Quisiéramos llamar la atención respecto al caso de una mujer de 32 años que ingresó en nuestro hospital tras una descarga de un desfibrilador automático implantable (DAI) subcutáneo. Un mes antes se le había implantado un DAI enteramente subcutáneo (Boston Scientific Inc.; Natick, Massachusetts, Estados Unidos) en un contexto de prevención secundaria por la presencia de un síndrome de QT largo familiar. No se habían registrado otros episodios de muerte súbita en la familia y, tras un examen de detección en familiares de primer grado, se observó que la madre presentaba también un intervalo QT largo. Durante el implante, se alcanzó una posición satisfactoria del electrodo subcutáneo y se programaron las terapias a 200 lpm para la zona condicional y 220 lpm para la zona de descarga estándar. En la interrogación del dispositivo, se observó que se había producido una descarga inapropiada, secundaria a la detección de ruido externo, que se interpretó como taquicardia (taquicardia ventricular/fibrilación ventricular) (figura 1). La paciente explicó que antes de la descarga empezó a aplaudir y al cabo de 15 a 30 s notó la descarga eléctrica. Por esta razón durante la revisión, se intentó reproducir el ruido externo aplaudiendo y se descubrió que 2 de los 3 posibles vectores de detección (secundario y alternativo) lo reproducían sistemáticamente. Afortunadamente, fue casi imperceptible con el vector primario (figura 2).
La incidencia general de descargas inadecuadas con los DAI subcutáneos varía en las diferentes series entre el 4%1 y el 25%2. Se ha descrito que estas descargas pueden reducir la calidad de vida o aumentar la mortalidad de los pacientes portadores de DAI no subcutáneos3,4. No se ha demostrado aún que ocurra también con los DAI subcutáneos. En el estudio de Weiss et al5, las descargas inapropiadas tuvieron una incidencia comparable a la de los DAI intravasculares, aunque con menos taquicardias supraventriculares y mayor sobredetección de la onda T. El uso de la zona condicional (frecuencia y discriminadores) se asoció también a un menor número de descargas inadecuadas5. En general, se ha descrito que la sobredetección de la onda T es la causa más frecuente de descargas inadecuadas de los DAI subcutáneos5. Aparte de la sobredetección de la onda T y de las taquicardias supraventriculares, los complejos QRS anchos y la sobredetección no cardiaca han sido causas excepcionales de descargas inadecuadas6. Es interesante señalar que, en el estudio de Weiss et al, 3 pacientes recibieron una descarga inadecuada como resultado del ruido externo mientras trabajaban con equipos eléctricos.
Describimos otra posible causa de descargas inapropiadas secundarias a una sobredetección de potenciales musculares que no se había descrito anteriormente. La observación de que el ruido externo solamente estaba presente cuando los vectores de percepción utilizaban la punta del cable (vectores de percepción alternativo y secundario) es muy interesante. Nosotros proponemos que las contracciones de los músculos pectorales al aplaudir produjeron una interferencia de potenciales musculares específicamente en esa parte del cable y causaron el ruido externo que fue interpretado como una taquicardia/fibrilación ventricular. Se ha resaltado que debe evitarse la sobredetección de la onda T durante la implantación del dispositivo, utilizando cualquiera de los 3 posibles vectores de detección. Tras este caso, vamos a verificar los potenciales musculares tras las contracciones repetitivas y rítmicas en nuestros pacientes, pese a que esto no se haya descrito en la literatura y sea probablemente una causa infrecuente de descargas inadecuadas. Dado que se trata de una tecnología relativamente nueva y la programación y el seguimiento de los DAI subcutáneos son algo diferentes de la de los DAI convencionales, recomendamos que otros clínicos busquen potenciales musculares y elijan el vector con menos artefactos y mejor percepción de la onda T.