Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población, el diagnóstico precoz del cáncer y las nuevas terapias, que incrementan la supervivencia del paciente neoplásico, han propiciado la aparición cada vez más frecuente de pacientes que, afectados por un cáncer, simultáneamente tienen una cardiopatía que precisa tratamiento quirúrgico. El rendimiento de este tipo de cirugía, principalmente en relación con la supervivencia a largo plazo, así como de sus riesgos, no está aún claramente establecido1-5.
Evaluamos en nuestra población las características de los pacientes con cáncer sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) por una causa diferente de la tumoral: tipo de procedimiento requerido, morbimortalidad, supervivencia a largo plazo e incidencia de recidiva tumoral.
MÉTODOS
Entre enero de 2003 y mayo de 2007, 89 (4,2%) de 2.146 pacientes consecutivos intervenidos con CEC en nuestro centro tenían diagnóstico de cáncer. Tras una completa evaluación oncológica preoperatoria (con estadificación tumoral y pronóstico de supervivencia), se afrontó la decisión de una cirugía cardiaca sólo si la supervivencia estimada a corto o medio plazo con respecto a la cardiopatía que establecía la indicación era menor que la asociada a la neoplasia. Según el estadio tumoral, se clasificó a los pacientes en 2 grupos:
Grupo A: pacientes con cáncer activo en el momento de la intervención (33 casos). En 13 de ellos el diagnóstico era reciente y no se había realizado aún ningún tratamiento antitumoral. Los 20 restantes estaban siendo sometidos a radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia, con o sin cirugía de resección precedente.
Grupo B: pacientes en remisión completa (56 casos).
Se pareó ambos grupos con un tercero (grupo C) compuesto por 165 pacientes sin tumor sometidos a cirugía cardiaca con CEC, con características de edad, sexo, tipo de cirugía y comorbilidad semejantes.
Se recogió retrospectivamente la información demográfica, factores de riesgo preoperatorios, características de las neoplasias, tipo de cirugía cardiaca y morbimortalidad hospitalaria. Durante el seguimiento se evaluaron los siguientes eventos: mortalidad, reingreso hospitalario (por causa tumoral, cardiaca o de otra etiología), incidencia de recidiva tumoral o aparición de nueva neoplasia durante el reingreso. En ese período, la información se obtuvo mediante revisión clínica en consulta ambulatoria y entrevistas telefónicas con los supervivientes o su familia y/u oncólogos de referencia.
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS 13.0S. Las variables preoperatorias se compararon con las pruebas de la χ2 y la U de Mann-Whitney. Se analizaron los factores de riesgo y la supervivencia actuarial mediante el modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales y el test de Kaplan-Meier, considerando significativos valores de p < 0,05. Para el ajuste del modelo de riesgos proporcionales de Cox, se consideraron todas las variables preoperatorias significativas en el análisis univariable (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], disfunción ventricular izquierda, intervalo entre diagnóstico de cáncer y cirugía < 2 años y grupo según estadio tumoral) y aquellas con valor de p < 0,15 (enfermedad vascular periférica), además de la edad y el sexo.
RESULTADOS
Las características clínicas, los factores de riesgo preoperatorios y el tipo de procedimientos quirúrgicos efectuados en los grupos A, B y C se recogen en la tabla 1 y la distribución de las neoplasias, en la tabla 2.
Mortalidad quirúrgica, complicaciones en el postoperatorio y estancia hospitalaria
Con una mediana de tiempo transcurrido entre diagnóstico del cáncer y cirugía de 60 (1-480) meses, la mortalidad hospitalaria de los pacientes afectados por algún tipo de tumor fue de 4 (4,5%) pacientes (2 en el grupo A y 2 en el B), todos ellos de causa cardiaca. En el grupo C, la mortalidad hospitalaria fue del 5,4% (9 casos: 6 por causa cardiaca, 1 neurológica, 1 séptica y 1 respiratoria). En el postoperatorio se produjo algún tipo de complicación en el 36% de los pacientes neoplásicos (el 39,9% en el grupo A y el 33,9% en el B) y en el 32,1% de los pacientes del grupo C. Su frecuencia y distribución se detallan en la tabla 3.
El estudio estadístico no ha permitido identificar factores de riesgo de mortalidad quirúrgica en el grupo de pacientes afectados por cáncer (A y B) y sólo la insuficiencia renal preoperatoria se identificó como factor de riesgo de complicaciones en el postoperatorio (p = 0,004; odds ratio [OR] = 9,1; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,8-46,4).
La duración media de la estancia hospitalaria de los pacientes neoplásicos fue 12,2 ± 9,2 días, con una permanencia en unidad de reanimación de 3,6 ± 6,9 días. No se han observado diferencias significativas en la duración de la hospitalización y la estancia en reanimación de este grupo de pacientes respecto al grupo C (12,1 ± 11,3 y 4,2 ± 9 días, respectivamente) ni comparando entre sí los grupos A y B (duración media de hospitalización, 13 ± 11,8 y 11,7 ± 7,2 días; estancia en unidad de reanimación, 4,4 ± 10,2 y 3,1 ± 3,8 días, respectivamente).
Mortalidad postoperatoria, recidiva tumoral y reingreso hospitalario
Se realizó el seguimiento del 100% de los pacientes, con medianas de 22 meses para los pacientes del grupo A, 29,5 meses para el grupo B y 36 meses para el grupo C (intervalo, 1-52 meses). La supervivencia actuarial de los pacientes neoplásicos se muestra en la figura 1; 12 de ellos fallecieron: 8 debido a progresión del cáncer (con un intervalo medio desde la intervención de 25,2 ± 15,9 meses), 3 por causa cardiaca y 1 a consecuencia de un accidente cerebrovascular. Los decesos debidos al cáncer fueron secundarios a recidiva de un tumor uterino en remisión completa hacía 5 años (1 caso) o a la progresión de neoplasias activas (7 casos), localizadas en vejiga (2), estómago (2), pulmón (1), mama (1) y colon (1); 16 (18,8%) pacientes sufrieron una recidiva tumoral, con un tiempo medio de reactivación de 9,3 ± 9,1 meses tras la cirugía: 9 pertenecían al grupo A y 7 al grupo B. En el primer grupo, el tiempo medio de reactivación fue de 6,7 ± 6,9 meses y en el segundo, 12,1 ± 10,3 meses. De los 9 pacientes pertenecientes al grupo A que sufrieron una recidiva tumoral, en 4 casos el cáncer se diagnosticó en los 3 meses anteriores a la cirugía. En 2 pacientes se diagnosticaron tumores nuevos durante el seguimiento.
Fig. 1. Supervivencia actuarial de los 89 pacientes afectos de cáncer, tanto en situación activa como en remisión completa, durante el período de seguimiento tras cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.
En el grupo C fallecieron 14 pacientes (10 por causa cardiaca, 3 por neumopatías y 1 por neoplasia). Hubo una diferencia significativa (p = 0,002) en cuanto a la causa de mortalidad en ese período entre los grupos A (tumor activo) y C (control) a favor de la etiología tumoral en el primero (el 77,7 y el 8,3%) con respecto a la cardiaca (el 2,2 y el 71,4%) que no se observa entre los grupos B y C.
La supervivencia durante el período de seguimiento en los grupos A, B y C se recoge en la figura 2. En el grupo C, sólo la edad (p = 0,0004) fue factor de riesgo de mortalidad en el seguimiento (hazard ratio [HR] = 1,19; IC del 95%, 1,08-1,32). Los factores de riesgo de reducción de la supervivencia en los pacientes con cáncer se detallan en la tabla 4. Ningún factor se asoció significativamente a la recidiva tumoral.
Fig. 2. Supervivencia actuarial tras cirugía cardiaca con circulación extracorpórea en función del estadio del cáncer (activo en el grupo A y en remisión completa en el grupo B) y comparación con la población control (grupo C).
En el grupo de pacientes afectados por un tumor, el tipo de prótesis valvular implantada (mecánica o bioprótesis) no influyó en la mortalidad hospitalaria (el 6,1% frente a 0) o durante el seguimiento (el 13 y el 17,4%) ni en la aparición de complicaciones postoperatorias (el 30,4 y el 32,6%), la recidiva del cáncer (el 21 y el 21,4%) o la aparición de nuevos tumores (el 4,8 y el 0%).
El número de reingresos hospitalarios fue significativamente mayor para los pacientes neoplásicos (10,5%) (el 9,6% en el grupo A y el 11,1% en el B) que para el grupo C (4,4%). La causa fue cardiaca en el 42,8% de los pacientes pertenecientes al grupo C, mientras que en los grupos A y B el 87,5% del total se debió a la afección tumoral o a complicaciones derivadas de ella.
DISCUSIÓN
La controversia sobre la idoneidad de la cirugía cardiaca en pacientes con cáncer, en especial si no se encuentran en remisión completa, es cada vez más frecuente en la práctica clínica diaria. Ya que no hay razones objetivas que justifiquen una mortalidad superior en estos casos, el interés del procedimiento se centra en las perspectivas de supervivencia a largo plazo y los riesgos inherentes a la utilización de la CEC6 que, teóricamente y mediante alteración directa del sistema inmunitario1,7-9, puede exacerbar la afección tumoral y favorecer diseminaciones10 y/o recidivas.
Desde los años noventa se han publicado diversos estudios sobre pacientes oncológicos operados del corazón1,2,6,7,11. Algunos excluyen cánceres de reciente diagnóstico o no tratados1 y otros se refieren exclusivamente a la asociación de cirugía cardiaca y exéresis quirúrgica, simultánea o diferida, de tumores pulmonares4,7,8. Un tercer grupo describe los resultados del tratamiento quirúrgico de cánceres que afectan al corazón, como tumor primario o metástasis, y necesitan la CEC para su resección9,12. Finalmente, un último grupo incluye a pacientes afectados por tumores de características especiales como las hemopatías malignas3,4,11. Las publicaciones son escasas y las series son cortas y heterogéneas debido al reducido número de pacientes intervenidos. Resulta complicado evitar el riesgo de selección y, además, los diferentes orígenes, estadios y grados de diferenciación y propagación de los tumores obstaculizan la comparación de resultados.
Nuestro grupo incluye a todos los pacientes afectados por una neoplasia presentados durante un período de 4 años, tras diagnóstico de extensión y estimación de la supervivencia por un oncólogo. La cirugía se aceptó sólo si el pronóstico de vida estimado para el enfermo oncológico era superior al de la cardiopatía que condicionaba la indicación quirúrgica y se rechazó en caso de metástasis. En 6 enfermos, el diagnóstico de las afecciones tumoral y cardiaca fue casi simultáneo, de manera que la cirugía se efectuó antes de tratar el cáncer. En ningún caso se realizó cirugía cardiaca y de exéresis tumoral en el mismo acto quirúrgico.
El número de pacientes con cirugía coronaria aislada es bajo (el 17 y el 34% en la población habitual en nuestro medio), posiblemente debido a un sesgo de selección, inevitable por nuestra parte, según el cual solamente los pacientes con clínica anginosa no susceptible de tratamiento percutáneo mediante angioplastia-stent son remitidos para intervención quirúrgica. En consecuencia, el bajo número de enfermos intervenidos sin CEC (2 casos) no permite comparar morbimortalidad, supervivencia y recidiva tumoral respecto a pacientes intervenidos con ella13,14, por lo cual se los ha excluido del estudio.
La mortalidad hospitalaria (4,5%) es comparable con la de otras series (4,1%-17%)1,3-6, semejante a la mortalidad esperada según la escala EuroSCORE y en ningún caso consecuencia de la afección tumoral. Así pues, ni siquiera en los casos con neoplasias en tratamiento o recientemente diagnosticadas puede usarse como argumento para excluir la cirugía.
En cuanto a la morbilidad, ninguna de las complicaciones postoperatorias parece significativamente ligada al cáncer, ya se encuentre éste en situación activa o en fase de remisión completa. Las hemopatías malignas constituyen un grupo especial de tumores asociados a más mortalidad e incidencia de complicaciones hemorrágicas1,3,4,11, infecciones y mediastinitis tras CEC2-4. Diversos autores aconsejan en estos casos una cuidadosa evaluación preoperatoria y el uso de técnicas sin CEC o el empleo de bioprótesis valvulares. Los 10 pacientes afectados en nuestra serie por una hemopatía no presentaron, sin embargo, mayor mortalidad o incidencia de complicaciones infecciosas o hemorrágicas.
La supervivencia a largo plazo, como en otras series1-3,6, está en relación directa, en primer lugar, con el cáncer (que motiva 8 fallecimientos) y secundariamente con la cardiopatía, en especial si hay disfunción ventricular izquierda preoperatoria (3 fallecimientos). Aunque la supervivencia está significativamente reducida en pacientes afectos por cáncer activo (grupo A), la separación entre las curvas en la figura 2 no se hace realmente importante hasta los 24 meses del seguimiento, incluso si se la compara con la supervivencia de los pacientes sin tumor conocido (grupo C). En consecuencia, no parece adecuado excluir la cirugía cardiaca en un paciente con cáncer (aun en fase activa) únicamente en función de la supervivencia esperada porque, aunque sea menor, los resultados parecen aceptables. Al igual que en otros trabajos6, la supervivencia disminuye si el intervalo transcurrido entre diagnóstico de cáncer y cirugía es < 2 años (fig. 3). Aunque existen estudios que indican un efecto inhibidor de las metástasis con la terapia anticoagulante9,15, tampoco hemos apreciado diferencias significativas en cuanto al riesgo de hemorragia, supervivencia, recidiva tumoral, metástasis y/o aparición de nuevos tumores dependientes de su uso.
Fig. 3. Supervivencia de los pacientes con cáncer (grupos A y B) en función del tiempo transcurrido entre el diagnóstico de cáncer y la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. La supervivencia está reducida en los casos con un intervalo < 2 años.
Durante el seguimiento, la mortalidad de etiología neoplásica no parece relacionarse con la utilización de la CEC, pues de los 8 fallecimientos sólo uno es imputable a reactivación tumoral y el resto, a la evolución de cánceres en situación activa. Aunque la incidencia de recidiva tumoral en el grupo A es el doble que la del grupo B (el 33,3 y el 15,5%), en el segundo las recidivas son tardías y difíciles de relacionar temporalmente con las alteraciones inmunitarias de la CEC. Asimismo, los reingresos hospitalarios son más frecuentes entre los pacientes afectos por un cáncer, tanto por necesidades de su tratamiento como por la aparición de complicaciones secundarias al tumor.
Limitaciones del estudio
Al ser un trabajo retrospectivo con reducido número de pacientes, la interpretación de los resultados debe ser prudente. Los grupos A y B son heterogéneos en cuanto a origen, extensión y estadio de los cánceres y hay un sesgo de selección incontrolable que reduce el número de pacientes coronarios respecto a la población habitual en nuestro medio. Esto dificulta la posibilidad de disponer de un grupo de control compuesto por pacientes intervenidos sin CEC para averiguar si esta técnica puede resultar eficaz en la reducción de recidivas y la prolongación de la supervivencia.
CONCLUSIONES
No hemos observado un incremento significativo en la morbimortalidad de la cirugía cardiaca con CEC en los pacientes oncológicos, incluso con un cáncer en situación activa, en comparación con la población habitual en nuestro medio.
Parece que la supervivencia de los pacientes oncológicos sometidos a cirugía cardiaca se relaciona más con la progresión del tumor que con el procedimiento quirúrgico. La supervivencia a medio plazo es aceptable, aunque menor en los pacientes con cáncer activo en el momento de la intervención y en aquellos con menos de 2 años entre diagnóstico de cáncer y cirugía. Las tasas de reingreso hospitalario son mayores que en la población general y principalmente por necesidades de tratamiento del cáncer y/o complicaciones derivadas de éste.
La evaluación individual de cada caso debe considerar tanto el estadio tumoral como las posibilidades de remisión completa (incluso en cánceres activos) antes de descartar la cirugía cardiaca.
Son necesarios estudios más amplios que permitan comparar los resultados de morbimortalidad y supervivencia con y sin la utilización de la CEC para identificar su influencia en ellas y en la recidiva a largo plazo.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
CEC: circulación extracorpórea.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
HR: hazard ratio.
IC: intervalo de confianza.
OR: odds ratio.
Véase editorial en págs. 349-51
Correspondencia: Dra. Y. Carrascal.
Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario de Valladolid.
Avda. Ramón y Cajal, 5. 47003 Valladolid. España.
Correo electrónico: ycarrascal@hotmail.com
Recibido el10 de julio de 2007.
Aceptado para su publicación el 15 de noviembre de 2007.