Las opciones terapéuticas para los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada han cambiado significativamente en los últimos años, no solo por los avances farmacológicos, sino por la introducción de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) de larga duración1.
A medida que los centros con trasplante cardiaco incorporaron esta terapia2, otras instituciones de tercer nivel, que no disponen de trasplante, se sumaron a esta iniciativa. Este artículo pretende dar a conocer los resultados de 2 centros no trasplantadores españoles cuya experiencia actual no se remite a casos aislados, el Hospital Universitario de Salamanca y el Hospital Álvaro Cunqueiro.
Hasta la fecha se han implantado un total de 11 DAVI, 8 en el Hospital Universitario de Salamanca y 3 en el Hospital Álvaro Cunqueiro, 9 HeartWare y 2 HeartMate III: 10 (90,9%) como terapia de destino y 1 como puente a trasplante (tabla 1). En diciembre de 20143 el Hospital Universitario de Salamanca implantó el primer DAVI en una mujer en España y, tras 4,5 años, es la asistencia más prolongada en nuestro país. La mediana de edad de los pacientes en el momento del implante era 68 [intervalo intercuartílico, 62-74] años y la cardiopatía más frecuente, la isquémica (8 pacientes [72,7%]).
Descripción de las características demográficas, fecha de implante, tipo de indicación, cardiopatía de base, complicaciones y evolución de los pacientes tratados con asistencia ventricular de larga duración
| Edad (años) | Sexo | Fecha de implante | Tratamiento | Cardiopatía de base | Eventos trombóticos | Eventos hemorrágicos | Insuficiencia del VD | Infección de driveline | Fallecimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 73 | M | 12-2014 | Destino | Isquémica | No | No | No | Superficial (crónica) | No |
| 66 | V | 11-2015 | Destino | Isquémica | Ictus isquémico | Rectorragias | No | Superficial (curada) | No |
| 68 | M | 5-2016 | Destino | Isquémica | No | No | Agudo | No | Sí (7 días) |
| 65 | M | 11-2016 | Destino | Isquémica | No | No | Agudo | No | Sí (tras TxC) |
| 64 | V | 5-2017 | Destino | Dilatada | No | Hematuria | Crónico | Superficial (en tratamiento) | No |
| 73 | V | 12-2017 | Destino | Mixta (isquémica y valvular) | Trombosis de la bomba | No | No | Superficial (curada) | No |
| 65 | V | 02/2018 | Puente a TxC por hipertensión pulmonar | Isquémica | Ictus isquémico (ACM derecha) | No | No | Superficial (en tratamiento) | No |
| 69 | V | 02/2018 | Destino | Dilatada | Ictus isquémico (trombosis de DAVI) | Hemorragia subaracnoidea | No | No | Sí (> 7 días) |
| 73 | V | 04/2018 | Destino | Isquémica | No | No | Crónico | No | No |
| 62 | V | 11/2018 | Destino | Valvular | No | No | No | No | No |
| 74 | V | 12/2018 | Destino | Isquémica | No | No | No | No | No |
ACM: arteria cerebral media; DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; M: mujer; TxC: trasplante cardiaco; V: varón; VD: ventrículo derecho.
Del total de 11 pacientes, 3 (27,3%) fallecieron tras el implante: 2 por fallo del ventrículo derecho (1 en la primera semana del implante y otro tras meses de mala evolución, que precisó un trasplante cardiaco y falleció tras este) y el tercero debido a una hemorragia subaracnoidea como complicación de fibrinolisis tras trombosis de la bomba e ictus isquémico. La figura 1A muestra la supervivencia acumulada en nuestra cohorte, comparada con la supervivencia de una cohorte americana de pacientes en terapia destino tratados en centros no trasplantadores (n=276)4. Se observa que los datos son superponibles.
A: curva de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia a lo largo del tiempo para pacientes con dispositivo de asistencia ventricular izquierda en terapia de destino en centros de España no trasplantadores (línea continua) y centros no trasplantadores de Estados Unidos (línea discontinua). B: evolución de la infección del driveline, antes (imagen superior) y después (imagen inferior) del tratamiento con dalbavancina.
Se sabe que esta terapia es capaz de aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida, pero se asocia con múltiples complicaciones, cuya prevalencia aumenta con el tiempo de asistencia. En relación con las complicaciones infecciosas, la infección del driveline es la complicación más frecuente. En el paciente con mayor tiempo de asistencia se detectó infección superficial por Serratia marcescens y Staphylococcus aureus a los pocos meses del implante. En la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC), se comprobó extensión proximal tras varios ciclos de antibioterapia de amplio espectro (se adjuntan imágenes como ejemplo en la figura 1B). Por ello, se decidió utilizar dalbavancina, con excelente evolución posterior. En el momento actual presenta afección superficial controlada con antibioterapia oral. De los pacientes restantes, 4 (36,4%) presentaron infecciones superficiales controladas con antibioterapia oral y curas locales.
La trombosis de la bomba es una de las complicaciones más temidas. Se han observado 2 casos (18,2%) de trombosis parcial: la primera ya reseñada entre los desenlaces fatales y el segundo caso en relación con cierre de prótesis aórtica mecánica tras 15 meses de asistencia, que se inició con coluria e incremento significativo de la potencia. Inicialmente se optó por anticoagulación con argatrován, con disminución tanto de los parámetros de hemolisis como de la potencia, pero con empeoramiento a las 96 h, por lo que se decidió realizar fibrinolisis sistémica (r-TPA), con normalización posterior de estos parámetros y sin complicaciones hemorrágicas.
En cuanto a los eventos isquémicos cerebrales, 3 pacientes (27,3%) presentaron ictus isquémico que no precisaron trombectomía: el primer caso es el reseñado tras trombosis de la bomba, el segundo sufrió un ictus de arteria cerebral media derecha durante los primeros 30 días de asistencia, en probable relación con cifras tensionales elevadas, del que se recuperó sin secuelas, y el último caso, tras 2 años y medio, sufrió un ictus de la arteria cerebral media izquierda, del que se recuperó con mínima hemiparesia derecha residual, que no le impide realizar una vida independiente. Este mismo paciente ha presentado 2 episodios de hemorragia digestiva baja, sin que se observaran lesiones sangrantes en los estudios endoscópicos y con buena evolución posterior. Otro paciente presentó hematuria secundaria a cistitis rádica, que precisó soporte hemoterápico y ajuste del tratamiento antitrombótico.
Dejando al margen los 2 pacientes que fallecieron tras el implante, 2 pacientes (18,2%) presentaron disfunción crónica del ventrículo derecho, con congestión sistémica puntual y buena evolución con tratamiento diurético, y 1 necesitó administraciones puntuales de levosimendán. No se ha observado insuficiencia aórtica mayor que moderada ni fallos del sistema reseñables.
Finalmente, se debe destacar que estos pacientes pueden precisar procedimientos quirúrgicos en el seguimiento; 2 pacientes (18,2%) necesitaron intervenciones cardiacas: un recambio valvular aórtico (cirugía de Ross previa) y una anuloplastia tricuspídea; en otros 2 ser realizó herniorrafia inguinal, con terapia puente con heparina intravenosa, y no se observaron complicaciones.
Los datos presentados, que son comparables a los de centros americanos4, avalan la seguridad de este tipo de programas en centros no trasplantadores, siempre y cuando se lleven a cabo por equipos multidisciplinarios compuestos por cardiólogos (que hayan completado su formación en centros de gran volumen internacionales [al menos durante 3 meses en nuestra experiencia]), y cirujanos cardiacos, con experiencia quirúrgica, apoyándose en proctor durante el implante, siempre en estrecha coordinación con el centro trasplantador de referencia. Sin duda, la iniciativa de un registro nacional de la actividad, a la cual los centros no trasplantadores nos sumamos, servirá en el futuro para compartir y mejorar resultados.