Sra. Editora:
El número de implantes anuales de marcapasos y desfibriladores implantables continúa creciendo en nuestro medio. Ello se debe fundamentalmente a la mayor expectativa de vida de la población en el caso de los marcapasos y las indicaciones de prevención primaria en el caso de los desfibriladores implantables1, 2. A pesar de que la incidencia de infecciones de dispositivos cardiacos implantables no es elevada, esta complicación determina un aumento de morbilidad y mortalidad entre los pacientes afectos. La estrategia que consigue mejores resultados es la extracción completa del sistema (electrodos y generador) junto con un tratamiento antibiótico prolongado1. En pacientes dependientes de estimulación, a los problemas generales de estos pacientes, se añade la necesidad de estimulación cardiaca temporal, en ocasiones muy prolongada, previa al implante de un nuevo sistema. En la mayoría de los casos, la estimulación temporal se consigue mediante la introducción percutánea transvenosa con control radioscópico de un electrocatéter bipolar, que se avanza hasta conseguir un buen contacto endocárdico con la cámara que se va a estimular. Dicho electrocatéter se conecta a un generador de estimulación temporal. Sin embargo, la necesidad de estimulación prolongada aumenta el riesgo de desplazamiento de los electrodos, así como de fallos de captura o detección, lo que puede resultar especialmente deletéreo en los pacientes dependientes de estimulación.
Presentamos el caso de un varón de 68 años con larga historia de miocardiopatía dilatada no isquémica, al que se implantó en 2007 un sistema de desfibrilación interna monocameral como terapia de prevención primaria de muerte súbita cardiaca. Se implantó un electrodo de fijación activa en el ápex del ventrículo derecho. En el momento del implante, el paciente presentaba una función sistólica del ventrículo izquierdo muy deprimida y estaba en fibrilación auricular crónica. Meses después del implante, el paciente necesitaba estimulación permanente tras haberse optimizado progresivamente el tratamiento médico. Cuatro años después, el paciente presentó un deterioro progresivo de su clase funcional y se le planteó la necesidad de sustituir el sistema de desfibrilación monocameral por un sistema de desfibrilación con terapia de resincronización cardiaca. En espera de dicho procedimiento, el paciente presentó un absceso en la región de la bolsa del generador. Se explantó el sistema completo y se inició una terapia antibiótica intravenosa para corregir el proceso infeccioso tardío, antes de implantar el nuevo sistema. Ante la dependencia absoluta de estimulación, se decidió, antes del explante, implantar un sistema de estimulación que permitiese una estimulación fisiológica, segura, cómoda y prolongada. Así, por vía venosa yugular interna izquierda y a través de un introductor corto con camisa (Figura 1A), se avanzó, con control radiológico y medidas estériles, un electrodo convencional de estimulación permanente de fijación activa. Este se posicionó en la región septal del ventrículo derecho, con umbral óptimo de estimulación (Figura 1B). Dicho electrodo se conectó a un generador de marcapasos permanente reesterilizado explantado en otro paciente sin signos de infección. El generador se programó en modo VVI/R a 70-120 lpm para permitir una estimulación más fisiológica. Se fijó el introductor a la piel, la camisa se fijó al electrodo y el generador se cubrió con un vendaje adhesivo a la región supraclavicular izquierda para evitar la tracción del electrodo o desplazamiento del generador. Al día siguiente se explantó percutáneamente el sistema infectado, sin complicaciones. El paciente mantuvo deambulación diaria desde el día siguiente y así estuvo un total de 21 días, tiempo en el que se completó la terapia antibiótica pautada. Después se implantó un sistema de desfibrilación con estimulación biventricular, sin complicaciones, y se extrajo a continuación el electrodo de fijación activa con control radiológico, sin complicaciones. El paciente fue dado de alta sin incidencias, tuvo una respuesta clínica favorable a la nueva terapia y no presentó complicaciones posteriores.
Figura 1. A: Región cervical izquierda donde se observa el sistema implantado. B: Radiografía posteroanterior de tórax tras el explante del sistema infectado.
El empleo de electrodos de fijación activa usados en la estimulación permanente para conseguir una estimulación temporal adecuada presenta la ventaja de una mayor estabilidad del electrodo, la posibilidad de posicionarlo en distintas áreas del corazón (en el caso presentado se eligió el septo del ventrículo derecho para evitar complicaciones con la extracción del electrodo del ápex previamente implantado) y que se minimiza el riesgo de perforaciones con la mayor flexibilidad y la posibilidad de evitar las posiciones apicales. Los desplazamientos inadvertidos o accidentales del electrodo no son infrecuentes en pacientes portadores de marcapasos provisionales durante largos periodos. El resultado con un sistema de fijación activa ante tales circunstancias podría ser más comprometedor. Por ello, deben extremarse las precauciones en las curas de la herida y en la fijación estable del sistema en la región cervical del paciente. Por otra parte, que se pueda conectarlo a un generador de marcapasos permanente permite programar modos de estimulación más fisiológicos que ayuden a mantener una situación clínica estable y permitir la deambulación adecuada sin deterioro clínico. Dichas ventajas son especialmente deseables en los pacientes totalmente dependientes de estimulación que requieren una estimulación temporal muy prolongada. El pequeño tamaño del generador facilita su portabilidad, lo que facilita la deambulación del paciente y le permite una mayor movilidad en general.
Los generadores de marcapasos reesterilizados que se utilicen para este propósito, aunque sólo van a estar en contacto con la piel del paciente, por precaución, han de ser procedentes de pacientes sin evidencia de infección en el momento del recambio, lo que minimiza los posibles riesgos de infección. Respecto a los costes económicos, el mayor coste del electrodo de fijación activa utilizado respecto a los electrodos habituales de estimulación temporal se compensa por el hecho de que el paciente no requiere hospitalización en una unidad de mayor vigilancia.
Esta técnica debería tenerse en cuenta en pacientes que van a requerir una estimulación temporal prolongada por cualquier causa3, especialmente los dependientes de estimulación.
Autor para correspondencia: maapalomares@secardiologia.es