Carta científica Efecto del sexo y la actividad física doméstica en el fenotipo obeso metabólicamente sano y el obeso con alteraciones metabólicas. Estudio HERMEX

Sr. Editor:

El concepto de obeso metabólicamente sano (OMS) hace referencia a un grupo de individuos obesos que parecen estar protegidos de las principales complicaciones cardiometabólicas asociadas a la obesidad. La caracterización de este subgrupo de individuos obesos y su distinción respecto a los obesos con alteraciones metabólicas y los no obesos (metabólicamente sanos o con alteraciones metabólicas) tiene interés tanto clínico como de salud pública. Dado que para la definición del fenotipo OMS se utilizan marcadores cardiometabólicos tradicionales, como la dislipemia, la resistencia a la insulina o la hipertensión, es importante evaluar otros biomarcadores no tradicionales, como las apolipoproteínas y los marcadores inflamatorios o renales, que pueden explicar mejor las diferencias observadas entre los diferentes fenotipos de tamaño corporal. Además, el papel del sexo y la actividad física (AF; incluida la AF doméstica) en el estado metabólico de los individuos obesos requiere especial atención.

En este estudio se examinaron: a) las diferencias en los marcadores de riesgo cardiometabólico no tradicionales entre los 4 fenotipos de tamaño corporal antes mencionados; b) las posibles diferencias por sexo, y c) el grado en que el grado de AF tiene efecto en el perfil cardiometabólico.

La metodología completa de este estudio transversal de base poblacional, realizado en su totalidad en la provincia de Badajoz (Extremadura, España), se ha presentado en otra publicación¹. De un total de 2.833 participantes, se excluyó a 135 por haber sufrido anteriormente algún evento cardiovascular (infarto de miocardio, angina o derrame). Finalmente, se incluyó a un total de 2.698 participantes de 25 a 79 años de edad.

Se registraron los datos de edad, nivel de estudios y situación laboral, tabaquismo y consumo de alcohol por medio de una entrevista personal. Se determinó la presión arterial sistólica y diastólica según los criterios de la Sociedad Europea de Hipertensión. Se determinó la frecuencia cardiaca en reposo tomando el pulso radial durante 30 s. Se midieron con métodos estándares las concentraciones plasmáticas de insulina, apolipoproteínas A y B, proteína C reactiva de alta sensibilidad, glucohemoglobina, triglicéridos, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol total, glucosa, urea, albúmina, creatinina y fibrinógeno. Se determinó también el cociente albúmina/creatinina y el filtrado glomerular estimado.

Los propios participantes notificaron la AF en el tiempo libre mediante el Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire. Se clasificó a los participantes como físicamente activos si cumplían las recomendaciones mínimas de AF (gasto energético total por AF ≥ 500 equivalentes metabólicos por semana).

Se definió a los participantes como metabólicamente sanos o afectados por alteraciones metabólicas según el consenso de sociedades para la definición del síndrome metabólico, y se los clasificó en 4 fenotipos de tamaño corporal (obesos o no obesos, metabólicamente sanos o con alteraciones metabólicas). La obesidad se definió como un índice de masa corporal ≥ 30 kg/m², y se excluyó de los criterios el perímetro de cintura².

Se utilizó un análisis de covarianza (ANCOVA) de una vía para evaluar las diferencias existentes en los marcadores cardiometabólicos entre los diversos fenotipos de tamaño corporal tras ajustar por edad, sexo, tabaquismo, consumo de alcohol y nivel de estudios. Las diferencias entre sexos se evaluaron mediante ANCOVA tomando como covariables las antes citadas. Se aplicó la corrección de Bonferroni para las comparaciones múltiples.

La prevalencia de OMS fue del 12% (y del 36% entre los obesos). Entre las mujeres hubo mayores prevalencias del fenotipo de OMS (el 15 frente al 10%) y el fenotipo no obeso metabólicamente sano (el 71 frente al 44%) que entre los varones (p < 0,001 en ambos casos, tabla y figura 1 del material suplementario). Los varones presentaron mayor deterioro del perfil cardiometabólico y menor grado de AF que los observados en las mujeres (p < 0,001 en ambos casos) (tabla y figura 2 del material suplementario). A pesar de las previsibles diferencias en los marcadores tradicionales del síndrome metabólico, el grupo de OMS tenía menos edad, valores plasmáticos de apolipoproteína A mayores y cifras de triglicéridos, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, glucohemoglobina, frecuencia cardiaca en reposo y presión del pulso menores que los de los fenotipos obesos y no obesos con alteraciones metabólicas (tabla y figura). El perfil inflamatorio mostró mayor deterioro en todos los grupos en comparación con el de individuos no obesos metabólicamente sanos (tabla). El grupo de OMS mostró un perfil renal más favorable (menos prevalencia de excreción urinaria de albúmina y cociente albúmina/creatinina anormales) que los obesos con alteraciones metabólicas (tabla). Por último, los individuos obesos o con alteraciones metabólicas presentaron menor gasto energético total por AF y cumplían en menor medida las recomendaciones de AF que el grupo de OMS (p < 0,001) (tabla).

Tabla.

Parámetros cardiometabólicos y de actividad física según el fenotipo de tamaño corporal

	No obesos metabólicamente sanos (n = 1.240 [46%])	No obesos con alteraciones metabólicas (n = 542 [20%])	Obesos metabólicamente sanos (n = 332 [12%])	Obesos con alteraciones metabólicas (n = 580 [22%])	p
Edad (años)	44,4 ± 0,38^abc	55,6 ± 0,56^ade	50,8 ± 0,72^bdf	58,1 ± 0,55^cef	< 0,001
Mujeres	826 (56)	173 (12)	212 (15)	256 (17)	< 0,001
Perfil lipídico
Colesterol total (mg/dl)	206,9 ± 1,12	209,7 ± 1,66	209,5 ± 1,03	210,6 ± 1,60	0,258
cHDL (mg/dl)	63,1 ± 0,37^abc	51,0 ± 0,54^ade	57,4 ± 0,67^bdf	48,1 ± 0,53^cef	< 0,001
cLDL (mg/dl)	119,2 ± 0,93^ab	123,7 ± 1,38^a	121,9 ± 1,69	124,5 ± 1,33^b	0,009
Triglicéridos (mg/dl)	78,6 ± 2,08^abc	144,1 ± 2,07^ade	99,2 ± 3,77^bdf	159,8 ± 2,98^cef	< 0,001
Apolipoproteína A (mg/dl)	1,65 ± 0,010^ab	1,49 ± 0,014^ac	1,63 ± 0,018^cd	1,47 ± 0,014^bd	< 0,001
Apolipoproteína B (mg/dl)	0,96 ± 0,025	1,05 ± 0,038	1,01 ± 0,046	1,00 ± 0,037	0,650
Hipercolesterolemia (≥ 240 mg/dl o medicación)	272 (21,9)^a	202 (37,3)^b	91 (27,4)^c	274 (47,2)^abc	< 0,001
Perfil inflamatorio
Proteína C reactiva (mg/l)	1,98 ± 0,25^ab	2,90 ± 0,38^c	3,75 ± 0,47^a	4,84 ± 0,37^bc	< 0,001
Leucocitos (×10^9/l)	6,24 ± 0,05^abc	6,73 ± 0,07^a	6,73 ± 0,09^b	6,86 ± 0,07^c	< 0,001
Fibrinógeno (mg/dl)	370,4 ± 2,68^ab	380,2 ± 3,95^c	402,9 ± 4,86^ac	388,6 ± 3,83^b	< 0,001
Perfil glucémico
Glucosa en ayunas (mg/dl)	95,6 ± 0,66^ab	111,3 ± 0,97^acd	98,4 ± 1,19^de	115,2 ± 0,94^bce	< 0,001
Insulina en ayunas (mg/dl)	6,40 ± 0,18^abc	10,1 ± 0,27^ad	10,7 ± 0,33^be	15,2 ± 0,26^cde	< 0,001
HOMA-IR	1,54 ± 0,08^abc	2,87 ± 0,11^ad	2,64 ± 0,14^be	4,48 ± 0,11^cde	< 0,001
Glucohemoglobina	4,97 (0,22)^ab	5,31 (0,032)^acd	5,07 (0,039)^ce	5,46 (0,031)^bde	< 0,001
Diabetes mellitus (≥ 126 mg/dl)	18 (1,5)^ab	99 (18,3)^acd	21 (6,3)^ce	156 (26,9)^bde	< 0,001
Función vascular
Frecuencia cardiaca (lpm)	70,3 ± 0,33^ab	73,9 ± 0,49^ac	71,5 ± 0,60^cd	74,8 ± 0,48^bd	< 0,001
Presión arterial sistólica (mmHg)	117,3 ± 0,45^abc	129,0 ± 0,66^ad	121,1 ± 0,81^bde	130,9 ± 0,64^ce	< 0,001
Presión arterial diastólica (mmHg)	70,2 ± 0,28^abc	76,6 ± 0,41^ad	75,4 ± 0,51^be	79,5 ± 0,40^cde	< 0,001
Hipertensión (≥ 140/90 mmHg)	96 (7,7)^ab	252 (46,5)^acd	57 (17,2)^ce	323 (55,7)^bde	< 0,001
Diferencia de PAS entre los grupos (mmHg)	0,52 ± 0,25^ab	1,71 ± 0,37^a	1,59 ± 0,45	1,88 ± 0,36^b	0,008
Presión de pulso (mmHg)	47,9 ± 0,37^ab	53,4 ± 0,54^ac	46,7 ± 0,66^cd	52,5 ± 0,52^bd	< 0,001
Presión de pulso > 50 mmHg	253 (20,4)^ab	325 (60,0)^ac	101 (30,4)^cd	353 (60,9)^bd	< 0,001
Índice tobillo-brazo (mmHg)	1,09 ± 0,004^abc	1,07 ± 0,005^a	1,07 ± 0,006^b	1,07 ± 0,005^c	0,002
Índice tobillo-brazo < 90	16 (1,3)^ab	24 (4,4)^a	10 (3,0)	29 (5,0)^b	< 0,001
Antecedentes familiares de muerte cardiovascular	214 (17,3)	76 (14,0)	55 (16,7)	79 (13,7)	0,533
Pruebas de función renal
Urea (mg/dl)	36,8 ± 0,30	36,8 ± 0,43	37,8 ± 0,53	37,9 ± 0,42	0,085
Creatinina (mg/dl)	0,82 ± 0,006	0,84 ± 0,008	0,83 ± 0,010	0,85 ± 0,008	0,066
Cociente albúmina/creatinina	7,21 ± 2,78^a	17,9 ± 4,11	5,26 ± 5,04^b	22,36 ± 3,98^ab	0,008
Excreción urinaria de albúmina, anormal	28 (2,3)^a	34 (6,3)	12 (3,6)^b	56 (9,7)^ab	< 0,001
Filtrado glomerular (ml/min/m^2)	94,8 ± 0,57	94,1 ± 0,83	93,2 ± 1,03	92,7 ± 0,81	0,163
Filtrado glomerular < 60 ml/min	17 (1,4)^abc	27 (5,0)^a	17 (6,6)^b	38 (3,7)^c	< 0,001
Actividad física
AFMV > 4 MET (MET/semana)	226,6 ± 9,5^a	182,5 ± 14,0	181,7 ± 17,3	141,2 ± 13,6^a	< 0,001
Gasto total excluida la AF doméstica (MET/semana)	282,6 ± 8,1^abc	235,6 ± 12,0^ad	234,8 ± 14,7^be	187,9 ± 11,6^cde	< 0,001
Gasto total incluida la AF doméstica (MET/semana)	593,1 ± 11,7^ab	450,0 ± 17,2^ac	548,2 ± 20,7^cd	418,4 ± 16,3^bd	< 0,001
Cumple las recomendaciones sobre AF (incluida la AF doméstica)	651 (52,5)^ab	197 (36,3)^ac	159 (47,9)^cd	199 (34,3)^bd	< 0,001
Intensidad baja, < 3 MET (MET/semana)	65,4 ± 2,9	59,9 ± 4,2	56,3 ± 5,2	52,2 ± 4,1	0,066
Intensidad media, 3,0-6,0 MET (MET/semana)	126,8 ± 7,6^a	97,8 ± 11,2	96,1 ± 13,8	72,1 ± 10,9^a	0,001
Intensidad alta, > 6 MET (MET/semana)	99,8 ± 5,6^a	84,8 ± 8	85,7 ± 10,2	69,1 ± 8,0^a	0,030

AF: actividad física; AFMV: actividad física moderada-vigorosa; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HOMA-IR: evaluación de modelo homeostático para la resistencia a la insulina; MET: metabolic equivalent of task; PAS: presión arterial sistólica.

1 MET = 3,5 ml de captación de O₂/kg/min. Los valores expresan n (%) o media ± error estándar. Los análisis se realizaron con un ANCOVA con la edad, el sexo, el tabaquismo (sí/no), el consumo de alcohol (ml) y el nivel de estudios como covariables; los superíndices a-f en la misma fila indican una diferencia significativa entre pares (p < 0,05) al comparar los grupos con la misma letra. Se aplicó la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples para analizar las diferencias entre pares.

Figura.

Agrupación (Z score) de perfil lipídico (A), perfil glucémico (B), función vascular (C) y función renal (D) adversos según fenotipo y sexo. Los puntos corresponden a media ± error estándar. Las letras a-f indican diferencia significativa entre pares (p < 0,05) de cada sexo entre los grupos de fenotipos con la misma letra. El modelo (análisis de covarianza de una vía) se ajustó por edad, nivel de estudios, tabaquismo y consumo de alcohol. Se realizaron comparaciones por pares con un ajuste de Bonferroni. El perfil lipídico adverso consistió en las puntuaciones estandarizadas [(valor – media) / desviación estándar] de la concentración plasmática de triglicéridos, cLDL, Apo B y el inverso del cHDL y la Apo A (A). El perfil glucémico adverso se calculó teniendo en cuenta la glucosa en ayunas, la insulina y la glucohemoglobina (B). El perfil vascular adverso se calculó teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca en reposo y la presión arterial sistólica y diastólica (C). El perfil renal adverso se calculó teniendo en cuenta la urea y la creatinina en plasma y la microalbúmina en orina y el inverso del filtrado glomerular (D). Apo A: apolipoproteína A; Apo B: apolipoproteína B; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

Los participantes con el fenotipo OMS presentaron mayor grado de AF de cualquier tipo y mejor cumplimiento de las recomendaciones de AF que los obesos con alteraciones metabólicas. Otros estudios indicaron que los individuos del fenotipo OMS pasan menos tiempo en conductas sedentarias y más realizando una AF ligera y en desplazamientos activos, en comparación con los obesos con alteraciones metabólicas³.

Un hallazgo importante de este estudio es que las mujeres presentaban mayor grado de AF (en especial si se tiene en cuenta la AF doméstica), y esto podría explicar en parte la mayor proporción de OMS observada en ellas. De igual modo, el mayor grado de AF observado en las mujeres también podría explicar en parte el perfil cardiometabólico más favorable observado en ellas, con independencia del fenotipo de tamaño corporal⁴. De hecho, la mayoría de las mujeres eran amas de casa y dedicaban a la AF doméstica 10 veces más energía que los varones, lo que puede implicar una reducción sustancial del riesgo cardiometabólico. Esta hipótesis está respaldada por estudios previos en los que se ha descrito que la AF doméstica ligera se asocia a menos mortalidad cardiovascular y por cualquier causa⁵.

Estos resultados refuerzan la idea de que la AF puede desempeñar un papel importante en el fenotipo OMS y su pronóstico.

El diseño transversal y la falta de una evaluación objetiva de la AF, la condición física, la adiposidad y los patrones nutricionales son limitaciones de este estudio que será preciso tener en cuenta en estudios futuros.

Dado que el bajo grado de AF es una característica común en el fenotipo obeso con alteraciones metabólicas, programas de AF o de ejercicio físico pueden ser importantes en esta población. Además, serán necesarias nuevas investigaciones para determinar si un aumento de la AF de los individuos de fenotipo OMS podría prevenir el paso de OMS a un estado de alteración metabólica o fomentar lo contrario, tal y como se ha descrito previamente⁶.

FINANCIACIÓN

Estudio financiado por los proyectos PI-071218, EMER-07/046 y INT-07/28, 09/030. V.A. Aparicio contó con financiación del programa Andalucía Talent-Hub (COFUND-Acuerdo de subvención-n. 291780). A. Soriano-Maldonado (FPU12/00963) contó con financiación del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte de España.