El desfibrilador automático implantable (DAI) es un dispositivo empleado para tratar a pacientes con arritmias ventriculares o con alto riesgo de sufrirlas. La infección del dispositivo DAI es una complicación poco frecuente (incidencia del 0,8%), pero potencialmente mortal. La infección puede localizarse en la zona del generador, el trayecto subcutáneo de los electrodos o la porción intravenosa de los electrodos, con o sin endocarditis. El tratamiento de la infección incluye tres puntos: antibioterapia, retirada completa del dispositivo (el tratamiento exclusivamente médico se asocia a más mortalidad y recurrencias) e implante de un nuevo DAI en otro lugar1.
Las infecciones de los DAI se clasifican en precoces y tardías, según se desarrollen antes de 60 días o más de 365 días tras el implante. Las infecciones precoces se producen por la contaminación intraoperatoria o por siembra hematógena después de la cirugía. Las infecciones tardías son consecuencia de episodios de bacteriemia transitoria de cualquier origen o erosiones cutáneas sobre la bolsa del generador1.
Actualmente no se recomienda la quimioprofilaxis antibiótica infecciosa para pacientes con DAI durante procedimientos que puedan causar bacteriemias transitorias2.
En cuanto a la endocarditis infecciosa, los hemocultivos son una herramienta fundamental de diagnóstico y tratamiento. En la última década se han producido cambios en los microorganismos causantes de la endocarditis infecciosa, con predominio de Staphylococcus aureus (20%) por delante de los estreptococos que clásicamente ocupaban ese lugar3. Además, en los últimos años, la utilización del ecocardiograma transesofágico en los pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa es cada vez más frecuente y precoz, lo que contribuye al diagnóstico de la enfermedad3.
Presentamos el caso de un varón de 81 años, con fiebre de 2 meses de evolución. Al paciente se lo etiquetó inicialmente de fiebre de origen biliar (coledocolitiasis y colangitis) tratada con antibioterapia y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con expulsión de contenido purulento, y CPRE de control, que no mostró pus. Ante la fiebre prolongada y los hemocultivos positivos a Escherichia coli, se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal, que demostró micronódulos pulmonares sospechosos de émbolos sépticos.
El paciente era portador de un DAI desde 2002 por cardiopatía isquémica dilatada y taquicardias ventriculares con mala tolerancia hemodinámica. Para descartar infección relacionada con el DAI, se practicó una ecocardiografía transesofágica, que resultó no concluyente mostrando en la aurícula derecha una imagen que podría corresponder a la válvula de Eustaquio o a vegetación.
Se solicitó tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG PET-TC) para demostrar foco supurado cardiaco, respiratorio o biliar. Se realizó rastreo corporal con PET-TC una hora después de la administración intravenosa de 6,6 mCi de 18F-FDG. La PET mostró captación fisiológica de 18F-FDG por el ventrículo izquierdo y un foco activo en la aurícula derecha, que en la imagen de TC de fusión localizamos junto al extremo del electrodo del DAI (figura) y que era compatible con infección activa junto al extremo del electrodo del DAI en la aurícula derecha y congruente con la imagen dudosa del estudio con ecocardiograma transesofágico. No evidenciamos otras imágenes que indicaran proceso séptico activo. La TC inspiratoria adicional no mostró los micronódulos pulmonares evidentes en la TC de 2 semanas antes, resueltos tras el tratamiento antibiótico.
Se consideró que la infección del electrodo era por E. coli, germen poco frecuente en las infecciones de DAI (causan el 6% de las endocarditis infecciosas bacilos Gram-negativos como E. coli)3, dado que 2 meses antes hubo infección abdominal.
La 18F-FDG PET-TC es una exploración morfofuncional que permite una detección rápida, precisa y no agresiva de la causa de la fiebre, ya que la fluorodesoxiglucosa puede acumularse en lugares de infección e inflamación además de en células tumorales4. Recientemente, la European Association of Nuclear Medicine (EANM) y la Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) han publicado conjuntamente las directrices para la aplicación de 18F-FDG PET-TC para el diagnóstico de infecciones. Su aplicación para detectar infección en pacientes portadores de catéter, marcapasos y dispositivos intravasculares aún no está establecida5.
Este estudio refleja el potencial de la 18F-FDG PET-TC en el diagnóstico de infección del electrodo del DAI, pues permite detectar con precisión el foco séptico.