Métodos: Se estudió retrospectivamente una población de 541 pacientes con enfermedad valvular a los que se realizó coronariografía durante el período 1989-1994. De ellos, 301 eran varones y 240 mujeres con una edad media de 61,8 años (rango, 34-82). Se relacionó la presencia de lesión coronaria con las variables edad, sexo, angina, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaco, antecedentes familiares y la presencia de angina mediante análisis de regresión logística. Resultados. En 73 pacientes existía lesión coronaria superior al 50% (13,4%). La presencia de angina se apreció en el 34,6% de los casos. El riesgo de lesión coronaria fue definido como odds ratio: angina 3,3, tabaco 2,6, diabetes 2,2, hipertensión 1,8 y edad 1,4. El resto de variables no fueron predictoras de enfermedad coronaria. La probabilidad de lesión coronaria en pacientes sin angina y ausencia de los factores de riesgo descritos como predictores es del 4%. Si además analizamos la edad la probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes menores de 65 años era del 3% para los pacien tes sin angina ni factores de riesgo, en cambio la probabilidad en el mismo grupo de pacientes > 65 años fue del 6%. Conclusiones. La ausencia de angina y de al menos los tres factores de riesgo descritos como predictores (tabaquismo, hipertensión y diabetes) en pacientes menores de 65 años permite descartar la enfermedad coronaria asociada en pacientes valvulares que van a ser intervenidos quirúrgicamente lo que permite obviar la coronariografía en este grupo de pacientes
Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente se ha recomendado la realización de coronariografía en la mayor parte de los pacientes con valvulopatía susceptible de intervención quirúrgica. Esto se basa en estudios que demuestran que la presencia de enfermedad coronaria significativa asociada es un factor predictor de mortalidad perioperatoria 1-5 .
La indicación de coronariografía en pacientes candidatos a cirugía valvular se hace habitualmente en función de la edad y de la presencia de angina. Las recomendaciones al respecto aconsejan, en primer lugar, la realización de esta técnica en todos los pacientes con angina y en los mayores de 35-40 años independientemente de la presencia o no de angina 6 . Sin embargo, pueden hacerse varias objeciones a esta indicación. En segundo lugar, la presencia de angina tiene un escaso valor predictivo de enfermedad coronaria en presencia de estenosis aórtica 7 , sin duda la patología valvular más frecuente en nuestro medio y en la que existen otros mecanismos para la aparición de dolor torácico anginoso 8 . Por otro lado, estas recomendaciones están basadas en la bibliografía norteamericana y del norte de Europa donde la prevalencia de lesión coronaria en pacientes valvulares es del 30 al 50% 9-12 , cifras muy superiores a las descritas en las series españolas y que oscilan entre el 10 y el 20% 13-17 .
Aunque existen diferentes estudios que analizan la prevalencia de lesión coronaria en pacientes valvulares, son escasas las estrategias descritas para intentar predecir la presencia de coronariopatía en estos pacientes utilizando los datos clínicos y factores de riesgo 12,13,18 .
El propósito de este estudio es conocer la probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes valvulares a partir del análisis de factores de riesgo y de la presencia de angina.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se estudiaron retrospectivamente 541 pacientes con patología valvular a los que se había realizado coronariografía preoperatoria desde 1989 a 1994 de los Hospitales Universitario Virgen de la Victoria y Carlos Haya de Málaga. La indicación de coronariografía se había hecho de forma sistemática a todos los pacientes mayores de 40 años y de forma individualizada, a criterio de su cardiólogo, en los menores de esta edad. Se excluyeron los pacientes con regurgitación mitral de origen isquémico.
La coronariografía fue realizada en múltiples proyecciones usando habitualmente la vía femoral con la técnica de Judkins 19 . Se consideró lesión coronaria significativa la que presentaba una reducción del 50% o más del diámetro luminal de la arteria visualizada en dos proyecciones ortogonales.
Se recogieron las variables edad, sexo, presencia de angina, hipertensión, diabetes, hábito tabáquico, hipercolesterolemia y presencia de antecedentes familiares de primer grado en la base de datos del laboratorio de hemodinámica.
Análisis estadístico
Los valores de las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y los de las variables cualitativas como porcentajes. Las variables analizadas se compararon en dos grupos en función de la presencia o no de lesión coronaria. Se usó el test de la * 2 para las variables cualitativas y el análisis de la variancia unilateral para variables continuas. Se utilizó un análisis multivariante a través de un modelo de regresión logística múltiple para identificar las variables independientes predictoras de lesión coronaria. Se incluyeron en este modelo las variables que alcanzaron un nivel de significación inferior a 0,1 en el análisis univariante. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon a partir de los parámetros estimados por el modelo de regresión. Se estimó, finalmente, la probabilidad de lesión coronaria en diferentes subgrupos de edad según la presencia de los distintos factores de riesgo usando la fórmula del modelo de regresión logística.
RESULTADOS
Características basales
La población de estudio fue de 541 pacientes, 301 varones y 240 mujeres, con una edad media de 62 ± 8 años (rango 34-82). La etiología de las valvulopatías y la presencia de factores de riesgo coronarios en el grupo total se recogen en las figuras 1 y 2. La estenosis aórtica fue la valvulopatía mas frecuente (45,9% de los casos) seguida por la estenosis mitral (22,3%). La angina estuvo presente en el 34,6% de los casos. No encontramos diferencias en la prevalencia de enfermedad coronaria con respecto al sexo. Sin embargo, sí apreciamos diferencias en los varones entre los subgrupos de mayores de 65 años frente a los menores de esta edad, y en las mujeres a partir de los 70 años.
La prevalencia de estenosis coronaria superior al 50% en nuestra serie fue del 13,5% (73 pacientes). El análisis univariable de los factores de riesgo y demográficos en función de la existencia de lesión coronaria significativa en la angiografía se recoge en la tabla 1. Todos los factores de riesgo coronarios convencionales se asociaron a enfermedad coronaria. No existían diferencias en los dos grupos, con o sin lesión coronaria, en cuanto al sexo aunque sí respecto a la edad, siendo de mayor edad los pacientes con lesión coronaria (p < 0,01). La angina se relacionó con la presencia de lesión coronaria de forma significativa (p < 0,0001). En el análisis de las diferentes valvulopatías, la estenosis aórtica fue la única que se relacionó con una mayor prevalencia de enfermedad coronaria (p < 0,02).
Se construyó un modelo de regresión logística que incluía las variables edad, sexo, presencia de angina, valvulopatía tipo estenosis aórtica y todos los factores de riesgo coronarios. La angina (p < 0,0001), hábito tabáquico (p < 0,001), edad (p < 0,01), diabetes (p < 0,03) e hipertensión (p < 0,03) fueron predictores independientes de lesión coronaria significativa (tabla 2).
La probabilidad de lesión coronaria en un paciente con una valvulopatía en el que sólo se considerase la presencia de angina fue del 24% frente a un 7% en aquel que no tuviera este síntoma. Cuando se analizaba la probabilidad de un paciente que tuviera angina y además hipertensión, diabetes y tabaquismo la probabilidad ascendía hasta un 68%. En el grupo global, si analizábamos lo contrario, es decir, un paciente sin angina y sin ninguno de los tres factores de riesgo mencionados, la probabilidad de estenosis coronaria mayor del 50% era del 4%, independientemente de la edad.
Si analizábamos estas mismas combinaciones en distintos subgrupos de edad encontramos que la probabilidad de tener una lesión coronaria significativa en un paciente sin angina y sin los tres factores de riesgo era en pacientes menores de 55 años, menores de 65 años y mayores de 65 años respectivamente del 2%, 3% y 6% como se expresa en la tabla 3.
Nuestros resultados demuestran que el uso de variables clínicas sencillas permite identificar la enfermedad coronaria asociada en pacientes valvulares. Ello concuerda con lo descrito por Ramsdale, quien, a partir de un análisis de datos clínicos, considera que podrían evitarse el 30% de las coronariografías en estos pacientes, y ello a pesar de que la población analizada por este autor tiene una prevalencia de cardiopatía isquémica superior a la nuestra 19 .
Asimismo, estos datos concuerdan con los descritos recientemente en España por Muñoz San José et al; en su serie, la edad, la angina previa y la presencia de factores de riesgo fueron las únicas variables predictoras de enfermedad coronaria significativa tras el análisis multivariante. Este estudio es de los pocos que relaciona la presencia de factores de riesgo y presencia de lesión coronaria 13 .
La prevalencia de estenosis coronaria en nuestra población de pacientes valvulares (13,4%) es similar a la de otras series publicadas de la península Ibérica y que oscila entre el 10,7% y el 20,3% en el conjunto global de todas las valvulopatías 13,17 .
Encontramos mayor prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes con estenosis aórtica que en los portadores de otras valvulopatías. Este hecho ya ha sido detectado por otros grupos 15,16,27 y parece ligado a la edad y a factores de riesgo de arteriosclerosis 28 . De hecho, en nuestra serie, el análisis multivariable no identificó a la estenosis aórtica como predictor independiente de coronariopatía.
Encontramos una mayor prevalencia de enfermedad coronaria en las mujeres mayores de 70 años y en los varones mayores de 65 años con respecto a los rangos menores de edad de forma significativa. Estos puntos de corte son algo superiores a los encontrados en otras series españolas que describen un aumento significativo de prevalencia a partir de los 60 años en varones y 65 años en mujeres 13,16 . Sin embargo, al no ser el sexo factor predictor tras el estudio multivariante, no fue incluido como variable en el análisis probabilístico.
Dado el carácter invasivo y el coste económico de la coronariografía para detectar enfermedad coronaria, se han propuesto otros métodos diagnósticos alternativos no invasivos como técnicas de imagen por isótopos, tests de esfuerzo, alteraciones de la contractilidad segmentaria o presencia de placas arterioscleróticas en aorta torácica por eco transesofágico 21-24 . La utilidad de un sistema de estratificación de riesgo coronario como el nuestro radica en su sencillez, accesibilidad y bajo coste. Por otro lado, cuando se desea descartar una patología, el test o estrategia ideal debe tener elevada sensibilidad, aunque su especificidad no sea alta, para que ningún caso quede sin ser detectado. En nuestro estudio encontramos que la probabilidad de que un paciente sin angina ni ninguno de los tres factores de riesgo seleccionados (tabaquismo, hipertensión y diabetes) presentara enfermedad coronaria era tan sólo del 3% en los pacientes menores de 65 años y del 2% en los menores de 55 años. Esto nos permitiría establecer un test constituido por cinco pregun tas (¿edad?, ¿angina?, ¿tabaquismo?, ¿hipertensión?, ¿diabetes?) en el que la respuesta negativa a las cinco cuestiones tiene una elevada especificidad para descartar lesión coronaria en pacientes valvulares menores de 65 años.
Si se aplicara este test para decidir la realización o no de coronariografía preoperatoria en nuestra población de pacientes valvulares, se evitarían el 22% de las coronariografías (119 casos) y, por otra parte, quedarían sin detectar sólo el 3% de las lesiones coronarias. Dado que en este 3% están incluidas las estenosis superiores al 50% de cualquier localización y que habitualmente sólo se consideran tributarias de revascularización las mayores del 70% situadas en zonas proximales o medias de las tres arterias principales, sería ínfimo el número de casos en los que quedara sin revascularizar una lesión tributaria de cirugía. En estos casos, el riesgo de mortalidad quirúrgica podría ascender del 4-6% al 10% según lo publicado en la bibliografía 3,4,24 para la cirugía valvular sin revascularización concomitante de lesiones coronarias. Por tanto, la trascendencia de este aumento de mortalidad del 4-5% se haría sobre ese pequeño grupo de pacientes (un 3% de error) que quedaría sin diagnosticar, lo que supondría un aumento global de la mortalidad del 0,12%.
Es destacable el hallazgo de que en nuestra población de estudio el colesterol elevado no fue predictor de enfermedad coronaria. Ello es posiblemente debido a que se trata de una población con mayor control médico y mayor motivación (por saberse cardiópatas) para seguir una dieta saludable que la población general. Ambos factores pueden contribuir a que la hipercolesterolemia sea en esta población menos prevalente que en la población general y, por tanto, tenga menor peso en los análisis estadísticos.
La principal limitación de este estudio es su carácter retrospectivo, por lo que parece necesario contar con un estudio prospectivo antes de modificar definitivamente la estrategia diagnóstica preoperatoria de los pacientes valvulares.
Otra limitación del estudio es el carácter cualitativo que hemos asignado a los factores de riesgo estimados. Se podría argumentar que no es equiparable una hipertensión leve y bien controlada con una hipertensión grave de larga evolución, pero una de las cualidades por las que este planteamiento puede llegar a ser útil es su sencillez y accesibilidad.
En conclusión, en los datos de este estudio retrospectivo se observa que la ausencia de angina y al menos los tres factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión y diabetes) descritos como predictores en pacientes menores de 65 años permiten descartar razonablemente la enfermedad coronaria asociada en los pacientes valvulares que van a ser intervenidos. La confirmación de este hallazgo en un estudio prospectivo permitirá modificar la estrategia diagnóstica de estos pacientes en el sentido de evitar la coronariografía a aquellos que no se van a beneficiar de ella.