El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (COI)) se ha convertido en una alternativa a la anticoagulación para evitar eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). A pesar de la creciente evidencia a favor del COI, la trombosis relacionada con el dispositivo (TRD) después del COI sigue siendo motivo de preocupación porque se ha relacionado con eventos isquémicos1. Aunque se sabe que el origen de la TRD es multifactorial, pues participan tanto las características del paciente como los factores propios de la intervención, la relación entre la presencia de ecocontraste espontáneo (ECE) en la orejuela izquierda antes del COI y la aparición de TRD no está clara2,3. Parece que la presencia de ECE está relacionada con velocidades sanguíneas bajas y turbulencias en el flujo, lo que crea un entorno protrombótico que puede traducirse en mayor riesgo de TRD4. Sin embargo, actualmente no hay evidencia biológica que respalde esta última noción en el marco del COI. Con esta finalidad, el presente estudio se planteó el objetivo de evaluar la relación entre la presencia de ECE y un estado protrombótico en pacientes tratados con COI.
Este estudio incluyó a 30 pacientes consecutivos con FANV tratados con COI en nuestro centro entre junio de 2019 y mayo de 2020. El ECE de la orejuela izquierda se definió como un patrón de flujo sanguíneo ecogénico en remolino en el ajuste de ganancia estándar durante el ciclo cardiaco y se calificó según la clasificación de Fatkin5. En nuestro análisis solo se incluyeron los hallazgos del ECE de la orejuela izquierda moderados y graves. Se estratificó a los pacientes en función de la presencia o ausencia de ECE. El estado hemostático se evaluó mediante tromboelastografía como indicador del estado coagulopático general. Además, se utilizaron 3 biomarcadores diferentes para evaluar los estados inflamatorios y protrombóticos: a) molécula de adhesión a las células vasculares 1 (VCAM-1); b) receptor del factor de necrosis tumoral 1 (TNFR1), y c) antígeno del factor de von Willebrand (FvW). Se recolectaron muestras de sangre en ayunas y se anticoagularon con citrato antes de la intervención el mismo día que el COI y 90 días después de la intervención. Las muestras de sangre de cada participante en el estudio se analizaron con el analizador de tromboelastografía estándar de nuestro centro, con las pruebas INTEM (vía intrínseca) y EXTEM (vía extrínseca). Se utilizaron inmunoanálisis para determinar los valores analíticos de VCAM-1, TNFR1 y del antígeno del FvW. Las imágenes previas a la intervención se obtuvieron principalmente con ecocardiografía transesofágica. El dispositivo y el tratamiento antitrombótico (TAT) después del COI se seleccionaron de acuerdo con la anatomía de la orejuela izquierda y la preferencia del médico respectivamente. Se llevaron a cabo una ecocardiografía transesofágica de seguimiento 3 meses después del COI y un seguimiento clínico de los pacientes a los 3 y a los 12 meses de la intervención. Los datos recogidos prospectivamente se traspasaron a una base de datos específica. El estudio fue aprobado por el comité institucional y todos los participantes dieron su consentimiento informado. El estudio se ajustó a los principios rectores de la Declaración de Helsinki.
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias, las diferencias se evaluaron mediante la prueba de la χ2 y las variables continuas como media ± desviación estándar o como mediana. Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para garantizar una distribución normal. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney, según correspondiera. En todos los análisis, un valor bilateral de p < 0,05 se utilizó como criterio de significación estadística. Se consideró que el seguimiento finalizaba a los 3 meses. Los análisis se hicieron con el software Stata (V14.0, Stata Corp LP, Estados Unidos).
Las principales características basales y de la intervención de la población del estudio se muestran en la tabla 1. Las tasas de fibrilación auricular permanente fueron más altas en los pacientes en el grupo con ECE que en el grupo sin ECE (p < 0,05). Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el TAT, el 11% de los pacientes con ECE no recibieron ningún tratamiento en comparación con el 5% de los pacientes sin ECE. Estos pacientes tenían una contraindicación absoluta para el TAT debido a una hemorragia intracraneal previa o a angiopatía amiloide. Los resultados del análisis protrombótico se muestran en la tabla 2. Antes de iniciar el estudio, solo el ángulo alfa —un indicador del estado protrombótico— fue mayor en el grupo con ECE que en el grupo sin ECE (78,1±3,0 frente a 72,7±6; p=0,003). Sin embargo, las diferencias entre los grupos se volvieron más relevantes a los 3 meses de seguimiento, con un tiempo de coagulación considerablemente menor (64,7±16,3 frente a 87,4±19,1; p=0,006) y la amplitud y la firmeza máxima del coágulo son significativamente mayores en ambas pruebas INTEM (62,2±6,2 frente a 49,6±15,1; p=0,012 y 69,1±5,2 frente a 56,6±12,9; p=0,004) y en la prueba EXTEM (58,6±7,94 frente a 44±16,3; p=0,01 y 65,6±6,10 frente a 53,3±12,0; p=0,005) de la cohorte con ECE. En cuanto a los biomarcadores, las cifras de VCAM-1 fueron mayores en el grupo con ECE que en el grupo sin ECE a los 3 meses de seguimiento (21,6±13,2 frente a 12,9±4,6; p=0,03). Es importante destacar que la TRD después del COI mostró tendencia a una mayor incidencia en el grupo con ECE (el 22 frente al 0%; p=0,08). Los pacientes que presentaron TRD recibían tratamiento antiagregante plaquetario doble o simple.
Características basales, de la intervención y del seguimiento a los 3 meses
| Variable | Total (N=30) | Ecocontraste espontáneo (n=9) | Sin ecocontraste espontáneo (n=21) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 75,4±8,1 | 74,6±7,2 | 75,7±8,5 | 0,72 |
| Varones | 19 (63) | 6 (66) | 13 (62) | 0,80 |
| Hipertensión | 24 (80) | 6 (67) | 18 (86) | 0,23 |
| Diabetes mellitus | 9 (30) | 3 (33) | 6 (29) | 0,55 |
| Coronariopatía | 11 (37) | 5 (55) | 6 (29) | 0,16 |
| Insuficiencia cardiaca previa | 8 (27) | 5 (24) | 3 (33) | 0,45 |
| Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) | 52,6±10,1 | 50±10,1 | 53,6±8,9 | 0,37 |
| Tipo de fibrilación auricular permanente | 17 (57) | 8 (89) | 9 (43) | 0,04 |
| Índice de volumen de la aurícula izquierda (ml/m2) | 28,4±6,3 | 30,5±6,9 | 29±6,2 | 0,55 |
| Ictus | 14 (47) | 5 (56) | 9 (43) | 0,40 |
| Hemorragia previa | 24 (80) | 6 (67) | 18 (86) | 0,24 |
| Puntuación CHA2DS2-VASc | 4,6±1,43 | 4,22±1,30 | 4,71±1,48 | 0,40 |
| Puntuación HAS-BLED | 3,8±0,91 | 3,9±0,91 | 3,8±0,98 | 0,83 |
| Eventos hospitalarios | 1,00 | |||
| Ictus | 0 | 0 | 0 | |
| Hemorragia grave | 0 | 0 | 0 | |
| Taponamiento cardiaco | 0 | 0 | 0 | |
| Embolización de prótesis | 0 | 0 | 0 | |
| Tratamiento antitrombótico al alta | 0,64 | |||
| Ácido acetilsalicílico | 5 (17) | 1 (11) | 4 (19) | |
| Clopidogrel | 2 (7) | 0 | 2 (9) | |
| Ácido acetilsalicílico + clopidogrel | 9 (30) | 2 (22) | 7 (33) | |
| Anticoagulante | 12 (40) | 5 (55) | 7 (33) | |
| Ninguno | 2 (7) | 1 (11) | 1 (5) | |
| Eventos durante el seguimiento a los 3 meses | ||||
| Ictus | 1 (3) | 1 (11) | 0 | 0,30 |
| Hemorragia grave | 4 (13) | 1 (11) | 3 (14) | 0,65 |
| Trombo en el dispositivo | 2 (7) | 2 (22) | 0 | 0,08 |
| Embolización de prótesis | 0 | 0 | 0 | 1,00 |
Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
Activación de los marcadores de coagulación
| Variable | Total(N=30) | Ecocontraste espontáneo(n=9) | Sin ecocontraste espontáneo(n=21) | p |
|---|---|---|---|---|
| Activación inicial de los marcadores de coagulación | ||||
| Valores de tromboelastografía-EXTEM | ||||
| Tiempo de coagulación (s) | 75±14,8 | 78±17,2 | 73,6±14,0 | 0,46 |
| Tiempo de formación del coágulo (s) | 74±26,1 | 81,7±35,8 | 70,6±20,8 | 0,30 |
| Ángulo α | 76±4,6 | 75,1±5,8 | 76,4±4,1 | 0,50 |
| Amplitud 10min después del TC (mm) | 60±7,5 | 61,7±6,3 | 57±9,2 | 0,12 |
| Firmeza máxima del coágulo (mm) | 67,5±6,6 | 69±5,8 | 62,47±7,4 | 0,06 |
| Índice de lisis 30min después del TC (%) | 100±0,4 | 99,8±0,7 | 100±0,22 | 0,28 |
| Lisis máxima (%) | 8,6±10,6 | 11,1±17,8 | 7,57±5,6 | 0,41 |
| Valores de tromboelastografía-INTEM | ||||
| Tiempo de coagulación (s) | 162,8±52 | 167,4±74,3 | 161,7±41,2 | 0,79 |
| Tiempo de formación del coágulo (s) | 103,8±127,3 | 104,3±47,3 | 103,6±150,4 | 0,99 |
| Ángulo α | 76,4±4,8 | 78,1±3,0 | 72,7±6 | 0,003 |
| Amplitud 10min después del TC (mm) | 57,3±11,8 | 54,1±8,85 | 58,7±12,8 | 0,34 |
| Firmeza máxima del coágulo (mm) | 59,7±18,3 | 54,8±18,6 | 61,8±18,2 | 0,35 |
| Índice de lisis 30min después del TC (%) | 99,8±0,61 | 99,7±1 | 99,9±0,36 | 0,44 |
| Lisis máxima (%) | 11,8±17,8 | 9,44±12,2 | 12,9±19,8 | 0,64 |
| Otros marcadores | ||||
| Antígeno del FvW (%) | 119,7±57,8 | 111,8±61,5 | 123±57,4 | 0,64 |
| TNFR1 (pg/ml) | 1.008,7±217,8 | 977,1±177,9 | 1.022,3±235,5 | 0,61 |
| VCAM-1 (ng/ml) | 314,8±173,9 | 431,23±264,3 | 264,8±91,6 | 0,05 |
| 3 meses después de la activación de los marcadores de coagulación | ||||
| Valores de tromboelastografía-EXTEM | ||||
| Tiempo de coagulación (s) | 72,3±19,1 | 64,7±16,3 | 87,4±19,1 | 0,006 |
| Tiempo de formación del coágulo (s) | 100,8±109,1 | 73,9±25,7 | 154,6±182,1 | 0,11 |
| Ángulo α | 74,5±6,1 | 75,9±4,9 | 71,9±7,6 | 0,17 |
| Amplitud 10min después del TC (mm) | 58±11,4 | 62,2±6,2 | 49,6±15,1 | 0,012 |
| Firmeza máxima del coágulo (mm) | 64,9±10,2 | 69,1±5,2 | 56,6±12,9 | 0,004 |
| Índice de lisis 30min después del TC (%) | 99,9±0,7 | 100±0 | 99,6±1,13 | 0,16 |
| Lisis máxima (%) | 7,5±6,1 | 7,21±6,6 | 7,86±5,2 | 0,82 |
| Valores de tromboelastografía-INTEM | ||||
| Tiempo de coagulación (s) | 220,7±95,5 | 220±83,8 | 222±46,5 | 0,97 |
| Tiempo de formación del coágulo (s) | 111,1±72,9 | 79,29±38,7 | 134,9±78,6 | 0,09 |
| Ángulo α | 71,1±11,6 | 74,3±7,37 | 64,6±16,0 | 0,07 |
| Amplitud 10min después del TC (mm) | 53,8±13,1 | 58,6±7,94 | 44±16,3 | 0,01 |
| Firmeza máxima del coágulo (mm) | 61,5±2,2 | 65,6±6,10 | 53,3±12,0 | 0,005 |
| Índice de lisis 30min después del TC (%) | 99,6±1,0 | 99,6±0,75 | 99,4±1,5 | 0,66 |
| Lisis máxima (%) | 7,0±6,3 | 7,71±6,19 | 5,71±6,8 | 0,51 |
| Otros marcadores | ||||
| Antígeno del FvW (%) | 116,7±45,8 | 138,6±54,2 | 107,3±40,3 | 0,17 |
| TNFR1 (pg/ml) | 997,2±202,2 | 1.094,7±262,4 | 955,4±164,4 | 0,16 |
| VCAM-1 (ng/ml) | 380,9±175,6 | 485,4±107,9 | 221,4±83,6 | 0,03 |
FvW: factor de von Willebrand; TC: tiempo de coagulación; TNFR1: receptor del factor de necrosis tumoral 1; VCAM-1: molécula de adhesión a las células vasculares 1.
Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
Se ha destacado recientemente el impacto negativo de la TRD en los resultados clínicos después del COI, pero continúa siendo poco conocido. La TRD se considera una complicación grave, asociada con la recurrencia de eventos isquémicos, y es difícil de tratar a causa de la contraindicación inicial de anticoagulación completa en la mayoría de los pacientes tratados con COI. La presencia de ECE en la orejuela izquierda funciona como marcador indirecto de estados protrombóticos en pacientes con FANV2,3. Asimismo, parece razonable creer que el ECE podría aumentar el riesgo de TRD en pacientes tratados con COI. Sin embargo, no hay informes de esta verosimilitud biológica. Los resultados de nuestro estudio indican que la presencia de ECE se asocia con un aumento del estado hipercoagulable, como lo demuestra el análisis de tromboelastografía y el aumento de VCAM-1 en el seguimiento. Los resultados de ROTEM obtenidos al inicio del estudio no se vieron afectados por la anticoagulación oral, ya que solo se trató a los pacientes con antiagregantes plaquetarios, lo que no afecta a estos resultados. Se prescribió anticoagulación oral (apixabán a dosis reducidas) después del alta hospitalaria al 55% de los pacientes con ECE y al 33% de los que no tenían ECE. Con la dosis administrada, el apixabán aumenta, aunque ligeramente, los valores de la tomografía computarizada (TC) en la ROTEM. Sin embargo, los valores medios de la TC fueron más cortos en los pacientes con ECE. Además, los resultados sobre la «amplitud» y la «firmeza máxima del coágulo» mostraron un comportamiento protrombótico en la cohorte con ECE en comparación con los pacientes sin ECE. El mecanismo potencial de este estado de hipercoagulación en pacientes con ECE en la aurícula izquierda puede ser una reducción del voltaje de la orejuela izquierda. Esto se asocia con la remodelación fibrótica del sustrato auricular, lo que causa deterioro de la contractilidad de la orejuela izquierda3. Además, la TRD fue más probable en la cohorte con ECE, aunque probablemente el pequeño tamaño muestral impidió una asociación más fuerte. Por último, es importante señalar que el COI es factible y seguro en presencia de ECE, incluso con un trombo en la orejuela izquierda6. En este contexto, el uso de biomarcadores puede ser útil para adaptar el TAT óptimo después del COI. En resumen, la presencia de ECE antes de la LAAO se asoció con un aumento del estado protrombótico que podría generar mayor riesgo de TRD.
Este artículo tiene varias limitaciones. El diseño observacional y la pequeña muestra impidieron la detección de una asociación importante de estos análisis de coagulación con eventos clínicos, pero nuestros resultados deben considerarse generadores de hipótesis. El ECE en la orejuela izquierda se definió basándose en un método semicuantitativo. Además, el estudio no incluyó datos sobre el momento exacto del diagnóstico de fibrilación auricular antes de la intervención inicial y el área de la aurícula derecha en los diferentes grupos.
FINANCIACIÓNE. Flores-Umanzor recibió una beca de investigación del Hospital Clínic de Barcelona: Premis Fi de Residència «Emili Letang 2018».
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESX. Freixa, P. Cepas-Guillen y E. Flores-Umanzor: idea y diseño del análisis. E. Flores-Umanzor y P.L. Cepas-Guillen: análisis. L. Sanchis, A. Regueiro y M. Díaz-Ricart: revisión y corrección del manuscrito. E. Flores-Umanzor y P.L. Cepas-Guillen contribuyeron por igual a este artículo.
CONFLICTO DE INTERESESX. Freixa y L. Sanchis son proctors en Abbott. P.L. Cepas-Guillen cuenta con una beca de investigación del Hospital Clínic de Barcelona (Contractes Clínic de Recerca «Emili Letang-Josep Font»). L. Sanchis es editor asociado de Rev Esp Cardiol. Se ha seguido el procedimiento editorial de la Revista para garantizar un trato imparcial al original.