Desigual perfil clínico, calidad de vida y mortalidad hospitalaria en pacientes operados de injerto aortocoronario en centros públicos y privados de Cataluña

INTRODUCCIÓN

Existe amplio conocimiento de los resultados de la cirugía coronaria ^1,2 . La evidencia de la eficacia de la intervención se ha obtenido a partir de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, que han constituido probablemente la base fundamental sobre la que el médico clínico ha tomado, más o menos libremente, decisiones de su indicación. A pesar de que se han conocido también resultados locales de la cirugía coronaria ³ , sólo recientemente se han llevado a cabo estudios de efectividad amplios y rigurosos que hayan permitido alcanzar un conocimiento sólido sobre los resultados de esta terapéutica en la realidad asistencial y valorar en qué medida la efectividad real se aproxima a la eficacia indicada en los ensayos clínicos ^4-6 . Aun así, tales estudios de efectividad se han referido básicamente a un solo resultado, la mortalidad hospitalaria, habiendo sido menos evaluados los otros resultados clínicos de la intervención. En concreto, es poco lo que se sabe del efecto de la cirugía de revascularización miocárdica sobre la calidad de vida de poblaciones amplias y bien definidas de enfermos sometidos a esta operación ^7-11 . También se ha estudiado poco, por lo que respecta a la evaluación de la efectividad, el distinto perfil clínico de los pacientes en quienes se indica la intervención dependiendo de los tipos de centros en los que se lleva a cabo o del mecanismo de su financiación, y en qué medida este distinto perfil influye en los resultados. El conocimiento de estas características podría asimismo facilitar el análisis de posibles perfiles de adecuación de la indicación quirúrgica ¹² .

Por esta razón, diseñamos en 1996 un estudio financiado por la Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM), con el objetivo de evaluar prospectivamente el efecto de la cirugía coronaria sobre la calidad de vida de los enfermos operados en hospitales públicos y privados de Cataluña. El conocimiento adecuado del efecto de la intervención sobre la calidad de vida de los pacientes exige la inclusión de variables clínicas en el análisis. Ello nos ha permitido analizar, como resultado preliminar de nuestro estudio, el perfil clínico y de calidad de vida y el riesgo operatorio teórico de la población sometida a injerto aortocoronario en Cataluña. De hecho, una de las hipótesis que planteamos al diseñar el estudio fue que los pacientes con financiación privada poseerían una mejor calidad de vida preoperatoria y un riesgo quirúrgico menor que los pacientes con financiación pública. En el presente artículo describimos el perfil clínico y de calidad de vida preoperatorios y el riesgo quirúrgico de los pacientes incluidos en el estudio, analizando específicamente su relación con el tipo de centro en el que se realizó la intervención quirúrgica y el tipo de financiación de la atención sanitaria. En la fase actual de desarrollo del estudio la variable de resultado principal de que disponemos es la mortalidad hospitalaria y, por tanto, la hemos incluido también en el presente análisis.

MÉTODOS

Se incluyeron en el estudio todos los enfermos sometidos, durante un período de seis meses (desde noviembre de 1996 a junio de 1997), a una primera intervención de injerto aortocoronario sin operaciones asociadas en todos los hospitales públicos y privados de Cataluña con un volumen anual de más de 100 operaciones de cirugía extracorpórea. No se incluyeron, por tanto, las segundas intervenciones o los pacientes sometidos, además de a revascularización, a cirugía valvular o miocárdica. Se excluyeron también los pacientes mayores de 80 años. Los centros participantes fueron: Hospital Vall d'Hebron, Hospital de Bellvitge Prínceps d'Espanya, Hospital Clínic i Provincial, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Hospital de Barcelona, Clínica Quirón, Centre Quirúrgic Sant Jordi y Hospital General de Catalunya. Los cuatro primeros son hospitales de gestión pública y los cuatro restantes de gestión privada. No obstante, una parte sustancial de los pacientes de los dos últimos (CQSJ y HGC) procede de la sanidad pública, al tratarse de centros concertados.

La metódica de estudio fue la siguiente: cada uno de los seis investigadores designados específicamente para la recogida de datos del estudio identificaba, a través del personal clínico de cada centro, los enfermos en quienes se programaba cirugía de revascularización miocárdica. Durante las 24 h previas a la operación, cumplimentaba un cuestionario clínico a partir de los datos de la historia clínica y de la entrevista con el enfermo. Dicho cuestionario comprende 132 variables relacionadas con factores de riesgo, antecedentes cardiovasculares y no cardiovasculares, síndrome clínico, fecha de programación, grado funcional (clasificación de la Canadian Cardiovascular Society) en el momento de la indicación quirúrgica y en el momento de la intervención, características angiográficas y de función ventricular, tipo de indicación quirúrgica (incluyendo, como situaciones que, según la evidencia actualmente disponible, representan una indicación con alta probabilidad de adecuación, las siguientes: angina estable rebelde al tratamiento, angina inestable no controlada, enfermedad de tronco común, función ventricular deprimida, demostración de isquemia severa y complicación de angioplastia), carácter electivo, urgente o de emergencia de la operación y tratamiento médico recibido. El investigador administraba, asimismo, los cuestionarios SF-36 (instrumento genérico de medida de salud percibida, con ocho dimensiones, cuya puntuación máxima es de 100 en cada una y susceptibles de resumirse en dos índices o componentes, uno de salud física y otro de salud mental, ambos de media 0 y desviación estándar 3) ¹³ y una versión modificada del Duke Activity Status Index (DASI) (instrumento de medida de la capacidad funcional autopercibida en cardiópatas, con puntuación máxima de 33) ¹⁴ . En ambos cuestionarios, las puntuaciones mayores corresponden al mejor estado de salud percibida. Únicamente en los casos en los que por la urgencia de la intervención o el estado del enfermo éste no pudo cumplimentar los cuestionarios antes del acto quirúrgico, los cuestionarios se cumplimentaban después de éste refiriendo las respuestas al estado de salud en el tiempo preoperatorio. Después de la operación, el investigador cumplimentaba datos de la evolución clínica correspondientes a los períodos perioperatorio y postoperatorio hasta el alta del enfermo.

En el período de seguimiento, todavía en curso, se administran cuestionarios clínicos y de salud percibida a los seis meses y al año de la intervención. Dicho período no es objeto del presente trabajo, que analiza solamente la población hasta el momento del alta hospitalaria.

Análisis estadístico

Se realizaron análisis en la totalidad de los pacientes dividiéndolos en los subgrupos, previstos en la hipótesis del estudio, correspondientes a los pacientes atendidos en centros de gestión pública y privada y a los enfermos procedentes de la sanidad pública y privada, independientemente del centro donde se operaran. Los resultados se presentan en forma de media y desviación estándar o de porcentajes según las variables sean continuas o categóricas. Las medias se compararon mediante las pruebas de la t de Student o análisis de variancia y las proporciones mediante la prueba de la * ² o la prueba exacta de Fisher. Se aplicaron las pruebas no paramétricas oportunas para aquellas variables de distribución no normal. Con la finalidad de obtener una aproximación al riesgo de muerte perioperatoria se llevó a cabo un análisis de regresión logística considerando como variable dependiente la muerte intrahospitalaria (definida como muerte antes del alta) y como variables independientes aquellas variables clínicas y de salud percibida que habían demostrado tener una asociación significativa con la variable dependiente en el análisis bivariante o que se aceptan en la bibliografía como factores de riesgo de mortalidad hospitalaria ¹⁵ . Asimismo, se calculó el índice (en números enteros) desarrollado por Ghali para estimar la comorbilidad en pacientes sometidos a injerto aortocoronario y su riesgo de mortalidad hospitalaria basado en aquélla ¹⁶ (puntuación de 0 a 6 según presencia de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica o infarto reciente). Se estimó también el riesgo quirúrgico de los distintos subgrupos de pacientes aplicando el modelo predictivo recientemente desarrollado por la AATM a partir de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca extracorpórea en Cataluña ³ , que categoriza el riesgo de los pacientes como bajo, medio, alto, muy alto y extremadamente alto en función de diversas variables clínicas.

RESULTADOS

Se incluyeron 710 pacientes en el estudio. Seiscientos seis (85,4%) eran varones y 104 (14,6%) mujeres, con una edad media de 63 + 10 años; 560 pacientes procedían de la sanidad pública y 150 de la sanidad privada. De los primeros, 472 ingresaron en centros de gestión pública y 88 en centros de gestión privada. En la tabla 1 se presentan y comparan las características generales de la totalidad de la población y las de los subgrupos correspondientes a la gestión pública o privada de los centros y a la procedencia de los enfermos (sanidad pública o sanidad privada). Puede observarse cómo la mayoría de variables indicativas de mayor gravedad (salvo función ventricular deprimida y número de vasos afectados) eran significativamente más frecuentes en los pacientes ingresados en centros con gestión pública, siendo aún más acusadas cuando se comparan todos aquellos pacientes procedentes de la sanidad pública (independientemente del carácter de su centro de ingreso) con los procedentes de la sanidad privada.

En la tabla 2 se exponen las características de comorbilidad en la población del estudio, distribuida de la misma manera que en la tabla 1. Puede comprobarse que, si bien no había diferencias entre los centros según el tipo de gestión, sí presentaban mayor comorbilidad global los pacientes procedentes de la sanidad pública comparados con los de la sanidad privada.

En las figuras 1-2 se ilustran la mediana, valores del primer y tercer cuartiles y valores extremos de las puntuaciones del DASI, salud física y salud mental del SF-36 según el tipo de gestión y según los pacientes procedieran de la sanidad pública o de la privada. En ellas se observan cómo los valores de cada una de estas tres dimensiones de la salud percibida, si bien moderadamente bajos en ambos subgrupos, no eran diferentes cuando se comparaban los pacientes según el tipo de gestión, y en cambio, sí eran mejores en los pacientes procedentes de la sanidad privada.

La comparación entre las características de la enfermedad coronaria, comorbilidad y salud percibida de los pacientes procedentes de la sanidad pública ingresados en centros públicos y privados no reveló diferencias significativas (datos no expuestos), aunque se observaba una tendencia a mayor afectación en los segundos.

La tabla 3 ilustra las características de la atención sanitaria según el tipo de gestión de los centros y según el tipo de sanidad, observándose en este caso diferencias entre todos los subgrupos para los tiempos de espera, número medio de cirujanos y número de pacientes operados por cirujano. Para ello se contabilizaron sólo aquellos cirujanos que operaron más de 6 pacientes durante el período de inclusión del estudio.

Por lo que respecta al tipo de indicación quirúrgica, hubo algunas diferencias dependiendo de la procedencia del enfermo. Así como las proporciones de enfermos operados por angina estable o inestable no controladas, mala función ventricular o enfermedad de tronco común (indicaciones no mutuamente excluyentes) fueron del 70,3% en pacientes procedentes de la sanidad pública y del 73,5% en pacientes procedentes de la sanidad privada, las de operados por demostración de isquemia severa fueron del 48,9% y del 31,1% (p < 0,001) y las de operados por angioplastia fallida del 2,1% y del 0,7%, respectivamente. La principal diferencia se observó en los pacientes operados por demostración de enfermedad multivaso en situaciones clínicas distintas a las mencionadas (en las que la indicación de cirugía podría ser más cuestionable o individualizable), de los que se observaron el 0,7% en pacientes procedentes de la sanidad pública y el 6% en pacientes procedentes de la sanidad privada (p < 0,001).

La mortalidad hospitalaria total fue de 6,9% (IC del 95%, 5,2-9). La mortalidad en centros de gestión pública fue de 8,4% (IC del 95% 6,1-11,3) y la de centros de gestión privada de 3,8% (1,8-7,1), diferencias éstas estadísticamente significativas (p = 0,022). Esta diferencia es aún más acusada considerando la procedencia de los pacientes, ya que así como la mortalidad en pacientes procedentes de la sanidad pública fue de 8,6% (6,4-11,2), en pacientes procedentes de la sanidad privada fue de 0,7% (0-3,7) (p < 0,001). Por tanto, la mayoría de enfermos que murieron en centros de gestión privada eran procedentes de la sanidad pública. No había diferencias estadísticamente significativas entre la mortalidad de los pacientes procedentes de la sanidad pública según se operaran en centros de gestión pública o privada, aunque era mayor en los primeros (8,4%) que en los segundos (6,8%).

La tabla 4 ilustra las diferencias de mortalidad en función de la presencia o ausencia de las principales variables de riesgo. A estos datos hay que añadir el hallazgo de que las puntuaciones de salud percibida preoperatorias fueron significativamente mejores en los pacientes que sobrevivieron que en los que fallecieron durante la estancia hospitalaria: las puntuaciones de DASI, componente físico y mental de SF-36 fueron respectivamente de 23,67, 0,134 y 0,118 en los supervivientes y de 21,1, ­1,758 y ­1,436 en los no supervivientes (p < 0,005).

El análisis de regresión logística identificó, como predictores independientes de mortalidad hospitalaria en la población del estudio, las variables siguientes (tabla 4): edad, tipo de financiación, grado funcional en el momento de la intervención, clínica de insuficiencia ventricular izquierda en ausencia de angina antes de la intervención, operación urgente y de emergencia, necesidad de balón intraaórtico, enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal crónica.

En la tabla 5 se expone la distribución del riesgo de muerte hospitalaria estimado según el modelo desarrollado por la AATM. Esta distribución fue significativamente diferente cuando se comparaban los pacientes según la financiación, mientras que no lo fue cuando se compararon hospitales de gestión pública y hospitales de gestión privada.

DISCUSIÓN

Es un hecho bien documentado que el riesgo de la cirugía coronaria, al igual que el de cualquier otro tipo de intervención quirúrgica, varía según las características preoperatorias del paciente, habiéndose diseñado diversos modelos predictivos para estimarlo ^3,4,15-18 . Se ha estudiado menos, sin embargo, cómo varían dichas características de riesgo en función del tipo de centro de procedencia de los pacientes o del tipo de financiación de su atención sanitaria. El conocimiento de estas variaciones puede facilitar el análisis de los patrones de asistencia en los distintos medios o sistemas sanitarios, plantear hipótesis sobre la adecuación de los mismos e incluso hacer propuestas concretas de mejoría.

En el presente análisis de los resultados iniciales de nuestro estudio en curso (cuyo objetivo principal es evaluar el impacto de la cirugía coronaria sobre la calidad de vida en los pacientes operados de injerto aortocoronario en Cataluña) se pone de manifiesto la existencia de marcadas diferencias respecto al perfil clínico y de riesgo, a la calidad de vida preoperatoria y a la mortalidad hospitalaria entre los pacientes sometidos a un primer injerto aortocoronario en centros de gestión pública y centros de gestión privada en Cataluña. Estas diferencias son aún más acusadas considerando, por un lado, los pacientes con financiación pública de la atención sanitaria, ya sean atendidos en centros de gestión pública o privada, y pacientes con financiación privada de dicha atención. Este hallazgo sugiere que es el tipo de financiación de la atención sanitaria, más que el carácter del centro, lo que determina fundamentalmente las diferencias observadas.

A continuación analizaremos por separado las mencionadas diferencias:

El perfil clínico y de riesgo quirúrgico de los pacientes públicos es, en conjunto, de mayor gravedad que el de los pacientes privados. La diferencia afecta a una serie de características importantes, aunque con llamativas salvedades; por ejemplo, la edad media de ambos grupos es virtualmente idéntica y no especialmente avanzada. Igualmente, la proporción de pacientes con función ventricular deprimida no es mayor en los pacientes públicos que en los privados. Es importante destacar este hecho, ya que ambas variables se aceptan como determinantes mayores de la mortalidad operatoria, por lo que, en lo que respecta al riesgo dependiente de éstas, puede decirse que ambas poblaciones son muy similares. La mayoría de los restantes rasgos que confieren mayor gravedad clínica y riesgo quirúrgico predominan en los pacientes con financiación pública. Entre las variables que en el análisis de regresión logística se identifican como predictoras independientes de mortalidad hospitalaria tres (operación con carácter urgente o de emergencia, grado funcional III o IV y enfermedad vascular periférica) son significativamente más frecuentes en los pacientes con financiación pública. Algunas de las diferencias observadas entre ambas poblaciones, como la severidad angiográfica (p. ej., el 27,1% de enfermos con financiación pública con estenosis de tronco común frente a 11,5% en pacientes con financiación privada; p < 0,0001) o los antecedentes de cardiopatía coronaria conocida (el 89,4% en los enfermos públicos y el 79,3% en los privados; p < 0,0001) podrían quizá explicarse por una mayor tendencia a diferir la indicación quirúrgica hasta fases más avanzadas de la enfermedad en la sanidad pública. Otras, sin embargo, como la mayor prevalencia de enfermedad vascular periférica o de insuficiencia renal crónica (ambas determinantes significativas de mortalidad operatoria) son de explicación menos aparente, especialmente con edades medias iguales.

Merece un breve comentario aparte la identificación de la insuficiencia cardíaca izquierda en ausencia de angina como predictora independiente de mortalidad hospitalaria en el modelo de regresión logística. Si bien este subgrupo de pacientes (especialmente en ausencia de selección según estudio de la viabilidad miocárdica) puede poseer un riesgo quirúrgico especialmente elevado, el muy escaso número de nuestras observaciones (8 pacientes) limita cualquier conclusión.

De hecho, la comorbilidad, ya sea analizada con índices simples como es el porcentaje de enfermos totalmente libres de enfermedades concomitantes o con índices más sofisticados como el de Ghali (específicamente diseñado para estimar el riesgo de mortalidad hospitalaria tras un injerto aortocoronario), fue significativamente mayor en los pacientes financiados públicamente. Las razones por las que ello es así pueden ser complejas, pero el fenómeno es indudable.

La comparación formal de los resultados observados en Cataluña con los procedentes de otros países no era objeto de este estudio y no parece fácil por la complejidad del problema ⁵ y la relativa escasez de los datos existentes. Sin embargo, cabe destacar que las características clínicas de nuestra población en su conjunto no parecen ser ostensiblemente diferentes de las referidas para comunidades con una amplia variedad de niveles socioeconómicos y de atención sanitaria.

La calidad de vida o salud percibida preoperatoria fue también significativamente peor en los pacientes con financiación pública que en aquellos con financiación privada. Ciertamente, este hecho puede estar vinculado con las diferencias clínicas y de comorbilidad consideradas en los párrafos precedentes (o incluso con otros factores como el distinto tiempo de espera), como lo ilustra el hecho de que las puntuaciones del SF-36 y del DASI no fueran predictores independientes de mortalidad hospitalaria cuando se ajustaban por otras variables clínicas. El análisis de qué factores, entre las variables del estudio, son los determinantes de este grado de salud percibida será objeto de un trabajo ulterior. El predominio significativo de dichas peores puntuaciones en los enfermos con financiación pública es relevante para la caracterización de la población con financiación pública de la sanidad.

La mortalidad hospitalaria resultó claramente más elevada en los centros de gestión pública (8,4%) que en los de gestión privada (3,8%). Esta diferencia es aún mayor si se comparan los pacientes con financiación pública de la sanidad, sea cual sea su centro de ingreso (8,6%) con los pacientes con atención financiada privadamente (0,7%). Cuando se compara la mortalidad entre centros públicos y centros privados sólo para la población de pacientes con financiación pública, se observa que sigue siendo mayor en los centros públicos (8,4% frente al 6,8%), pero sin que la diferencia sea significativa. El riesgo quirúrgico estimado por las variables del estudio no era menor (sino más bien superior) en los pacientes públicos ingresados en centros privados que en los ingresados en centros públicos. Estos hallazgos sugieren que la diferencia de mortalidad observada entre ambos tipos de centro guarda relación con el mayor riesgo de los pacientes procedentes de la sanidad pública. La cuestión que puede plantearse es si las llamativas diferencias de mortalidad se explican solamente por el peor perfil de riesgo en los pacientes con financiación pública o si también por características específicas de los centros. Los hallazgos de este estudio no permiten contestar la pregunta, ni era éste su objetivo. Sin embargo, pueden comentarse algunos puntos. Por una parte, aunque el riesgo quirúrgico estimado para los pacientes con financiación pública era claramente mayor que el de los pacientes privados, no había diferencias entre ambas poblaciones en lo que respecta a dos variables fundamentales de riesgo: la edad y la función ventricular. Además, aunque el riesgo de la población de pacientes privados aparezca como menor en su conjunto, los datos del estudio no indican que esté integrada exclusivamente por pacientes de bajo riesgo, como lo sugiere, por ejemplo, la alta proporción de pacientes operados en situación de inestabilidad clínica en los centros privados.

Una de las maneras de estudiar en qué medida el tipo de gestión de los centros pueda influir por sí mismo en la mortalidad hospitalaria es mediante la aplicación de modelos predictivos del riesgo, tal como los elaborados en Estados Unidos y Canadá ^4,15-18 , y, entre nosotros, por la AATM ³ . La complejidad del problema le hace merecedor de un estudio independiente; sin embargo, como un primer abordaje del mismo, hemos estimado el riesgo quirúrgico en los distintos subgrupos de nuestro estudio utilizando el último de los instrumentos mencionados. Según los resultados de este análisis, el riesgo de la población ingresada en centros de gestión privada en su conjunto sería equivalente al de la ingresada en centros públicos (en parte debido a la proporción de pacientes de la sanidad pública ingresados en los primeros). A pesar de ello, la mortalidad en los centros de gestión privada fue significativamente inferior. Con todas las reservas, que justifican la realización de estudios específicos de esta cuestión, este resultado sugeriría que la diferencia de mortalidad observada podría ser, al menos en parte, debida a características específicas de los centros. En lo que sí se observan incuestionables diferencias entre centros de gestión pública y privada es en algunos indicadores de gestión asistencial como son el tiempo de espera hasta el ingreso en indicaciones electivas, el tiempo entre el ingreso y la operación y el número de cirujanos relativo al número de operaciones, lo que ilustra que los centros privados fueron más eficientes que los públicos.

CONCLUSIONES

Los hallazgos de este estudio indican que, en Cataluña, el riesgo de los pacientes con sanidad financiada públicamente sometidos a cirugía coronaria es significativamente mayor que el de los financiados privadamente, lo que, al menos en parte, explica la llamativa diferencia de mortalidad observada entre ambos grupos. Asimismo, las diferencias entre las características clínicas basales de ambas poblaciones sugieren la hipótesis de que existan diferencias entre las poblaciones de enfermos con financiación pública y privada en lo que respecta a los patrones de atención sanitaria en su conjunto y, posiblemente, en lo relativo a los patrones de indicación de revascularización. Parece incluso plausible especular que, por múltiples razones, en el sistema de atención propio de la sanidad pública no se llega a proponer revascularización hasta que la enfermedad ha alcanzado un grado de evolución avanzado. Por otra parte, la tasa de operaciones que se indicaron en los pacientes con financiación privada por indicaciones que, según el cuestionario empleado en el estudio, podían no basarse en la evidencia existente, aunque pequeña (6%), fue significativamente superior a la observada en pacientes con financiación pública (0,7%).

A falta de un estudio formal de adecuación de la indicación quirúrgica, todos estos hallazgos sugieren la posibilidad de que, en Cataluña, existan desviaciones del patrón global óptimo de asistencia sanitaria de los pacientes coronarios tanto en el sector público como en el sector privado de la sanidad. La magnitud y el significado real de tales desviaciones podrían ponerse de manifiesto en estudios específicamente orientados a tal finalidad.