Métodos: Se ha estudiado la mortalidad hospitalaria de 1.858 pacientes con infarto agudo de miocardio, ingresados consecutivamente en tres períodos distintos (1983-1986, 1992-1994 y 1995-1998). Se han comparado los datos demográficos, los antecedentes coronarios, los factores de riesgo, la evolución del infarto y los tratamientos aplicados con atención especial a los métodos de reperfusión y al retraso de su aplicación. Resultados. Se describen las diferencias en las características de los pacientes de las series estudiadas. En las dos de los años 90 se comprueba un aumento de la edad y del porcentaje de mujeres, diabéticos e hipertensos. En cuanto a las características del infarto agudo resalta, entre otras, el incremento de pacientes en clase 3 y 4 de Killip. El tratamiento fibrinolítico se redujo en la tercera serie al practicarse un elevado porcentaje de angioplastias primarias. No hubo diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre las tres series. La aplicación de la fibrinólisis y de la angioplastia primaria en las dos primeras horas demostró reducir la mortalidad de manera independiente. Conclusiones. La aplicación precoz de los métodos de reperfusión ha demostrado influir independientemente de manera favorable sobre la mortalidad hospitalaria. A pesar de ello, las cifras no ajustadas de mortalidad hospitalaria no han cambiado durante los últimos 15 años
Palabras clave
INTRODUCCION
La mortalidad hospitalaria del infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes no seleccionados se redujo de manera sostenida desde los años 60 hasta los 80 1 habiéndose atribuido esta mejoría del pronóstico a las mejoras introducidas en el tratamiento. Por otro lado, durante los últimos 10 años se han producido importantes cambios en el tratamiento del IAM con medidas de reperfusión precoz y farmacológicas coadyuvantes que han demostrado su eficacia en estudios controlados 2,3 .
Sin embargo, la influencia de estos nuevos tratamientos en el pronóstico hospitalario del IAM en pacientes no seleccionados no ha sido demostrada de forma unánime, aunque algunos autores la han confirmado comparando secuencialmente los resultados en diferentes épocas 4,6 .
Por el contrario, otros autores, en estudios similares, no han demostrado mejoría de sus resultados en la era de la reperfusión y lo han atribuido a cambios en las características basales de los pacientes 7,8 .
La falta de impacto del tratamiento de reperfusión también se ha atribuido al escaso número de pacientes que se benefician del mismo y a que éstos, además, sean habitualmente de bajo riesgo 9 , así como a la baja proporción en los que se aplica precozmente 10,11 .
El propósito de nuestro estudio ha sido determinar el impacto de los tratamientos de reperfusión y la precocidad en su utilización, así como la influencia de los cambios en las características basales de los pacientes con IAM sobre la mortalidad hospitalaria en tres períodos bien definidos (el primero, época en que no se aplicaron tratamientos de reperfusión; el segundo, con una proporción de tratamiento fibrinolítico no restrictivo, y el tercero, en el que en más de un tercio de los pacientes la reperfusión se efectuó mediante angioplastia primaria).
MÉTODOS
El estudio ha sido efectuado en el Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario de Valencia que atiende a una población de aproximadamente 325.000 habitantes, fundamentalmente del área metropolitana de la ciudad de Valencia, que se ha mantenido relativamente estable durante los últimos 25 años. La unidad coronaria dispone de 6 camas y funciona como una sección del servicio de cardiología desde el año 1971, con un cardiólogo de presencia física continua. Desde 1983 existe una base de datos de todos los pacientes ingresados en la unidad coronaria con IAM y a partir de 1992 se utilizan los programas UCIC proporcionados por la Sociedad Española de Cardiología.
Como norma, todos los pacientes con sospecha de IAM que acuden al hospital son ingresados en la unicad coronaria y han sido incluidos en el estudio. Una pequeña proporción, que ha oscilado entre el 10 y el 20% del total de pacientes dados de alta del hospital con el diagnóstico confirmado de IAM (código 410), desarrollan la evolución completa en la sala general de cardiología y no han sido incluidos en el estudio.
A partir del año 1993 el hospital dispone de servicio de cirugía cardíaca y en enero de 1995 se estableció un sistema de guardias localizadas de hemodinámica con capacidad para efectuar intervencionismo urgente durante las 24 h.
En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico de IAM según los criterios de la OMS. La determinaciones enzimáticas hasta 1988 se efectuaban cada 24 h e incluían además de la creatinfosfocinasa (CPK), las transaminasas glutámico oxalacética y glutámico pirúvica y la lacticodeshidrogenasa y, a partir de ese año, el protocolo diagnóstico consistió en determinaciones de la CPK y su isoenzima MB cada 6 h durante los dos primeros días de evolución y posteriormente cada 12 h. Se diagnosticó afectación del ventrículo derecho si había evidencia de elevación igual o superior a 0,1 mV en la derivación precordial derecha V4R y/o signos ecocardiográficos de alteraciones de la contractilidad segmentaria del ventrículo derecho y se registró la peor clase Killip durante la hospitalización. Se creó la variable período para identificar la serie a la que pertenecía el paciente. Los criterios utilizados en el registro del resto de las variables en los tres períodos fueron los adoptados en el estudio PRIAMHO 12 .
Se consideraron los retrasos asistenciales siguientes: en todos los pacientes, se contabilizó el tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta el ingreso en la unidad coronaria, en los pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico se consideró además el tiempo transcurrido desde el inicio de la clínica hasta el comienzo del tratamiento y en el subgrupo de angioplastia primaria se computó el retraso desde el comienzo de la sintomatología hasta el inicio del procedimiento. Se calcularon los porcentajes de pacientes que ingresaron en la unidad coronaria con retrasos de 6 h o inferiores, de 2 h o inferiores, así como la aplicación de los dos procedimientos de revascularización aguda con un retraso de 2 h o inferior. Se consideró revascularización precoz la aplicación de trombólisis o angioplastia con un retraso de 2 h o inferior y tardía cuando se realizó con retrasos superiores.
Pacientes
La población estudiada consiste en 1.858 pacientes con IAM, ingresados vivos consecutivamente en la unidad coronaria, en los tres períodos estudiados. En aquellos pacientes que fueron reingresados con un nuevo infarto sólo se ha tenido en cuenta el primer ingreso. Se han considerado tres series de pacientes: la primera (serie 1) de 614 desde junio de 1983 hasta abril de 1986; la segunda (serie 2), con 568 pacientes desde febrero de 1992 a diciembre de 1994, y la tercera (serie 3) con 676 pacientes desde enero de 1995 a marzo de 1998. Durante el primer período la actitud terapéutica se limitaba al alivio del dolor y al tratamiento de las complicaciones (no se efectuaron tratamientos de revascularización aguda). Del año 1992 al 1994, época correspondiente al segundo período, se efectuó la fibrinólisis cuando estaba indicada y de manera aislada, en 5 pacientes, se practicó angioplastia primaria. A partir de enero de 1995, fecha de inicio del tercer período, se aplicó un protocolo de revascularización aguda del IAM con angioplastia primaria preferentemente en los pacientes con IAM de localización anterior de menos de 6 h de evolución, aunque también de otras localizaciones y cuando el paciente presentaba contraindicaciones para el tratamiento lítico. Se efectuó seguimiento hasta el alta del hospital en todos los pacientes.
Análisis estadístico
Se han comparado, en las tres series, las características basales, electrocardiográficas y de laboratorio, el retraso hasta la llegada a la unidad coronaria, las variables evolutivas, los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de revascularización, así como su precocidad (para lo cual han sido excluidos en la serie 2 los 5 pacientes sometidos a angioplastia primaria) y la mortalidad. Las variables categóricas han sido descritas mediante porcentajes y las continuas como medias DE, o medianas y cuartiles en caso de asimetría. Para analizar las diferencias en la media de las variables continuas en las tres series se ha utilizado un análisis de la variancia seguido del test de Bonferroni para las comparaciones múltiples. En el caso de variables continuas que presentaban una clara no normalidad se ha realizado previamente una transformación logarítmica. Se aplicó el test de la t de Student en el caso de variables continuas recogidas solamente en las series 2 y 3 (pico de CK-MB y retrasos de revascularización). Las comparaciones, en el caso de variables categóricas, se han realizado mediante el test de la * 2 y el cálculo de residuos ajustados.
Se ha evaluado también, mediante un análisis bivariado, la relación existente, en las series 2 y 3, entre los datos demográficos, los antecedentes, los factores de riesgo, la localización electrocardiográfica del IAM y la utilización de tratamientos agudos de revascularización. Para ello, se ha utilizado en las variables categóricas la prueba de la * 2 y en las variables continuas la prueba de la t de Student, con las consideraciones comentadas en el apartado anterior.
Con objeto de comparar correctamente la mortalidad por IAM entre las tres series se ha estimado, en primer lugar, un modelo de regresión ajustado para características basales y electrocardiográficas. En este modelo se ha incluido una variable período de ingreso para identificar aquellas causas, no recogidas en el modelo, que pudieran producir diferencias de mortalidad en las tres series. Complicaciones como la insuficiencia cardíaca grave (grados 3 y 4 de Killip), rotura cardíaca, etc. no se han incluido en el modelo, ya que se consideran mecanismo de muerte más que factores pronósticos necesarios de ajuste. La selección de variables independientes se realizó directamente mediante la técnica stepwise sin considerar los resultados de un análisis univariante previo. Se añadieron posteriormente a las variables que habían resultado significativas los tratamientos de revascularización (precoz y tardío), con el objeto de estudiar su influencia en la variación de la tasa de mortalidad.
RESULTADOS
Características basales
La edad media y el porcentaje de mujeres aumentaron significativamente en los años 90 respecto a los años 80 (tabla 1). En las tres series la edad media de las mujeres (70 ± 9, 72 ± 10 y 72 ± 10 años) superó la de los varones (61 ± 11, 62 ± 13 y 63 ± 12 años) más de 9 años. Entre los antecedentes coronarios aumentó la prevalencia de IAM previo en la serie 2. De los factores de riesgo, hubo más hipertensos y diabéticos en las dos últimas series respecto a la serie 1 y la dislipemia estuvo presente con más frecuencia sólo en la serie 3. Por el contrario, el porcentaje de fumadores disminuyó en las series 2 y 3. En las dos series de los años 90 el retraso hasta el ingreso en la unicad coronaria fue superior al de los años 80.
En cuanto a las características del IAM en los años 90, aumentaron los infartos inferiores y de ventrículo derecho y disminuyeron los anteriores; así mismo en la serie 3 aumentó la presencia del infarto sin onda Q. El pico máximo de CPK fue inferior en la serie 1 y no hubo diferencias entre las series 2 y 3.
Entre la complicaciones mecánicas (tabla 2) hubo un aumento de los grados 3-4 de Killip en las series de los 90 respecto a la serie 1. Entre las eléctricas, hubo diminución de la taquicardia ventricular y la fibrilación auricular y se mantuvieron estables en los tres períodos el resto de complicaciones estudiadas. La pericarditis y la angina postinfarto disminuyeron en los años 90 de forma significativa.
En cuanto al tratamiento fibrinolítico, el porcentaje de pacientes sometidos al mismo en la serie 2 fue superior al de la serie 3 debido a las indicaciones de angioplastia primaria. En la serie 2 el procedimiento se realizó más tardíamente, de tal forma que hubo más pacientes en la serie 3 que se beneficiaron de un retraso de 2 h o inferior (el 40 frente al 29%). Como hemos citado, la angioplastia primaria se practicó a sólo 5 pacientes de la serie 2, por lo que sus datos no pueden compararse con los 155 procedimientos efectuados en la serie 3; en 64 pacientes de esta serie la angioplastia primaria se efectuó con un retraso de 2 h o inferior. Por último, en cuanto a mortalidad, no hubo diferencias en la mortalidad de la unidad coronaria ni en la hospitalaria entre las 3 series estudiadas. La mortalidad en la unidad coronaria osciló entre el 17 y el 21,7%, sin diferencias significativas. Así mismo, la mortalidad hospitalaria no cambió significativamente, oscilando entre el 20,6% de la serie 3 al 24,6% del período intermedio.
Diferencias entre pacientes sometidos o no a tratamiento de reperfusión
En la serie 2, los pacientes tratados con trombólisis fueron de menor edad, había menor porcentaje de mujeres y de diabéticos, así como menor prevalencia de angina previa y clases Killip 3 y 4. Por el contrario, hubo un mayor pico de enzimas y de fumadores. En el resto de variables estudiadas no se observaron diferencias significativas. En cuanto a mortalidad, ésta fue menor en el subgrupo de pacientes con trombólisis (tabla 3).
En la tabla 4 se exponen las diferencias entre pacientes revascularizados y no revascularizados de la serie 3. Los pacientes seleccionados para reperfusión tanto farmacológica como mecánica fueron más jóvenes, predominaban los varones, presentaban menos antecedentes de IAM y angina previos, eran más fumadores y tuvieron picos enzimáticos más altos. Entre los pacientes sometidos a angioplastia primaria había predominio de la localización anterior y presentaron mayor incidencia de fibrilación ventricular primaria, bloqueo de rama agudo y un pico más elevado de enzimas que los tratados con fibrinólisis.
La mortalidad se redujo por ambos métodos de revascularización comparada con los no revascularizados.
Predictores de mortalidad
La edad, el sexo femenino, los antecedentes de IAM, hipertensión y diabetes y la localización inferior del IAM, así como la afectación del ventrículo derecho han demostrado en el análisis multivariado su carácter de predictores independientes (tabla 5) de la mortalidad hospitalaria. Todas las variables citadas incrementan el riesgo ( odds ratio entre 1,07 y 1,75) excepto el antecedente de hipertensión y la localización inferior del infarto que lo reducen ( odds ratio : 0,71 y 0,54, respectivamente). En la primera fase del análisis se observa, una vez ajustado el modelo con las posibles variables confusoras, un descenso del riesgo en la serie 3 respecto a la serie 2 ( odds ratio : 0,69) detectado por la variable período. En la segunda fase del análisis, tras añadir la revascularización (precoz o tardía) se observa que la mejora obtenida en la supervivencia hospitalaria en la serie 3 se debe a la aplicación de las técnicas de revascularización realizada en las primeras 2 h ( odds ratio : 0,53).
DISCUSION
Mortalidad hospitalaria
Un hallazgo destacable de nuestro estudio consiste en que la elevada cifra de mortalidad hospitalaria ha persistido invariable en la era de la reperfusión con cifras que son superiores a las registradas en otros estudios similares al nuestro 5,6,8,13 aunque cifras de mortalidad precoz también elevadas han sido registradas por diferentes investigadores en la era trombolítica 7,14-16 .
Hay que destacar, sin embargo, que hemos encontrado una tendencia descendente de la mortalidad en la serie más reciente aunque no ha sido significativa. Diferentes estudios han documentado descensos de la mortalidad hospitalaria del IAM desde mediados de los años 80 4-6,15,17 y algunos han observado que esta mejoría se mantiene hasta los 90 18 . Otros autores, por el contrario, no han observado este descenso 8 y en un estudio la mortalidad aumentó hasta el 28,7% a pesar de incluir un 23% de pacientes tratados con trombólisis 7 . La elevada mortalidad de los pacientes no sometidos a reperfusión, con características basales de peor pronóstico, en las dos series más recientes, ha podido neutralizar el efecto beneficioso del tratamiento en el resto y determinar la ausencia de reducción de la mortalidad global.
Características de la población estudiada
En nuestro estudio se advierte en los años 90 un envejecimiento de la población y una mayor proporción de diabéticos que podría estar relacionado, al menos en parte, con un incremento en la proporción de mujeres. La relación directa de la edad con la mortalidad precoz en el IAM es un hallazgo sistemáticamente registrado en estudios de cohorte 19,20 . Así mismo, se ha señalado que la diabetes también se asocia a peores resultados en la fase precoz del IAM 21 . Por otra parte, el antecedente de IAM, que ha aumentado en las dos últimas series y en la segunda de manera significativa, ha demostrado su valor predictivo de mayor riesgo en estudios efectuados tanto en la era pretrombolítica como en la era de la reperfusión 22,23 .
La evolución de las características basales citadas (edad, sexo femenino, diabetes e IAM previo), la afectación del ventrículo derecho y, sobre todo, la proporción de pacientes con grados 3 y 4 de Killip, que aumentaron significativamente en los años 90, pueden haber condicionado la ausencia de descenso de mortalidad en nuestras series más recientes. Goldberg consideró como una posible explicación para un hallazgo similar con ausencia de cambios en la mortalidad precoz entre 1975 y 1988, la mayor proporción de pacientes con características basales de alto riesgo 24 .
Además, el descenso de la prevalencia del hábito tabáquico en las series de los años 90 es otro hecho destacable; su posible influencia en los resultados puede estar determinada por el mejor pronóstico a corto plazo que han demostrado tener los fumadores en las eras pre y postrombolítica 7,25-27 .
Por el contario, se han incrementado en los años 90 los IAM de localización inferior, que han mostrado una evolución más favorable. Este hallazgo, aunque discutido, ya ha sido advertido en la era de la reperfusión 10,26,28 . También ha aumentado en las dos últimas series la prevalencia del antecedente de hipertensión que ha demostrado tener una influencia favorable e independiente sobre la mortalidad hospitalaria.
Retraso asistencial
Llama la atención el incremento del retraso en nuestras series de los años 90 que contrasta con los datos aportados por otros autores que han señalado una mejoría del mismo en relación a los años 80 5,8,11 . A pesar de ello, nuestros retrasos son aún ligeramente inferiores a los de dos recientes registros de nuestro entorno que han utilizado el mismo sistema de computación 16,29 . El aumento de la población de mujeres y de mayores de 65 años, dos variables que han sido relacionadas con retrasos superiores en la llegada al hospital 10,30 , pueden haber influido en esta falta de mejora en el retraso en nuestras series más recientes.
Importancia de la reperfusión precoz
Es probable que el retraso en la hospitalización sea importante solamente en los pacientes elegibles para los tratamientos de reperfusión aguda 31 , ya que el beneficio del tratamiento fibrinolítico ha demostrado ser sustancialmente más elevado cuando se aplica en las 2 h siguientes al inicio de la sintomatología 32 . En nuestra serie más reciente el retraso de la aplicación de la fibrinólisis descendió aumentando la proporción de pacientes que se beneficiaron de una demora inferior a 2 h (el 40 frente al 29%). También la angioplastia primaria se efectuó en el 41% de los casos, en las primeras 2 h de evolución. La reperfusión (farmacológica o mecánica), efectuada precozmente, ha reducido la mortalidad de manera independiente.
Limitaciones del estudio
En este estudio sólo se han incluido los pacientes ingresados vivos en la unidad coronaria; existe una proporción de pacientes con IAM que mueren antes de llegar al hospital o en el servicio de urgencias y otra que ingresa fuera de la unidad coronaria. Los datos presentados deben aplicarse solamente a situaciones similares a las descritas en este trabajo.
CONCLUSIONES
La aplicación precoz de los métodos de revascularización ha demostrado influir independientemente de manera favorable sobre la mortalidad hospitalaria del IAM en nuestro estudio. Las cifras no ajustadas de mortalidad, sin embargo, no han demostrado cambios significativos durante los últimos 15 años.
AGRADECIMIENTO
Los autores desean expresar su agradecimiento a la plantilla médica y de enfermería del Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario de Valencia por su colaboración a lo largo de estos 15 años.