Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha convertido en un problema universal de salud pública. De acuerdo con los datos epidemiológicos publicados recientemente por la Organización Mundial de la Salud, se calcula que actualmente más de 40 millones de personas viven con el VIH y se produjeron 4,3 millones de nuevas infecciones en 2006. Solamente en Estados Unidos, se estima que entre 850.000 y 950.000 individuos se encuentran infectados por el VIH, incluidos más de 200.000 que desconocen que están infectados por el virus1. Recientes publicaciones sobre su evolución han observado una disminución en la incidencia del virus en los países occidentales, probablemente secundaria a la inhibición sostenida de la replicación viral tras la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y los inhibidores de la proteasa (IP)2. Las nuevas terapias antirretrovirales, aunque no exentas de importantes reacciones adversas, han modificado la historia natural de la enfermedad, con lo que ha aumentando la supervivencia tanto de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) como de los pacientes con infección por el VIH3. De este modo, la infección ha llegado a ser considerada como una enfermedad de carácter crónico que expone a los pacientes a los factores de riesgo cardiovascular propios de la población general. Por consiguiente, la cronicidad de la enfermedad, sumada a los efectos metabólicos del tratamiento antirretroviral, ha supuesto un incremento de los pacientes referidos a cirugía cardiaca (fig. 1).
Fig. 1. Estratificación anual del número de procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con VIH, expresados como porcentaje de la muestra total (datos propios de nuestro departamento).
Hasta la fecha, la morbimortalidad quirúrgica en pacientes con VIH sometidos a cirugía cardiovascular permanece desconocida. La escasez de publicaciones disponibles en la literatura especializada y el pequeño número de pacientes enrolados en los diferentes estudios hacen difícil extraer conclusiones definitivas en cuanto al manejo perioperatorio de este particular grupo de pacientes.
En el presente estudio describimos nuestra experiencia con pacientes infectados por el VIH que se sometieron a cirugía cardiaca en nuestra institución, haciendo especial hincapié en los resultados quirúrgicos y en la supervivencia a largo plazo.
MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 7.174 pacientes sometidos a cirugía cardiovascular en The Mount Sinai Medical Center entre enero de 1998 y diciembre de 2006. Un registro informático auditado y validado por el New York State Department of Health (NYSDH) fue utilizado para identificar a todos los pacientes. El NYSDH recopila de manera prospectiva un informe operatorio detallado de obligada cumplimentación para cada uno de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca en nuestra institución, en el cual se incluyen todas las variables demográficas y cardiovasculares. Entre las variables preoperatorias se encuentra el estado de inmunodeficiencia (223/7.174; 3,1%). Consiguientemente, la historia clínica de cada paciente fue minuciosamente revisada para identificar a los pacientes en estado de inmunodeficiencia por infección por el VIH y obtener la información adicional para el trabajo. El diagnóstico se estableció según el perfil serológico fuera compatible con infección por el VIH (ELISA previo negativo, seguido de ELISA positivo o ELISA positivo basal con Western blot indeterminado, seguido de un Western blot positivo). Se identificó en total a 39 pacientes infectados por el VIH para formar la población de estudio.
Los datos demográficos, las variables preoperatorias, los parámetros operatorios, las variables de morbilidad postoperatoria y la disposición del paciente en el momento del alta hospitalaria fueron analizados retrospectivamente. Entre las variables de morbilidad postoperatoria se incluyeron la fiebre que requiriera antibioticoterapia, la infección sistémica o la endocarditis, la infección esternal superficial, la mediastinitis, la insuficiencia respiratoria (ventilación mecánica durante más de 72 h), insuficiencia renal o requerimiento de diálisis (creatinina > 2,5 mg/dl durante más de 7 días), accidente cerebrovascular, nuevo infarto de miocardio, reintervención por sangrado y requerimiento de cirugía adicional.
El seguimiento clínico de los pacientes se realizó mediante visitas de seguimiento postoperatorio y ecocardiográfico a nuestro departamento o mediante el número de la seguridad social del paciente para identificarlo en el registro de disidentes del gobierno de Estados Unidos.
Recogida de datos específicos sobre el VIH
El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación de nuestra institución (IRB) y el período de investigación se rigió por las recomendaciones internacionales de investigación clínica (HIPPA) establecidas en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (1975). Se tomaron todas las precauciones para salvaguardar la identidad de los pacientes y evitar cualquier posible relación de identificación mediante datos representados en el estudio.
Entre las variables clínicas específicamente relacionadas con la infección, se incluyeron las coinfecciones por virus hepáticos (VHB y VHC), el estadio clínico de sida y el recuento de linfocitos CD4 (cél./μl). Para la clasificación de los pacientes por su etapa clínica, se utilizó el sistema revisado por estadios clínicos para la infección por VIH en adolescentes y adultos de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)4. Las variables relacionadas con la pauta terapéutica comprendieron el seguimiento de cualquier otro tratamiento paralelo, régimen de TARGA (IP inclusive), así como el grado de cumplimiento terapéutico según declaraciones del paciente.
Medidas de precaución operatorias
Se tomaron medidas de precaución estandarizadas para el manejo quirúrgico de pacientes con VIH, incorporando el uso de doble guante quirúrgico y máscaras faciales completas e impermeables. Se asignó para cada cirugía a los especialistas con un grado avanzado de entrenamiento, con el fin de evitar en grado máximo cualquier tipo de herida quirúrgica, y no se objetivó ningún tipo de accidente operatorio durante todo el período de estudio.
Análisis estadístico
Todos los valores se expresan como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) para las variables cuantitativas. Las variables discretas se expresan como porcentajes de la muestra. Las curvas de Kaplan-Meier se utilizaron para representar de manera gráfica la supervivencia (porcentaje ± error estándar). El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete informático SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
Las características clínicas de los pacientes están descritas en la tabla 1. La población de estudio fueron 30 (77%) pacientes varones y 9 (23%) mujeres. La media de edad fue de 49 ± 10 años. La fracción de eyección (FE) media fue del 44% ± 15%.
Datos relativos a la infección por el VIH
Las vías de transmisión del virus fueron las siguientes: sexual en 14 (36%) pacientes; parenteral en 24 (61%) adictos a drogas, y transfusional en 1 (3%). Se observó coinfección por virus hepáticos en 14 (35%) de los pacientes usuarios de drogas por vía parenteral. Se encontró un número de linfocitos CD4 < 500 cél./μl en el 56% (n = 22) de los pacientes. Empleando la clasificación por estadios de los CDC, 23 (59%), 6 (15%) y 10 (26%) pacientes se encontraban en estadios clínicos A, B y C respectivamente; 13 (36%) pacientes tenían historia de infecciones oportunistas previas. El 70% (n = 28) de los pacientes se encontraban en tratamiento antirretroviral activo en el momento de la cirugía, mientras que el 30% (n = 12) no seguía tratamiento alguno. Los datos epidemiológicos, clínicos, terapéuticos y evolutivos en relación con la infección por el VIH se detallan en la tabla 2.
Factores de riesgo preoperatorios
Dieciséis (41%) pacientes presentaron insuficiencia cardiaca congestiva (clase funcional de la NYHA III-IV) y 9 (23%) se encontraban en insuficiencia renal preoperatoria. Además, 4 (10%) presentaron cirrosis hepática avanzada secundaria a coinfecciones por VHB y VHC (Child B, n = 3; Child C, n = 1). De las 39 cirugías realizadas, 5 (13%) se llevaron a cabo de manera emergente y 6 (15%) se realizaron en pacientes con historia de cirugía cardiaca previa.
Indicación quirúrgica y detalles operatorios
La indicación quirúrgica más frecuente fue la endocarditis infecciosa (n = 16; 41%). En 8 (20%) casos fue multivalvular y en 9 (23%) se encontraba en fase activa. La segunda indicación quirúrgica en importancia fue la enfermedad coronaria, presente de manera aislada en 12 (31%) pacientes, mientras que 7 (18%) presentaban afecciones aórticas. Los 4 (10%) restantes presentaron enfermedades valvulares degenerativas no relacionadas con procesos endocárdicos previos.
Todos los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo se encuentran detallados en la tabla 3; 15 (38%) pacientes se sometieron a cirugía valvular aislada; 12 (31%), a cirugía coronaria de revascularización miocárdica (CC); 7 (18%) a cirugía aórtica, y 5 (13%) a cirugía combinada. Los tiempos de pinzamiento aórtico y circulación extracorpórea fueron 110 ± 43 min y 158 ± 37 min, respectivamente.
Morbimortalidad
La tasa de mortalidad durante la estancia hospitalaria o durante los 30 días siguientes al procedimiento quirúrgico fue del 5% (n = 2). La causa de la muerte de ambos pacientes fue el fracaso multiorgánico. El primer paciente fue sometido a cirugía emergente por endocarditis infecciosa fulminante y el segundo presentó fallo multiorgánico secundario a síndrome prolongado de bajo gasto cardiaco tras cirugía aórtica. Postoperatoriamente, se produjeron 2 (5%) casos de infección sistémica, 1 (3%) de accidente cerebrovascular, 2 (3%) de insuficiencia renal y 5 (13%) de insuficiencia respiratoria. De los pacientes con disfunción hepática terminal preoperatoria, se reintervino a 2 (7%) por sangrado activo. En 29 (72%) pacientes no se produjeron complicaciones postoperatorias. Además, fue notable la ausencia de infecciones oportunistas durante el período de hospitalización. El tiempo de hospitalización (mediana) fue de 7 (RIC, 6-10) días y únicamente 9 (23%) pacientes superaron los 10 días de estancia hospitalaria. Los eventos posteriores a la cirugía se detallan en la tabla 4.
Seguimiento clínico
El seguimiento clínico fue completo en el 100% de los casos. Tras un período de seguimiento de hasta 8,2 años, la tasa bruta de mortalidad tardía fue del 10,8% (4/37), con una supervivencia a 1, 3 y 5 años del 91,2% ± 4,9%, el 86% ± 7,2% y el 81% ± 8,4%, respectivamente (fig. 2).
Fig. 2. Curva de Kaplan-Meier en pacientes con VIH sometidos a cirugía cardiovascular. La línea recta representa la supervivencia de la población general de Estados Unidos, ajustada a la muestra poblacional del estudio en cuanto a edad y sexo.
DISCUSIÓN
En el presente estudio retrospectivo describimos nuestra experiencia clínica con 39 pacientes infectados por el VIH intervenidos de cirugía cardiovascular de manera consecutiva, lo que representa, a nuestro entender, una de las mayores series de la literatura contemporánea. La tasa de mortalidad quirúrgica fue del 5% (n = 2), no hubo complicaciones postoperatorias en 29 (74%) de los pacientes y no se observó evento alguno en el grupo de pacientes intervenidos de CC.
Morbimortalidad
El hallazgo de publicaciones que aborden y analicen los resultados quirúrgicos en pacientes con VIH parece inusual, más aún cuando se trata de cirugía cardiovascular. En la tabla 5 se detallan los estudios publicados hasta la fecha con una muestra superior a 30 pacientes5-8.
En un estudio retrospectivo de 31 pacientes con VIH sometidos a cirugía cardiovascular durante un período de 17 años (1985-2002), Mestres et al6 observaron una mortalidad del 23%. El 68% de los pacientes presentaron endocarditis infecciosa y únicamente el 16% de los pacientes fueron sometidos a CC. Todos los decesos se produjeron en pacientes sometidos a cirugía valvular, mientras que no se dio ningún caso de mortalidad hospitalaria entre los pacientes que requirieron CC. Trachiotis et al7 publicaron una tasa de mortalidad operatoria del 2,7% en una cohorte de 37 pacientes, y la mayoría de ellos (n = 27; 73%) fueron intervenidos de CC. Igualmente, no se observó mortalidad en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria. Finalmente, Jiménez-Expósito et al9, en un estudio reciente de casos y controles en pacientes sometidos a CC (n = 7), únicamente observaron mortalidad postoperatoria en el grupo control (VIH negativo), con lo que se confirman los hallazgos subrayados por publicaciones anteriores. Nuestra experiencia con 39 pacientes consecutivos (cirugía valvular, 51%; CC, 31%; cirugía aórtica, 18%) en 9 años ha evidenciado una tasa de mortalidad general del 5%, sin mortalidad alguna en el grupo de pacientes intervenidos de CC.
La mejora de la mortalidad quirúrgica observada en las series más recientes se adivina multicausal, por factores como los progresos logrados en el tratamiento de la infección por VIH y el sida tras la introducción de la TARGA o los numerosos adelantos logrados en el manejo perioperatorio de los pacientes quirúrgicos durante la última década10,11. Por otro lado, el número de pacientes con endocarditis infecciosa se ha visto reducido considerablemente, mientras que el total de pacientes subsidiarios de CC sigue creciendo en este particular contexto, lo que influye de manera relevante en las tasas de mortalidad (fig. 3)12-14. Así, la morbilidad ha pasado a ser el foco de atención en este tipo de pacientes, especialmente y de manera obvia las complicaciones de carácter infeccioso. En el presente trabajo, las complicaciones postoperatorias ocurrieron en 10 (25%) pacientes, y todas sobrevinieron en sujetos con importantes factores de riesgo preoperatorio como disfunción hepática terminal, insuficiencia renal o endocarditis activa. Igualmente, no se observaron complicaciones postoperatorias en ninguno de los pacientes tras la CC (31%). Chong et al15 publicaron resultados similares en pacientes sometidos a CC en sus respectivos estudios, y documentaron baja incidencia de infecciones sistémicas postoperatorias, lo que indica un más que aceptable estado perioperatorio de inmunocompetencia en este tipo de pacientes7.
Fig. 3. Estratificación trienal de las indicaciones quirúrgicas en pacientes con VIH sometidos a cirugía cardiovascular.
Enfermedad coronaria en pacientes con VIH
En la etapa de expansión de la enfermedad, la endocarditis infecciosa fue la indicación quirúrgica más frecuente, si no la única, para que los pacientes con VIH se sometieran a cirugía cardiaca12. Sin embargo, al contrario de lo que sucede en la población general, las series clínicas más recientes han descrito un número creciente de pacientes referidos a CC. Una esperanza de vida cada vez más larga ha expuesto a los pacientes con VIH a los factores de riesgo cardiovascular más comunes, y además se ha evidenciado que los nuevos regímenes terapéuticos basados en TARGA e IP contribuyen de manera notable al desarrollo de enfermedad coronaria prematura16,17. De esta manera, son cada vez más los estudios que correlacionan las TARGA con el desarrollo de síndrome metabólico, hipercolesterolemia, lipodistrofia y resistencia a la insulina18-22. Trachiotis et al7, en un artículo quirúrgico, evidenciaron un aumento significativo de la concentración de colesterol en la amplia mayoría de los pacientes sometidos a CC (19/23; 83%). Paralelamente, también se han descrito los efectos adversos de la inflamación crónica producida por el virus en la circulación coronaria23. El VIH parece contribuir al desarrollo de la lesión endotelial y consecuentemente a potenciar los problemas arterioscleróticos.
Todos los hallazgos mencionados indicarían que el paciente infectado por el VIH en tratamientos agresivos múltiples requiere un seguimiento cardiológico exhaustivo, especialmente si se detecta la presencia de factores de riesgo coronario24.
CONCLUSIONES
La introducción de las nuevas terapias antirretrovirales ha dado una esperanza de vida más larga a los pacientes con VIH, y con ello ha aumentado el requerimiento de cirugía cardiaca en este tipo de pacientes. Actualmente, la cirugía cardiovascular en pacientes con VIH/sida puede llevarse a cabo de manera totalmente segura, aparentemente con más que prometedores resultados. Además, este estudio ha reflejado que la supervivencia a largo plazo podría ser > 80% en esta particular población. Finalmente, creemos que el paciente infectado por el VIH en tratamientos agresivos múltiples requiere especial supervisión y un seguimiento cardiológico exhaustivo, especialmente si se objetiva la presencia de factores de riesgo coronario24.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
CC: cirugía coronaria.
FE: fracción de eyección.
IP: inhibidores de la proteasa.
Sida: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida.
TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Proyecto financiado por el Departamento de Cirugía Cardiotorácica.
Correspondencia: Dr. J.G. Castillo.
Research Fellow. Department of Cardiothoracic Surgery. Mount Sinai Medical Center.
1190 Fifth Avenue. New York, NY 10029-1028 USA.
Correo electrónico: javier.castillo@mountsinai.org
Recibido el 3 de julio de 2007.
Aceptado para su publicación el 22 de enero de 2008.