La asistencia ventricular Berlin-Heart Excor (Berlin-Heart AG; Alemania) es un dispositivo de flujo pulsátil, paracorpóreo, impulsado por un mecanismo neumático. Su principal aplicación actual es el puente al trasplante cardiaco, tanto para el paciente adulto como el pediátrico1,2.
Consta de una unidad de impulsión neumática, un sistema de cánulas y un ventrículo o bomba. Esta bomba está dividida en dos cámaras (cámara sanguínea y cámara aérea) por una membrana de poliuretano compuesta de tres capas. La presión negativa y positiva, en diástole y sístole respectivamente, generada por la unidad de impulsión y transmitida al ventrículo, causa el desplazamiento de la membrana, con el correspondiente efecto de succión y eyección de sangre (figura 1). Los problemas mecánicos de los dispositivos de flujo pulsátil son más frecuentes que en los de flujo continuo3. Entre ellos, la rotura de la membrana es una complicación infrecuente referida en un reducido número de casos4–6, tras más de 2.000 implantes hasta 2015. A continuación se presentan 2 casos que ocurrieron en nuestro centro.
El primer caso ocurrió en un varón de 62 años, con implante de Berlin-Heart Excor biventricular tras infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico, como puente a trasplante cardiaco. El día 77 de terapia, durante su estancia en planta, se detectó en la bomba derecha una sombra móvil, de contorno irregular y 3 cm de diámetro, con bandas de fibrina adheridas. Esta imagen aparecía en sístole y desaparecía en diástole (figura 2A y vídeo 1 del material suplementario), solo era visible en la cámara sanguínea y tenía aspecto normal desde la cámara aérea. El paciente se encontraba asintomático y hemodinámicamente estable, sin alarmas en la consola. Se sospechó rotura de membrana y se procedió al cambio urgente de la bomba. Tras el explante, se detectó una zona rasgada en la capa interna de la membrana (adyacente a la cámara sanguínea).
El segundo caso sucedió en un varón de 63 años con miocardiopatía dilatada e implante de Berlin-Heart Excor como puente a trasplante. El día 161 de soporte, hospitalizado en planta, comenzó súbitamente con disnea, malestar y sudoración fría. El examen físico confirmó la situación de shock cardiogénico, con alarma de «bajo flujo en ventrículo izquierdo» en la consola. En la bomba izquierda se detectó una sombra perfectamente redondeada de 5 cm de diámetro a nivel de la cámara sanguínea, más evidente durante la sístole del dispositivo (figura 2B y vídeo 2 del material suplementario). En la cámara aérea se observaba un abombamiento redondeado en sístole, con apariencia normal en diástole. Ambos hallazgos aumentaron progresivamente en los siguientes minutos. Se sospechó rotura de membrana, y se realizó recambio emergente de la bomba izquierda. Tras el explante, se encontró una pequeña zona (milimétrica) rasgada en la capa externa de la membrana (adyacente a la cámara aérea) y aire atrapado entra las capas externa y media.
Ambos casos ilustran dos presentaciones diferentes de rotura de membrana. Hasta el momento, solo se han descrito casos de rotura de capa interna y capa externa (no se han detectado roturas de capa media).
La rotura de la capa interna (primer paciente) hace que la sangre entre en contacto con las superficies no biocompatibles localizadas entre las capas interna y media, lo que favorece la formación de fibrina y trombos en esa zona. Las capas media y externa permanecen intactas y la función de la bomba se mantiene. Cuando el desgarro avanza, puede detectarse en la cámara sanguínea un flap que aparece y desaparece con el ciclo del dispositivo, de contorno irregular y movimiento caótico (figura 2A). En cambio, el aspecto desde la cámara aérea es normal. Este tipo de rotura, por lo tanto, aumenta el riesgo de trombosis, y se tolera hemodinámicamente bien porque se mantiene el correcto funcionamiento de la asistencia.
La rotura de la capa más externa (segundo caso) produce el progresivo atrapamiento de aire entre las capas media y externa: el aire entra en dicho espacio en sístole, y su salida en diástole se dificulta por un efecto de válvula generado por la succión del dispositivo (figura 2B). En la inspección externa se advertirá durante la sístole una sombra redondeada en la cámara sanguínea, mientras que en la cámara aérea se apreciará un abultamiento redondeado en sístole. Este mecanismo de atrapamiento de aire conduce a una progresiva disfunción de la bomba («taponamiento de la bomba») que tiene una importante repercusión hemodinámica en el paciente que puede evolucionar a shock cardiogénico en pocos minutos.
Los dos casos presentados y los esquemas adjuntos permiten entender el mecanismo y la evolución de esta complicación, cada uno de ellos con diferentes aspecto a la inspección, curso clínico y complicaciones asociadas. En nuestra opinión, el conocimiento de esta complicación y su fisiopatología es importante para una detección precoz, pues el recambio urgente del ventrículo es fundamental para evitar consecuencias graves.