las hemorragias digestivas fueron la primera causa de ingreso y las cerebrales, las que produjeron mayor mortalidad. Es reseñable que el número de casos de hemorragia cerebral en la población general atendida en los hospitales implicados en este estudio fue de 638 (el 0,04% de la población asistida), de los que solamente 45 (7%) estaban en TAO y eran controlados por las unidades participantes en este estudio. Hubo, además, otros 30 episodios de hemorragia cerebral en pacientes en TAO, procedentes de otras instituciones. Es decir, bajo el control de los especialistas, que lógicamente deben atender a la gran mayoría de los pacientes anticoagulados en el área sanitaria correspondiente, solamente se produce el 60% de las hemorragias cerebrales en anticoagulados, y el TAO es la causa de solamente el 4,3% de las hemorragias cerebrales ocurridas en los pacientes ingresados en estos hospitales.
En esta misma población se registraron 2.483 (el 0,15% de la población asistida) episodios de embolia cerebral (incluidos accidente cerebrovascular [ACV] y accidente isquémico transitorio), de los que sólo el 8,4% (208 casos) ocurrió en pacientes en TAO (0,005 episodios/paciente/año). La indicación de TAO más frecuentemente asociada a embolia cerebral fue la prótesis valvular cardiaca, con 101 casos (0,03/paciente/año), mientras que solamente hubo 49 episodios (0,005/paciente/año) en los enfermos con FA. Este último dato contrasta con los 464 episodios de embolia cerebral (0,046/paciente/año) registrados en los pacientes con FA no sometidos a TAO, lo que supone un riesgo 9 veces mayor. De estas cifras se deduce que, de las embolias cerebrales diagnosticadas, el 70% se produce en pacientes con FA que no están anticoagulados.
Las muertes ocurridas en el transcurso de complicaciones hemorrágicas fueron 20 (1/1.017 pacientes tratados). Y los presentados durante las complicaciones tromboembólicas fueron 11 (1/1.849 pacientes tratados). Los episodios que cursaron con mayor mortalidad fueron la hemorragia cerebral (1/3 pacientes) y la embolia cerebral (1/12 pacientes), mientras que en las complicaciones hemorrágicas del tracto digestivo hubo una menor mortalidad (1/91 pacientes).
Para comparar la incidencia de mortalidad de estas enfermedades en pacientes no sometidos al TAO, se valoraron los resultados obtenidos en el hospital A durante el año del estudio. Así, de 141 hemorragias cerebrales, hubo 33 muertes hospitalarias (1/4 pacientes), y de un total de 164 ACV, se registraron 18 muertes hospitalarias (1/9 pacientes). Estas cifras son equivalentes a las de los pacientes anticoagulados, lo que indica que el TAO no implica una gravedad mayor en el pronóstico de estas afecciones.
Hay una clara relación entre los procesos tromboembólicos que aparecen en estos pacientes y la cifra de anticoagulación de INR < 2. Sin embargo, la relación entre el grado de anticoagulación y la hemorragia cerebral es menor.
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio han detectado que los principales indicativos de calidad, como el índice de pacientes en rango y los efectos adversos, registrados en una amplia población de pacientes sometidos a TAO y controlados en 4 unidades especializadas son muy aceptables y similares a los descritos por unidades especializadas de otros países de nuestro entorno. Estos datos deberían servir de referencia para evaluar la calidad del control del TAO en otro tipo de entornos descentralizados que se prevé sustituirán gradualmente al sistema de control actual en España.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
ACV: accidente cerebral vascular.
AIT: accidente isquémico transitorio.
CI: cardiopatía isquémica.
ETE: enfermedad tromboembólica.
FA: fibrilación auricular.
HDA: hemorragia digestiva alta.
IAM: infarto agudo de miocardio.
INR: razón normalizada internacional.
RR: riesgo relativo.
SNC: sistema nervioso central.
TAO: tratamiento anticoagulante oral.
TEP: tromboembolia pulmonar.
TVP: trombosis venosa profunda.
Véase editorial en págs. 1217-9
Este trabajo ha sido financiado en parte por el proyecto FISS 03/10019.
Correspondencia: Dr. J.L. Navarro Navarro.
Avda. del Monte, 98. 28110 Algete. Madrid. España.
Correo electrónico: jlnavarron@yahoo.es
Recibido el 3 de enero de 2007.
Aceptado para su publicación el 4 de junio de 2007.