Los antiagregantes plaquetarios, cuya importancia se ha revisado recientemente en Revista Española de Cardiología, y en especial el ácido acetilsalicílico ejercen un papel fundamental en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, especialmente en la prevención secundaria1. Las reacciones de hipersensibilidad por ácido acetilsalicílico2, tanto las alérgicas (mediadas por mecanismo inmunológico, IgE), como las seudoalérgicas (producidas por un mecanismo no inmunológico), no deben considerarse una contraindicación absoluta para su utilización, pues hay protocolos de desensibilización que permiten su administración de forma segura3. Aunque estos protocolos se basan en la administración de dosis crecientes del fármaco hasta conseguir tolerancia, se diferencian en la dosis inicial, el intervalo de tiempo entre las dosis y la cantidad que se incrementa en cada etapa. Además, no están estandarizados ni generalizados en los pacientes con enfermedad coronaria, y son especialmente importantes y beneficiosos en pacientes sometidos a intervencionismo coronario, sobre todo si la presentación clínica (síndrome coronario agudo) obliga a realizar un abordaje terapéutico precoz.
Todo ello, junto con la poca experiencia documentada hasta la fecha, posiblemente sea la causa de que no haya recomendaciones al respecto en las guías de práctica clínica. Un estudio reciente realizado en Reino Unido evidencia que solo el 12,5% de los centros de ese país tienen protocolos locales de desensibilización al ácido acetilsalicílico, y lo más frecuente (72%) es aumentar la dosis de tienopiridinas a los pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico revascularizados percutáneamente4.
Nuestro trabajo complementa y amplía la experiencia previamente publicada en Revista Española de Cardiología5 incluyendo a un mayor número de pacientes, incluso a aquellos en los que se implantó un stent recubierto y abordando la complicación más temida de la alergia al ácido acetilsalicílico, la anafilaxia.
Recogimos de manera prospectiva a 13 pacientes con diagnóstico previo de sospecha o de certeza de distintas formas de reacciones seudoalérgicas (urticaria-angiedema inducido por antiinflamatorios no esteroideos en pacientes asintomáticos) y alérgicas (urticaria-angiedema o anafilaxia inducidas selectivamente por una familia de antiinflamatorios no esteroideos, que en este caso son los salicilatos) por ácido acetilsalicílico que ingresaron en nuestro servicio entre enero de 2010 y septiembre de 2013 y a los que se indicó coronariografía (tabla 1). Ingresaron por síndrome coronario agudo 11 pacientes, 1 por dolor torácico sugerente de origen coronario y 1 por descompensación de insuficiencia cardiaca y dolor torácico; 12 pacientes tenían historia previa, documentada o de sospecha, de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico, ya fuera cutánea (por urticaria y/o angiedema, 11 pacientes) o sistémica (anafilaxia, 1 paciente). El otro paciente presentó un cuadro de urticaria aguda tras administración de ácido acetilsalicílico en el ingreso.
Características de nuestros pacientes
| Caso | Sexo, edad (años) | Diagnóstico previo | Diagnóstico al ingreso | ACTP (sí/no) | Número de stents | Tipo de stent |
| 1 | Varón, 78 | Urticaria/angiedema | Insuficiencia cardiaca y dolor torácico | No | 0 | — |
| 2 | Varón, 70 | Urticaria/angiedema | IAMCEST anterior | Sí | 1 | Convencional |
| 3 | Varón, 63 | Edema de glotis | IAMCEST inferior | Sí | 1 | Convencional |
| 4 | Varón, 71 | Urticaria/angiedema | Angina inestable | Sí | 3 | Convencional |
| 5 | Varón, 57 | Urticaria* | IAMSEST | Sí | 1 | Convencional |
| 6 | Varón, 68 | Urticaria | Dolor torácico | No | 0 | — |
| 7 | Varón, 74 | Urticaria | IAMCEST anteroseptal | Sí | 2 | Farmacoactivo |
| 8 | Varón, 63 | Urticaria | IAMSEST | No | 0 | Cirugía |
| 9 | Varón, 75 | Angiedema | IAMCEST anterolateral | Sí | 1 | Convencional |
| 10 | Mujer, 82 | Urticaria | IAMCEST inferior | Sí | 1 | Convencional |
| 11 | Varón, 77 | Anafilaxia | Angina inestable | Sí | 1 | Convencional |
| 12 | Mujer, 81 | Urticaria | IAMSEST | Sí | 2 | Farmacoactivo |
| 13 | Varón, 83 | Urticaria/angiedema | IAMCEST inferior | Sí | 6 | Convencional |
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
El paciente 5, sin antecedentes de reacciones adversas por antiinflamatorios no esteroideos, sufrió una reacción tipo urticaria durante el ingreso tras recibir ácido acetilsalicílico.
Se revascularizó percutáneamente a 10 pacientes (todos ingresaron por síndrome coronario agudo; 6 con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, 2 con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y 2 con angina inestable). Se revascularizó quirúrgicamente a 1 paciente, ante los hallazgos de la anatomía coronaria. No se realizó revascularización en los otros 2 pacientes (al paciente 1 no se le realizó coronariografía, pues se le efectuó un ecocardiograma de esfuerzo con tratamiento médico optimizado negativo para isquemia; el paciente 6 no evidenció enfermedad coronaria). Solo se le suspendió el tratamiento con ácido acetilsalicílico al paciente 6, tras demostrarse que no era de origen isquémico. El paciente 11 tenía cardiopatía isquémica previa y afección vascular importante (infartos cerebrales previos —sin secuelas—, intervenido de bypass femoropoplíteo por isquemia de extremidades inferiores) en tratamiento solo con clopidogrel; alergólogos y cardiólogos consideramos en conjunto que, en este paciente, dados el perfil clínico y la anatomía coronaria, los beneficios eran mayores que los riesgos.
Tras la firma del consentimiento informado, realizamos un protocolo de desensibilización en 8 pasos, consistente en la administración oral y progresiva de dosis crecientes de ácido acetilsalicílico (tabla 2). Suspendimos la administración de bloqueadores beta 24h antes del procedimiento y monitorizamos al inicio y antes de cada aumento de dosis las constantes vitales y la saturación de oxígeno. En caso de que hubiera aparecido algún tipo de reacción, se trataría con antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores y/o adrenalina dependiendo de la gravedad y, una vez estabilizado el paciente, se reiniciaría el protocolo repitiendo la dosis con que tuvo reacción o comenzando con la dosis previa.
Protocolo de desensibilización al ácido acetilsalicílico en ocho pasos
| Pasos | Tiempo (min) | Intervalo (min) | Dosis administrada (mg) | Dosis acumulada (mg) |
| 1 | 0 | 20 | 0,1 | 0,10 |
| 2 | 20 | 20 | 0,3 | 0,40 |
| 3 | 40 | 20 | 1,0 | 1,40 |
| 4 | 60 | 20 | 3,0 | 4,40 |
| 5 | 80 | 20 | 10,0 | 14,40 |
| 6 | 100 | 20 | 25,0 | 39,40 |
| 7 | 120 | 20 | 50,0 | 89,40 |
| 8 | 140 | 20 | 100,0 | 189,40 |
Se administran dosis crecientes de ácido acetilsalicílico cada 20min, iniciando con una dosis de 0,1mg y llegando a una dosis total acumulada de 189,4mg de ácido acetilsalicílico al final de la desensibilización. Este protocolo de desensibilización sería adecuado solo para pacientes con reacciones alérgicas o seudoalérgicas cutáneas por antiinflamatorios no esteoirdeos, y solo si la dosis de mantenimiento es de 100mg. Solo son contraindicaciones absolutas para la desensibilización los cuadros de Stevens–Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos y exantema fijo medicamentoso.
Este protocolo se realizó antes del intervencionismo (7 pacientes) o en las primeras 48h tras la revascularización en aquellos pacientes que presentaron infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (6 pacientes). Un paciente (sin historia previa) presentó reacción urticariforme tras administrarle el fármaco y haberlo revascularizado, por lo que se le aplicó entonces el protocolo de desensibilización. Solo se utilizó premedicación con antileucotrienos (24h antes y 1h antes) y dexclorfeniramina (1h antes) para el paciente con clínica de anafilaxia previa. La aplicación del protocolo —que nosotros hacemos en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos, pero que podría realizarse en planta de hospitalización si analizamos estos resultados— fue exitosa en todos los casos, sin reacciones ni complicaciones de ningún tipo ni ser necesarias modificaciones de la dosis y/o los intervalos de tiempo entre ellas, y manteniendo una dosis diaria de 100mg de ácido acetilsalicílico. Durante el seguimiento —mediana, 27,5 [intervalo intercuartílico, 10-40] meses)—, tampoco registramos complicaciones.
El paciente debe tomar a diario ácido acetilsalicílico y no puede suspender la medicación, ya que, si deja de tomarla, pierde la tolerancia pasados entre 2 y 5 días en el caso de las reacciones seudoalérgicas y en 24h en el caso de reacciones alérgicas6, y para volver a tolerarla necesitaría una nueva desensibilización al fármaco.
Nuestro trabajo aplica un protocolo de desensibilización único y estándar en pacientes con clínica cutánea o de anafilaxia independientemente de que el mecanismo de la reacción sea de origen inmunológico o no. Pensamos que la sensibilidad al ácido acetilsalicílico, independientemente del mecanismo subyacente y su manifestación clínica, aunque grave, y una vez valorados los riesgos y beneficios, no debería condicionar la actitud terapéutica del paciente con cardiopatía isquémica, ya sea durante la fase aguda de la enfermedad o en la prevención de nuevos eventos. El protocolo de desensibilización rápida, como el que se realiza en nuestro centro en este tipo de enfermos, muestra un alto perfil de seguridad y eficacia, lo que permite el uso de este fármaco sin complicaciones a corto y largo plazo.