Aunque las infecciones por Listeria monocytogenes están aumentando1, la endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad muy infrecuente y poco estudiada, pues únicamente existen informes de casos y revisiones de literatura2,3.
Listeria es un cocobacilo grampositivo, no esporulado y aeróbico. Únicamente L. monocytogenes es considerada patógena en humanos, en quienes se comporta como una zoonosis. Habitualmente se adquiere a través de los alimentos y causa enfermedad como agente oportunista a recién nacidos, mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos, si bien también puede afectar a personas sanas. La forma de presentación clínica es diversa, son típicos el aborto, la sepsis y la meningoencefalitis y se asocia generalmente a altas tasas de morbimortalidad2.
El objetivo de este trabajo es describir las características de los pacientes con EI causada por L. monocytogenes atendidos en 3 centros españoles considerados de referencia en esta afección. Para ello, de una base de datos multipropósito, con 1.374 episodios de EI consecutivamente diagnosticados entre enero de 1995 y noviembre de 2015, seleccionamos los causados por L. monocytogenes. El resultado fueron 4 casos (0,3%) y sus características se describen en la tabla.
Resumen de las características de los pacientes con Listeria monocytogenes
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 84 | 84 | 80 | 79 |
| Sexo | Varón | Varón | Mujer | Varón |
| Tipo de endocarditis (meses poscirugía) | Prótesis Precoz (10 meses) | Prótesis Tardía (14 años) | Prótesis Tardía (2 años) | Nativa |
| Comorbilidades | DM, inmunodepresióna, insuficiencia renal crónica, colagenopatía | No | DM | DM |
| Forma de presentación | Insuficiencia cardiaca | Ictus isquémico | Fiebre y malestar general | Fiebre y malestar general |
| Clínica durante el ingreso | ||||
| Embolia | No | Sí | No | No |
| Insuficiencia cardiaca | Sí | Sí | No | No |
| Insuficiencia renal | Sí | No | No | No |
| Infección persistenteb | No | No | No | No |
| Shock séptico | No | No | No | No |
| Diámetro vegetación (mm) | 4,7 | 7 | 12 | 5,4 |
| Complicación perianular | No | No | No | No |
| Localización | Prótesis biológica mitral | Prótesis mecánica mitral | Prótesis biológicas mitral y aórtica | Válvula nativa mitral (prótesis aórtica no afectada) |
| Tratamiento antibiótico (semanas de tratamiento) | Meropenem (6) Daptomicina (6) | Ampicilina (6) Gentamicina (2) | Ampicilina (6) Gentamicina (2) | Ampicilina (6) Gentamicina (2) |
| Cirugía | No | No | No | No |
| Muerte hospitalaria | No | No | No | No |
| Seguimiento (años) | 3 Asintomático Sin cirugía cardiaca | 5 Muerte por cáncer pulmón Sin cirugía cardiaca | 7 Muerte de causa no cardiaca Sin cirugía cardiaca | 10 Asintomático Sin cirugía cardiaca |
DM: diabetes mellitus.
Si bien son pocos pacientes para obtener conclusiones, se puede observar que presentan rasgos comunes. Se trata de pacientes de edad avanzada, mayor que la publicada previamente para infecciones por esta bacteria1,2. L. monocytogenes tradicionalmente afecta a mujeres, si bien los casos de EI son más frecuentes en varones, más aún en contexto de afección protésica2. Nuestros pacientes eran diabéticos en 3 de los 4 casos, y todos ellos eran portadores de prótesis valvular, si bien en uno de los casos la EI afectó exclusivamente a una válvula nativa. Ambos factores (diabetes mellitus y prótesis) se han asociado a EI por L. monocytogenes2, probablemente por la tendencia de esta bacteria a afectar a pacientes inmunodeprimidos y con factores predisponentes. Respecto a la localización, nuestros 4 pacientes presentaban afección mitral, que es la descrita con mayor frecuencia en afección protésica (52%)2. En cuanto al mecanismo de transmisión, no hay mucha información sobre el antecedente de consumo de alimentos posiblemente contaminados, y es un dato que no hemos constatado en estos pacientes.
El foco más frecuente de infección por L. monocytogenes es el sistema nervioso central1. En el caso de la EI, hay diversas formas de presentación descritas en la literatura, desde infecciones localizadas hasta cuadros sistémicos de evolución fulminante3. En este sentido, nuestros 4 pacientes tenían formas de presentación diversas, con un curso clínico relativamente benigno. A pesar de la evidencia en EI4, llama la atención que los 4 pacientes recibieran tratamiento médico, sin que esto haya condicionado mortalidad hospitalaria o en el seguimiento a largo plazo. Aunque las infecciones por L. monocytogenes se asocian a elevada mortalidad1, más aún en el contexto de EI2, se ha descrito menor mortalidad en pacientes con endocarditis protésica que con endocarditis sobre válvula nativa2. El tratamiento antibiótico recomendado para las infecciones por Listeria se basa en la combinación de ampicilina con gentamicina. La evidencia es débil, no existen estudios comparativos, únicamente los resultados de grandes series5 y un teórico efecto sinérgico demostrado en estudios in vitro6. Este es el régimen antibiótico empleado en nuestros pacientes, salvo en el caso 1, alérgico a penicilinas y con insuficiencia renal crónica, en el que se utilizó la combinación meropenem con daptomicina de acuerdo con los resultados del antibiograma.
Se puede concluir que la EI por L. monocytogenes es una entidad poco frecuente, que afecta a pacientes de edad avanzada, diabéticos y generalmente con válvulas protésicas. El tratamiento antibiótico con ampicilina y gentamicina es una opción terapéutica adecuada, al menos en casos con buena evolución clínica.