La hipertensión pulmonar (HTP) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección reducida condiciona un peor pronóstico y aumenta el riesgo de complicaciones y la mortalidad de los pacientes sometidos a trasplante cardiaco (TxC)1. Por ello, las guías internacionales de TxC consideran una contraindicación relativa la HTP grave, definida por una presión pulmonar sistólica> 50mmHg, un gradiente transpulmonar> 12mmHg o una resistencia vascular pulmonar> 3 unidades Wood pese a tratamiento médico óptimo, e irreversible tras un test de vasodilatación2.
Para conseguir la reducción de la HTP y que el paciente entre en lista de TxC, la guía europea de IC3 recomienda el uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) como puente a candidatura para pacientes con HTP irreversible4. Por otra parte, los vasodilatadores pulmonares y especialmente el sildenafilo, pese a no estar recomendado por la guía europea de HTP5, se utilizan en centros especializados en TxC en monoterapia o combinados con DAVI6.
Con el objetivo de valorar el efecto de estos tratamientos, se revisó retrospectivamente en nuestro centro la evolución clínica de pacientes candidatos a TxC con HTP grave sometidos a un test de vasodilatación entre enero de 2010 y agosto de 2018. El objetivo primario fue analizar la supervivencia a los 2 años desde el primer test de vasodilatación.
Se incluyó en lista de TxC a los pacientes que cumplían los criterios de reversibilidad en el primer test, mientras que los que no los cumplían recibieron tratamiento con sildenafilo y/o DAVI. Posteriormente se repitió el test de vasodilatación a los 3-4 meses y se los incluyó en lista de TxC si cumplían los criterios. De este modo, se dividió a los pacientes en 3 grupos: HTP reversible (si cumplían los criterios en el primer test), HTP irreversible con DAVI centrífugo (HVAD [Medtronic] o HeartMate 3 [Abbott]) (si recibieron uno antes del trasplante) o HTP irreversible sin DAVI centrífugo (si recibieron un DAVI pulsátil [EXCOR (Berlin Heart)] o sildenafilo en monoterapia).
La tabla 1 muestra las características de los pacientes, los datos del cateterismo derecho basal y el tratamiento que recibieron. Las variables cuantitativas se presentaron como mediana [rango intercuartílico] y las dicotómicas, como número y porcentaje. Las diferencias entre grupos se calcularon utilizando la prueba de Kruskal-Wallis para las primeras y la prueba de la χ2 para las últimas.
Características basales y tratamiento posterior
| Características basales | HTP reversible (n=28) | HTP irreversible con DAVI centrífugo (n=7) | HTP irreversible sin DAVI centrífugo (n=12) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 55,2 [47,1-65,1] | 62,0 [55,3-63,7] | 53,9 [44,3-63,6] | 0,41 |
| Varones | 23 (82) | 6 (86) | 9 (75) | 0,81 |
| Creatinina (μmol/l) | 111 [89-132] | 130 [107-139] | 97 [84-124] | 0,34 |
| Fibrilación auricular | 10 (36) | 2 (29) | 8 (67) | 0,14 |
| Cardiopatía isquémica | 17 (61) | 5 (71) | 10 (83) | 0,36 |
| FEVI (%) | 26 [21-31] | 27 [23-28] | 30 [23-34] | 0,46 |
| Tratamiento basal | ||||
| Bloqueadores beta | 27 (96) | 7 (100) | 11 (92) | 0,66 |
| IECA | 19 (68) | 4 (57) | 8 (67) | 0,87 |
| ARA-II | 4 (14) | 2 (29) | 3 (25) | 0,58 |
| ARM | 27 (96) | 7 (100) | 11 (95) | 0,66 |
| Nitratos | 6 (21) | 3 (43) | 2 (17) | 0,40 |
| Hidralazina | 5 (18) | 1 (14) | 3 (25) | 0,82 |
| Furosemida | 23 (82) | 7 (100) | 12 (100) | 0,15 |
| TRC | 6 (21) | 2 (29) | 1 (8) | 0,50 |
| Cateterismo derechobasal | ||||
| PAm (mmHg) | 74 [67-77] | 81 [74-88] | 82 [67-88] | 0,05 |
| PAPm (mmHg) | 39 [35-42] | 44 [38-53] | 51 [47-58] | <0,001 |
| PCP (mmHg) | 26 [20-32] | 30 [12-32] | 29 [24-33] | 0,52 |
| Índice cardiaco (l/m2) | 1,9 [1,6-2,5] | 1,9 [1,4-2] | 2,1 [1,7-2,8] | 0,41 |
| PAPs (mmHg) | 62 [55-66] | 70 [53-84] | 79 [72-88] | 0,008 |
| GTP (mmHg) | 13 [9-16] | 21 [16-26] | 22 [20-26] | <0,001 |
| RVP (UW) | 3,37 [2,7-4,6] | 5,9 [5-8,7] | 6,2 [4,9-8,2] | 0,001 |
| Tratamiento posterior | ||||
| Sildenafilo | 19 (68) | 7 (100) | 12 (100) | 0,02 |
| Dosis de sildenafilo (mg/día) | 60 [30-120) | 240 [120-240] | 120 [60-160] | 0,008 |
| DAVI | 5 (18)2 EXCOR1 HVAD2 HeartMate 3 | 7 (100)4 HVAD3 HeartMate 3 | 3 (25)3 EXCOR | <0,001 |
| Trasplante a 2 años | 21 (75) | 6 (85,7) | 6 (50) | 0,178 |
| Tiempo hasta trasplante (días) | 171 [82-280] | 219,5 [170-313] | 57,5 [42-117] | 0,118 |
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; DAVI: dispositivos de asistencia ventricular izquierda; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GTP: gradiente transpulmonar PAPm-PCP; HTP: hipertensión pulmonar; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PAm: presión arterial media; PAPm: presión arterial pulmonar media; PAPs: presión arterial pulmonar sistólica; PCP: presión capilar pulmonar; RVP: resistencias vasculares pulmonares (GTP / índice cardiaco); TRC: terapia de resincronización cardiaca.
Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].
En total se incluyó a 47 pacientes: 28 con HTP reversible y 19 con HTP irreversible en el cateterismo derecho basal. La figura 1A muestra su evolución. Los datos destacan que los 5 pacientes con HTP irreversible que recibieron un DAVI centrífugo tras el primer test llegaron a realizar un segundo test y todos cumplieron criterios de reversibilidad. Entre los 14 pacientes que no recibieron un DAVI centrífugo tras el primer test, solo 10 realizaron un segundo test y 8 cumplieron criterios de reversibilidad (el 100 frente al 57%; p=0,07). Estas diferencias se explican principalmente porque una gran proporción de pacientes fallecieron antes de la realización del segundo test en este subgrupo.
La figura 1B muestra el análisis de Kaplan-Meier de supervivencia total a 2 años entre grupos. Se observó una mayor mortalidad en los pacientes con HTP irreversible sin DAVI centrífugo comparados con aquellos con HTP irreversible y DAVI centrífugo o HTP reversible (p=0,019). Se registraron 4 fallecimientos en el grupo de HTP reversible, 1 en el grupo de HTP irreversible con DAVI centrífugo y 6 en el grupo de HTP irreversible sin DAVI centrífugo. El subanálisis de pacientes que recibió un TxC no mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,238).
Pese a las limitaciones de un estudio observacional, unicéntrico y con una muestra de pacientes pequeña, los resultados indican que, en pacientes candidatos a TxC con HTP irreversible, implantar un DAVI centrífugo se asocia con una mayor supervivencia en comparación con los pacientes que no reciben un DAVI centrífugo, y el pronóstico se iguala al de pacientes con HTP reversible. Por el contrario, los pacientes con HTP irreversible que no reciben un DAVI centrífugo presentan una mortalidad del 50% a los 2 años. Esta diferencia se debe principalmente a que un mayor número de pacientes cumplen criterios de reversibilidad y entran en lista de TxC. Los resultados también muestran que la combinación de sildenafilo con DAVI centrífugo es segura, en concordancia con estudios previos publicados6.
La HTP considerada inicialmente irreversible tras un test vasodilatador en pacientes candidatos a trasplante se puede revertir de manera eficaz y segura mediante un DAVI centrífugo, lo que permite incluirlos en lista de TxC e iguala su pronóstico al de pacientes con HTP reversible.
CONFLICTO DE INTERESESJ. González-Costello ha recibido honorarios de consultoría de Abbott.