Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La reserva del flujo coronario (RFC) es una medición útil para determinar la significación fisiológica de la estenosis de una arteria coronaria1 y la función microvascular2. Hasta el momento, los procedimientos necesarios para medir la RFC eran invasivos (guía Doppler intracoronaria3) o semiinvasivos (ecocardiografía Doppler transesofágica4), lo cual limitaba su utilidad en la práctica clínica. Recientemente, los nuevos equipos de ecocardiografía han incorporado nuevas mejoras técnicas que permiten la medición no invasiva de las señales Doppler de arterias como la mamaria interna izquierda5 o la coronaria descendente anterior (ADA)6,7. Los transductores de alta frecuencia han permitido realizar mediciones no invasivas de la RFC en la ADA distal con un elevado porcentaje de éxito6,8. Además, la tecnología de segundo armónico, junto a la administración de agentes de eco-contraste, no sólo ha probado su utilidad para detectar un mayor número de señales Doppler, sino que éstas son de mejor calidad9,10. Con todos estos avances técnicos, la capacidad de la técnica para detectar flujo en la ADA se sitúa entre el 78 y 100%11,12.
En los diversos estudios sobre utilidad de la ecocardiografía Doppler transtorácica (EDT) para medir la RFC en la ADA, las poblaciones estudiadas han sido diferentes. En algunos estudios se ha incluido a pacientes con valvulopatía o miocardiopatía10,11, en otros se han excluido pacientes con infarto de miocardio13, diabetes6 o angina inestable11. La diversidad poblacional y la diferente tecnología empleada explicarían los datos de sensibilidad y especificidad publicados hasta el momento que, aun siendo buenos, son variables6,10,12. Por tanto, sería interesante estudiar de forma no invasiva la RFC en una población más representativa de los pacientes atendidos en la práctica clínica diaria, empleando la tecnología actualmente disponible.
El propósito de este estudio fue evaluar la utilidad de la medición de la RFC para diagnosticar enfermedad coronaria significativa de la ADA en una población no seleccionada de pacientes, empleando para su medida la EDT con transductor de alta frecuencia y eco-contraste.
PACIENTES Y MÉTODO
Población estudiada
Estudiamos a 107 pacientes ingresados en nuestro hospital por cardiopatía isquémica conocida o sospechada, que se habían estabilizado con tratamiento médico, en ritmo sinusal y en los que su cardiólogo responsable indicó una coronariografía. Los pacientes fueron consecutivos y no seleccionados. El único criterio de exclusión fue la contraindicación para la administración de dipiridamol: bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, enfermedad del seno, asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada o grave. En las 24 h previas a la realización de la prueba se evitó la ingesta de cafeína o teofilinas de acción prolongada. Se dejó a criterio del cardiólogo responsable del enfermo el mantenimiento de la medicación antiisquémica y antiagregante el día de la EDT. Todos los pacientes dieron el consentimiento informado.
Ecocardiografía Doppler transtorácica
El estudio ecocardiográfico fue realizado con un sistema de ultrasonidos Sonos 5500 (Philips, Andover, Massachusetts), empleando un transductor de alta frecuencia S12 (5-12 MHz).
Las imágenes ecocardiográficas se obtuvieron en una posición próxima a la línea medioclavicular en el cuarto o quinto espacios intercostales con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Una vez localizado el surco interventricular en el eje corto, el haz de ultrasonidos se rotó lateralmente para visualizar la porción distal de la ADA con mapeo de Doppler color6 de alta frecuencia (5 MHz), rango de velocidades de ± 15 a ± 19 cm/s y profundidad ajustada a 7 cm (fig. 1). La velocidad del flujo sanguíneo se midió con señal de Doppler pulsado, intentando alinear el haz de ultrasonidos lo más paralelo posible al flujo de la ADA distal (fig. 1). La frecuencia empleada en el Doppler pulsado fue de 5 MHz y con un tamaño de muestra de 1,9 mm. La posición del transductor se intentó mantener estable en todo momento. Todos los estudios se grabaron en cintas de vídeo super-VHS y algunos ciclos se almacenaron digitalmente en disco magnetoóptico para su posterior análisis.
Fig. 1. En la imagen de la izquierda se observa un eje corto modificado en el que se aprecia un conducto alargado, con flujo codificado en rojo en el Doppler color y diastólico, que se corresponde con la ADA distal. La imagen de la derecha corresponde a la señal de Doppler pulsado obtenida al colocar la muestra dentro de dicho conducto. Se observa una señal sistólica y otra diastólica predominante. ADA: arteria coronaria descendente anterior.
Empleamos un agente de eco-contraste (Levovist, Schering, Berlin, Alemania) para mejorar la visualización de las señales del Doppler color y pulsado. El agente de eco-contraste se administró en una concentración de 300 mg/ml por medio de infusión intravenosa de un volumen de 7 ml a una velocidad de 1 ml/min usando una bomba de infusión. La velocidad de infusión se ajustó entre 2,0 y 0,5 ml/min de acuerdo con la calidad de las señales Doppler12.
Protocolo de estudio de la RFC
Los pacientes debían estar al menos 48 h libres de síntomas antes de la medición de la RFC. Se obtuvo un registro de Doppler pulsado de la ADA distal en condiciones basales y a los 10 min del inicio de una infusión de dipiridamol (0,84 mg/kg), que duró 6 min. El agente de eco-contraste se administró en condiciones basales y al final de la administración del dipiridamol. Se monitorizaron continuamente el electrocardiograma y la frecuencia cardíaca. La presión arterial se midió en condiciones basales y en cada minuto desde el inicio hasta el final de la infusión de dipiridamol. Una vez obtenido el registro Doppler al final de la infusión de dipiridamol, se antagonizó el efecto de éste con aminofilina.
La medición de la RFC fue llevada a cabo por un ecocardiografista experimentado que desconocía el resultado de la coronariografía. Los parámetros de la señal Doppler analizados antes y después de la infusión de dipiridamol fueron las velocidades pico sistólica y diastólica. Para cada parámetro se promediaron los resultados de 5 mediciones. La RFC se calculó como la relación de velocidades pico diastólicas en hiperemia frente al reposo. Consideramos que la RFC era normal si su valor era ≥ 1,714 (figs. 2 y 3).
Fig. 2. Se aprecian las velocidades pico diastólicas antes y después de la infusión de dipiridamol, en un paciente con RFC de 2,07 (normal). RFC: reserva de flujo coronario.
Fig. 3. Se observan las velocidades pico diastólicas antes y después de la infusión de dipiridamol, en un paciente con RFC de 1,41 (patológica). RFC: reserva de flujo coronario.
Coronariografía
Todos los pacientes fueron sometidos a coronariografía durante el ingreso hospitalario según la técnica habitual. Los datos coronariográficos fueron evaluados por hemodinamistas expertos que desconocían el resultado de la EDT. La gravedad de la estenosis coronaria se determinó por medio de angiografía cuantitativa con el software Inturis Cardioview 1.2 (Philips, Holanda), expresándose como porcentaje de reducción del diámetro luminal. Se consideraron estenosis significativas las que producían una reducción del diámetro luminal mayor del 70%. De acuerdo con el grado de estenosis, los pacientes se clasificaron en grupo A (estenosis ≤ 70%) y grupo B (estenosis > 70%).
Análisis estadístico
Las variables numéricas se expresaron como media ± desviación estándar. Las variables cualitativas se representan como porcentajes y su comparación univariada se realizó mediante la prueba de la χ² aplicando la corrección de Fisher cuando fue necesario. Para contrastar diferencias entre grupos de variables numéricas se empleó el test de la t de Student para datos no apareados. Las diferencias dentro de cada grupo entre velocidades basales y tras hiperemia se contrastaron con el test de la t de Student para datos apareados. Se empleó el coeficiente de correlación de Spearman para medir la asociación entre la RFC y el porcentaje de estenosis de la ADA. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas si el valor de p < 0,05. Para los cálculos estadísticos se empleó el software SPSS.
La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y la eficacia diagnóstica para detectar estenosis significativas en la ADA se calcularon según la manera habitual. La sensibilidad y especificidad se presentan con sus intervalos de confianza.
La variabilidad inter e intraobservador se evaluó con las mediciones de las velocidades en 10 pacientes seleccionados de forma aleatoria. La variabilidad interobservador se calculó como la desviación estándar de las diferencias entre las mediciones de 2 observadores independientes, expresada como porcentaje del valor medio. La variabilidad intraobservador se calculó como la desviación estándar de las diferencias entre una primera y una segunda determinaciones realizadas por un mismo observador, separadas por un intervalo de 2 semanas y expresada como porcentaje del valor medio.
RESULTADOS
Mediciones Doppler por EDT
De los 107 pacientes estudiados, se obtuvieron registros Doppler adecuados de la ADA, antes y después de la administración de dipiridamol, en 83 (78%). Las tasas de éxito en la obtención de registros Doppler entre los 50 primeros pacientes y los 57 siguientes fueron del 68 y del 86%, respectivamente (p = 0,04). No hubo complicaciones tras la administración de dipiridamol. Las características clínicas de la población se exponen en la tabla 1.
La velocidad sistólica basal media fue de 16,3 ± 12,2 cm/s, aumentando significativamente a 27,7 ± 18,5 cm/s (p = 0,0001) tras la administración de dipiridamol. El mismo comportamiento se observó en la velocidad diastólica (30,2 ± 11,8 frente a 52,7 ± 22,3 cm/s; p = 0,0001).
Hallazgos coronariográficos
Encontramos estenosis significativas de la ADA en 24 de 83 pacientes (29%). Sólo un enfermo presentó estenosis significativas en dos localizaciones (ADA proximal y media del 85 y 100%, respectivamente). Las estenosis estaban situadas en las porciones proximal, media y distal de la ADA en número de 14, 9 y 2, respectivamente. En 4 pacientes coincidieron estenosis significativas del tronco común izquierdo con estenosis significativas en algún segmento de la ADA.
Estudiamos las diferencias existentes en la coronariografía según la detección o no de registro Doppler en la ADA. Los resultados se exponen en la tabla 1. En los pacientes en los que no se obtuvo el registro Doppler, la prevalencia de estenosis en la ADA fue significativamente mayor (62 frente a 29%; p = 0,006).
Mediciones Doppler y estenosis significativas en la ADA
En la tabla 2 se exponen las mediciones de las velocidades Doppler según los grupos. El grupo B tenía una RFC significativamente menor que el grupo A, a expensas de una menor velocidad diastólica con dipiridamol. En la población global no hubo diferencias significativas en la RFC entre pacientes tratados con o sin nitratos (1,86 ± 0,64 frente a 1,76 ± 0,45; p = 0,4). Tampoco aparecieron diferencias significativas entre pacientes tratados con o sin nitratos al analizar los grupos A (2,05 ± 0,52 frente a 1,86 ± 0,40; p = 0,1) y B (1,62 ± 0,70 frente a 1,32 ± 0,36; p = 0,2) por separado.
En la tabla 3 se aprecia la distribución de la RFC de acuerdo con el porcentaje de estenosis en la ADA. Según esto, la sensibilidad, especificidad y eficacia diagnóstica de una RFC < 1,7 para detectar estenosis significativa de la ADA fueron, respectivamente, 87% (74-100%), 74% (63-85%) y 78%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron 58 y 94%, respectivamente. En la figura 4 se expone una representación gráfica de la RFC frente al porcentaje de estenosis en la ADA, además del coeficiente de correlación de Spearman.
Fig. 4. Representación gráfica de la RFC frente al porcentaje de estenosis en la ADA. Se expone el coeficiente de correlación. ADA: arteria coronaria descendente anterior; RFC: reserva de flujo coronario.
Variabilidad intra e interobservador
Las variabilidades intraobservador de las determinaciones de velocidad que determinan el cálculo de la RFC (velocidades diastólicas pico) fueron del 4,5% para las medidas basales y del 2,4% para las medidas tras dipiridamol. Las variabilidades interobservador para las velocidades diastólicas pico basal y tras dipiridamol fueron del 4,9 y 2,9%, respectivamente.
DISCUSIÓN
Este estudio demuestra que, con las nuevas técnicas ecocardiográficas disponibles, una RFC disminuida identifica con buena sensibilidad y especificidad a pacientes con estenosis significativa en la ADA.
RFC medida por EDT
Si bien la correlación entre coronariografía y función coronaria es escasa en pacientes con estenosis coronarias intermedias15, es indudable el valor de la RFC para determinar el deterioro funcional en estenosis más importantes1,16. Los intentos iniciales para determinar la RFC en la práctica clínica fueron invasivos y basados en técnicas Doppler3,17. La técnica Doppler también se empleó para medir la RFC de forma semiinvasiva con ecocardiografía transesofágica4. Actualmente, los transductores de alta frecuencia implementados en los ecocardiógrafos de última generación permiten la medición no invasiva de la RFC por medio de EDT. La correlación entre las mediciones de la RFC por medio de EDT con las técnicas de Doppler intracoronario ha sido alta11,12. Asimismo, se ha comprobado que la medición de la RFC por medio de EDT proporciona datos equivalentes a los obtenidos por la gammagrafía de perfusión para estimar la importancia de la estenosis en la ADA13.
A pesar de la diversidad de las poblaciones estudiadas para determinar la RFC por medio de EDT6,10,11,13, la capacidad diagnóstica de una RFC patológica para detectar estenosis significativas en la ADA ha sido buena, con sensibilidades del 86-92% y especificidades del 76-90%6,10,12. También en nuestra población la sensibilidad y especificidad fueron buenas (87 y 74%, respectivamente).
En nuestra población empleamos como criterio de RFC anormal el valor de 1,7. Sin embargo, el mejor punto de corte no está claramente definido, si bien en la mayoría de los trabajos se ha empleado un punto de corte de 26,8,10. Se ha comprobado que en pacientes con estenosis moderadas existe una escasa correlación entre la gravedad angiográfica de la estenosis y la RFC medida invasivamente14. Al analizar la RFC y la repercusión funcional en la gammagrafía de perfusión con talio 201, el mejor valor fue de 1,7, de acuerdo con curvas ROC14. Por tanto, consideramos que el valor de 1,7 era adecuado, puesto que se basaba en la repercusión funcional de una estenosis y no sólo en su gravedad angiográfica.
En dos de los 3 pacientes con RFC normal y estenosis significativa en la ADA, ésta se localizaba en la porción distal. El registro preestenótico de la señal Doppler puede originar una RFC normal debido a la respuesta vasodilatadora del territorio irrigado por ramas sin lesiones que nacen de la zona situada entre la muestra Doppler y la estenosis distal.
La RFC puede resultar afectada por otros factores distintos de la presencia de estenosis en las arterias coronarias, como la diabetes18, la hipertrofia ventricular izquierda19 o el infarto previo20. En el presente estudio no excluimos a los pacientes con condiciones que pudieran afectar la RFC en un intento de reflejar la práctica clínica diaria.
Estenosis significativas y falta de detección del flujo de ADA
La introducción de agentes de eco-contraste ha mejorado la tasa de detección de señales Doppler en la ADA. En los diferentes estudios con eco-contraste, la tasa de éxito a la hora de detectar las señales Doppler varían entre el 89 y el 97%9,21. En nuestro caso, obtuvimos señales Doppler en el 78% de los pacientes. Si bien nuestro porcentaje de éxito es menor que el de otros estudios, lo cual podría limitar la utilidad clínica de la prueba, es importante destacar que los pacientes en los que no se obtuvieron registros Doppler de la ADA tenían una prevalencia de estenosis importante significativamente mayor a la observada en pacientes en los que se visualizó la señal Doppler (62 frente a 29%; p = 0,006). Asimismo, esta prevalencia del 62% es superior al 30% documentado en el único estudio que trata este tema9. Por tanto, la mayor prevalencia de estenosis significativas en la ADA en nuestro estudio dificultaría la obtención de señales Doppler adecuadas, a pesar de la administración de contraste.
En el análisis de sensibilidad, especificidad y eficacia diagnóstica se excluyó a los pacientes en los que no se detectó la señal Doppler. Sin embargo, en éstos la prevalencia de estenosis significativas fue superior, lo que puede afectar a la utilidad de la prueba. Si consideramos que la imposibilidad de obtener una señal Doppler puede ser un indicador de estenosis, se pueden recalcular la sensibilidad, especificidad y eficacia diagnóstica añadiendo los 24 pacientes en los que no conseguimos señal y contándolos como pacientes con una RFC anormal. Esto aumentaría la sensibilidad, pero disminuiría la especificidad.
Otro aspecto es la adquisición de experiencia en la técnica a lo largo del tiempo. Encontramos que la diferencia en la tasa de éxito entre los primeros 50 pacientes y los siguientes (68 frente a 86%; p = 0,04) fue significativa. Quizá los agentes de contraste de última generación puedan acortar estas diferencias y permitan mejorar la obtención de la señal Doppler en la ADA.
Limitaciones del estudio
El diámetro de la arteria coronaria no puede medirse con EDT; por tanto, la relación de velocidades sólo sería reflejo de la RFC si el diámetro de la arteria coronaria permanece constante. Existen autores que abogan por maximizar la dilatación de las arterias epicárdicas con nitratos para evitar cambios en los diámetros de la coronarias9 debidos a la vasodilatación secundaria al hiperaflujo22. Las velocidades basales del registro Doppler de los pacientes no tratados previamente con nitratos son mayores que las velocidades de los pacientes con nitratos, por lo que la RFC puede infraestimarse, especialmente en pacientes sin lesiones en la ADA. En nuestra población, dos tercios de los pacientes no estaban recibiendo nitratos antes de la medición; sin embargo, no observamos diferencias significativas en la RFC entre pacientes tratados con o sin nitratos.
CONCLUSION
La medición de la RFC por medio de EDT empleando un transductor de alta frecuencia y eco-contraste es un método factible, accesible y con una buena capacidad para detectar estenosis significativas en la ADA en una población representativa de la práctica clínica diaria.
AGRADECIMIENTO
Deseamos expresar nuestra gratitud al Dr. Juan A. Castillo Moreno del Hospital Santa María del Rosell (Cartagena) por sus sugerencias siempre acertadas.
Financiado en parte por el Instituto de Investigación Cardiológica Murciana.
Correspondencia: Dr. R. Florenciano Sánchez.
Historiador Torres Fontes, 18; 4.° E. 30011 Murcia. España.
Correo electrónico: r.florenciano@eresmas.net