Sra. Editora:
En los últimos años, se ha demostrado mejoría de la función ventricular izquierda en pacientes con estenosis aórtica severa tratada con prótesis aórtica percutánea (TAVI)1, así como una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda2, con la indudable implicación pronóstica que tiene a medio plazo.
Por otro lado, se ha evidenciado que tras la cirugía de sustitución de válvula aórtica se produce disfunción sistólica precoz del ventrículo derecho. Sin embargo, escasos estudios han evaluado la función sistólica del ventrículo derecho (FVD) en pacientes con TAVI habiendo utilizado métodos ecocardiográficos convencionales, cuyos resultados están sujetos a limitaciones propias de dichas técnicas3, 4.
Por ello, nuestro objetivo es analizar la evolución de la FVD a corto y medio plazo tras TAVI utilizando métodos ecocardiográficos novedosos más precisos y menos sujetos a limitaciones técnicas5.
El estudio diseñado corresponde a una serie de casos. La FVD se cuantificó en proyección apical de cuatro cámaras mediante la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo mediante modo M, la velocidad del anillo tricuspídeo por Doppler tisular y mediante ecocardiografía speckle tracking bidimensional (2DSTE) con dos parámetros: strain longitudinal de la pared libre del ventrículo derecho y desplazamiento anular tricuspídeo5. Además, se analizó la presión sistólica pulmonar mediante la curva de regurgitación tricuspídea por Doppler continuo, añadiendo 10 mmHg al gradiente sistólico ventrículo-aurícula derecha. Se realizó un ecocardiograma (Philips iE33) antes, inmediatamente después y 1 y 6 meses tras el implante, y se aplicó el sistema informático QLAB de Philips para el análisis de las medidas obtenidas por 2DSTE.
Todas las variables fueron recogidas prospectivamente. De junio de 2009 a septiembre de 2010, se incluyó a 37 pacientes (edad, 76 ± 7 años; el 49% varones; EuroSCORE logístico, 14,5 ± 5,9%) con estenosis aórtica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico, tratados con TAVI vía percutánea, con 6 meses de seguimiento. Se obtuvo previamente el consentimiento informado.
Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar. Se analizó la evolución de las variables cuantitativas en el seguimiento mediante el análisis de varianza de un factor con medidas repetidas, y se realizaron pruebas post-hoc por el método de Bonferroni en caso de encontrar diferencias significativas. Se utilizó el programa informático SPSS 18.0. Se consideraron significativos valores de p < 0,05.
En el análisis de resultados al alta, se observó una mejora significativa en todos los parámetros ecocardiográficos de FVD, y la presión sistólica de arteria pulmonar disminuyó significativamente. Sin embargo, el análisis de resultados obtenidos al mes solamente demostró mejora significativa en parámetros ecocardiográficos novedosos: desplazamiento anular tricuspídeo, 17,6 ± 4,4 a 18,1 ± 4,8 (p < 0,001) (Figura); strain del ventrículo derecho, –34 ± 4 a –36 ± 5 (p < 0,01). A los 6 meses, los resultados no muestran mejoría significativa adicional de la FVD mediante ningún parámetro (Tabla). Del total de pacientes, 7 precisaron marcapasos definitivo, sin diferencias significativas en ningún parámetro de FVD en el seguimiento tras excluir a estos pacientes.
Figura. Desplazamiento anular tricuspídeo por ecocardiografía speckle tracking bidimensional antes (A) y 1 mes después (B) del implante de una prótesis aórtica percutánea.
Resultados de los parámetros ecocardiográficos de función ventricular derecha previos al implante, al alta, al mes y a los seis meses de seguimiento en pacientes con prótesis aórtica percutánea
| Basal | Alta | p | 1 mes | p | 6 meses | p | |
| TAPSE (mm) | 17,2 ± 2,5 | 17,6 ± 2,3 | 0,010 | 17,8 ± 2,4 | ns | 17,8 ± 2,6 | ns |
| DTI (cm/s) | 12,2 ± 2 | 12,9 ± 1,7 | < 0,001 | 13 ± 1,6 | ns | 13,2 ± 1,8 | ns |
| TAD (mm) | 15,6 ± 4,6 | 17,6 ± 4,4 | < 0,001 | 18,1 ± 4,8 | < 0,05 | 17,1 ± 7,3 | ns |
| Strain VD | –29 ± 6 | –34 ± 4 | < 0,001 | –36 ± 5 | < 0,01 | –36 ± 5 | ns |
| PSAP (mmHg) | 48 ± 12 | 38 ± 9 | < 0,001 | 40 ± 6 | ns | 38 ± 8 | ns |
DTI: velocidad del anillo tricuspídeo por Doppler tisular; ns: no significativo; PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar; Strain VD: deformación miocárdica por ecocardiografía speckle tracking bidimensional; TAD: excursión sistólica del plano anular tricúspideo por ecocardiografía speckle tracking bidimensional; TAPSE: excursión sistólica del plano anular tricúspideo mediante modo M.
Hasta donde conocemos, no existe un estudio que haya evaluado la FVD por métodos ecocardiográficos novedosos basados en 2DSTE tras TAVI. Nuestros resultados muestran una mejoría de la FVD de forma muy precoz tras el implante, a diferencia de lo demostrado tras cirugía de reemplazo valvular aórtico, con la que se ha demostrado un empeoramiento3, 4. En el estudio de Forsberg et al3, en el que se compara a pacientes con sustitución valvular aórtica quirúrgica frente a pacientes con TAVI, se evidencian resultados similares a los obtenidos por nosotros; sin embargo, Zhao et al4 no consiguen demostrar cambios en la FVD tras TAVI. Estas diferencias pueden ser atribuibles a que ambos estudios miden la FVD mediante la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo con modo M, con las dificultades que presenta su obtención al alinear el haz de ultrasonidos sobre el anillo tricúspide5. Sin embargo, la mejoría inmediata de la FVD observada en nuestro estudio, obtenida por todos los métodos ecocardiográficos, parece confirmar lo resultados favorables de mejoría en la FVD obtenidos por Forsberg et al3. Por otro lado, una mejoría adicional más tardía (al mes) de la FVD solamente se observó con parámetros 2DSTE, probablemente por mayor precisión diagnóstica mostrada por estas técnicas en distintas situaciones clínicas5 y su buena correlación con la cuantificación de la FVD mediante resonancia magnética6. No parece que haya mejorías adicionales a partir del primer mes. Series más numerosas ayudarían a conocer si otros factores, como la estimulación por marcapasos, pudieran influir en la FVD en el seguimiento. El reducido número de pacientes y no disponer de datos hemodinámicos en el seguimiento para relacionarlos con la medidas ecocardiográficas serían limitaciones del estudio.
En conclusión, se evidencia una mejoría precoz y significativa de la FVD cuantificada por todos los métodos ecocardiográficos, con una mejora adicional mediante parámetros 2DSTE hasta el primer mes, posiblemente debida a la mayor precisión de esta técnica para cuantificar cambios en la función ventricular.
Autor para correspondencia: mpchiachio@hotmail.com