Hay cada vez más interés por el estudio mediante ecocardiograma transesofágico de la ateromatosis compleja del arco aórtico (grosor de las placas ≥ 4mm, ulceración o elementos móviles en ellas) como potencial fuente embólica mayor en los diferentes escenarios de isquemia cerebral de origen desconocido, de la que se ha publicado una prevalencia aproximada del 7,6%1. Varios trabajos confirman la mayor frecuencia de ateromatosis aórtica (AA) compleja entre los pacientes con ictus isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT) comparados con controles sanos. Sin embargo, no se conoce en profundidad si esta prevalencia difiere en la presentación clínica del evento isquémico, por lo que el objetivo del presente estudio es evaluar las posibles diferencias existentes entre el ictus y el AIT.
Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo de 100 pacientes incluidos consecutivamente entre los años 2004 y 2011 (50 ictus y 50 AIT) derivados para la realización de un ecocardiograma transesofágico por accidente cerebrovascular de causa desconocida tras la realización de un estudio diagnóstico completo que incluyó: electrocardiograma, radiografía de tórax, tomografía computarizada/resonancia magnética cerebral, ecografía Doppler de troncos supraaórticos (3 casos en el grupo de accidente cerebrovascular y 2 en el de AIT de estenosis carotídeas ligeras), angiorresonancia magnética cerebral, estudio hematológico que descartara estados de hipercoagulabilidad y un ecocardiograma transtorácico convencional. Se consideró como elemento diferenciador entre ambos tipos de eventos isquémicos la existencia de infarto tisular del sistema nervioso central objetivado mediante técnicas de imagen según las recomendaciones actuales2. Los criterios de exclusión fueron hemorragia intracerebral o subaracnoidea, edad menor de 18 años y evidencia de episodios de fibrilación auricular.
De los 100 pacientes incluidos inicialmente, se excluyó a 17, 8 (16%) del grupo de AIT y 9 (18%) del de ictus, por la presencia de foramen oval permeable no detectado en el estudio convencional transtorácico, por lo que la muestra final fue de 83 pacientes. Ninguno de los casos presentó trombos en la orejuela izquierda.
Los exámenes de la aorta se realizaron con un equipo ecocardiográfico Vivid7 (GE, Vingmed, Horten, Noruega) y sonda transesofágica multiplanar (2,9-7,0MHz), siguiendo las recomendaciones vigentes de la Sociedad Europea de Ecocardiografía. Se seleccionaron como casos de AA compleja las placas con un grosor máximo ≥ 4mm y presentaran ulceraciones o elementos móviles en ellas.
Las características clínicas de los grupos se exponen en la tabla. El grupo de ictus tenía una media de edad mayor que el de AIT, además de mayor perfil de riesgo cardiovascular (factores de riesgo clásicos), aunque sin alcanzar la significación estadística. Las prevalencias de AA total y compleja en el grupo de infarto cerebral fueron significativamente mayores que en el grupo de isquemia transitoria (el 17,1 frente al 0%; p = 0,005; y el 12,2 frente al 0%; p = 0,022), como se muestran en la figura.
Características clínicas de la población
| Todos (n = 83) | AIT (n = 42) | Ictus (n = 41) | p | |
| Edad (años) | 43,5 ± 11,2 | 42,1 ± 9,4 | 44,9 ± 12,7 | 0,26 |
| Varones | 45 (54,2) | 16 (38,1) | 29 (70,7) | 0,003 |
| Tabaquismo | 26 (31,3) | 10 (23,8) | 16 (39) | 0,13 |
| HTA | 13 (15,7) | 5 (11,9) | 8 (19,5) | 0,34 |
| Dislipemia | 23 (27,7) | 11 (26,2) | 12 (29,3) | 0,75 |
| DM | 9 (10,8) | 3 (7,1) | 6 (14,6) | 0,27 |
| Ictus previo | 19 (22,9) | 7 (16,7) | 12 (29,3) | 0,19 |
| Cardiopatia isquémica | 1 (1,2) | 0 | 1 (2,4) | 0,49 |
| AA total | 7 (8,4) | 0 | 7 (17,1) | 0,005 |
| AA compleja | 5 (6) | 0 | 5 (12,2) | 0,022 |
AA: ateromatosis aórtica; AIT: accidente isquémico transitorio; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial.
Las cifras expresan n (%) o media ± desviación estándar.
De los 5 casos de AA compleja hallados en el grupo de ictus establecido, 3 (60%) presentaron un grosor de placa > 4mm y 2 (40%), elementos trombóticos móviles en ella, lo que condicionó la actitud terapéutica adoptada en estos, ya que se indicó anticoagulación oral.
Algunos estudios han puesto de manifiesto que las placas aórticas torácicas complejas, objetivadas tanto en el ecocardiograma transesofágico como en autopsias, son mucho más frecuentes en los pacientes con ictus que en los controles3. Si bien es cierto que en estudios prospectivos, la AA compleja no se ha asociado a un aumento del riesgo primario de ictus isquémico, su presencia se estima como un factor de riesgo de recurrencia4.
Existen muy pocos trabajos que hayan analizado la diferencia en cuanto a la prevalencia de AA entre pacientes con infarto isquémico cerebral y AIT. Tunick et al, demostraron en un estudio retrospectivo de 519 pacientes con AA compleja, que el 50% de los casos se manifestaba por un ictus, mientras que un 35 y un 14% lo hacían como AIT y embolia periférica respectivamente5.
Se considera que las placas ateroscleróticas aórticas son una manifestación de aterosclerosis sistémica, y se lo ha relacionado con los factores de riesgo cardiovascular clásicos, edad avanzada y enfermedad coronaria6. En el presente estudio, el grupo de ictus mostró una tendencia a mayor riesgo cardiovascular, mayor porcentaje de varones y una edad ligeramente superior que el del AIT, lo que podría justificar en parte los hallazgos. Sin embargo, ciertos episodios de AIT se han relacionado con condiciones de fluctuación en el flujo arterial cerebral, sin involucrar un mecanismo ateroembólico como en el ictus.
A pesar de su reducido tamaño, el estudio es significativo, pues muestra que los pacientes con un infarto cerebral isquémico de origen desconocido tienen mayor prevalencia de AA compleja que quienes se presentan con un AIT, entre los que no se ha encontrado ningún caso. Probablemente el aspecto más relevante que concluye es sus posibles implicaciones terapéuticas y pronósticas, dada la recomendación de anticoagulación oral para los casos de mayor riesgo embolígeno (elementos móviles adheridos a la placa), y el riesgo de recurrencia de ictus.