Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El desarrollo actual de las técnicas de intervencionismo coronario percutáneo, su implementación en centros sin cirugía cardiaca disponible y los buenos resultados inmediatos ofrecidos a expensas de una baja morbilidad y una corta estancia hospitalaria han determinado una disminución progresiva y significativa de la cirugía coronaria1,2. En el registro americano de la STS (STS Database), se puede apreciar un descenso ininterrumpido de la cirugía coronaria desde el año 1997 (185.000 procedimientos/año) hasta la actualidad (< 100.000 procedimientos/año). Este hecho también se observa en Europa, donde la relación entre cirugía coronaria e intervencionismo percutáneo tiende claramente a disminuir3. Esta tendencia se ha puesto de manifiesto principalmente en el subgrupo de pacientes que clásicamente se habían considerado quirúrgicos. En los datos obtenidos de los centros participantes en el estudio SYNTAX4, hasta el 30% de los pacientes en Europa con enfermedad de tres vasos fueron tratados con técnicas percutáneas y hasta el 26% de los afectos de enfermedad de tronco común. En España muchos servicios de cirugía cardiaca realizan entre 250 y 400 cirugías al año. De la actividad de la cirugía coronaria en nuestro país se muestran algunos datos del registro de la SECTCV en la tabla 1.
Por otro lado, el perfil del paciente que es sometido a cirugía ha cambiado sustancialmente en los últimos años. Los pacientes son cada vez más añosos, con una proporción creciente de mujeres, con enfermedad coronaria más difusa y severa, peor función ventricular y mayor comorbilidad, y frecuentemente sometidos a intervencionismo percutáneo previo. Además, también han aumentado los procedimientos asociados como la reparación de la insuficiencia mitral isquémica o la reconstrucción ventricular en la miocardiopatía dilatada de origen isquémico.
En esta nueva realidad, la cirugía ha intentado mejorar los resultados de mortalidad y morbilidad, disminuir la agresividad del procedimiento quirúrgico y ofrecer una revascularización más completa y duradera5,6. En este sentido, los objetivos principales han sido múltiples: a) disminuir el trauma quirúrgico; b) minimizar la respuesta inflamatoria, por ejemplo mediante la implementación de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (SCEC) o con técnicas de mini-circulación extracorpórea (MCEC)3; c) prolongar la duración de la revascularización con la utilización amplia de injertos arteriales, la adición sistemática de hipolipemiantes, antiagregantes, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y bloqueadores beta.
La circulación extracorpórea (CEC) ha permitido realizar la cirugía coronaria de forma amplia y compleja en un corazón parado, exangüe y con estabilidad hemodinámica, aunque con el precio de producir un daño sistémico variable, como la hemodilución, la activación de la coagulación y alteración plaquetaria, la activación del complemento y la respuesta inflamatoria global, la disfunción endotelial y los riesgos que conlleva la manipulación de la aorta. La MCEC es uno de los métodos que se han desarrollado con el objetivo de disminuir algunas de las complicaciones derivadas de las técnicas convencionales de CEC. Aunque su implantación no está extendida en nuestro país, en nuestro centro se ha convertido en técnica de elección.
Nuestro objetivo fue analizar nuestra experiencia inicial en MCEC en los pacientes sometidos a cirugía coronaria aislada.
MÉTODOS
De todos los pacientes consecutivos referidos a cirugía coronaria aislada entre enero de 2004 y abril de 2007 (667 pacientes), se excluyó del estudio a los que se revascularizaron con CEC convencional o SCEC. El grupo de estudio final lo constituyeron 408 pacientes operados con MCEC. Con respecto a las características basales de los pacientes, cabe destacar que se consideró enfermedad arterial sistémica cuando existía evidencia clínica de arteriopatía periférica de los troncos supraaórticos, intracraneal o ambas. Se consideró enfermedad pulmonar obstructiva crónica cuando los pacientes habían presentado descompensaciones de esta enfermedad o recibían tratamiento broncodilatador habitual. La obesidad se definió como un índice de masa corporal (IMC) > 30. La mortalidad quirúrgica se definió como aquella que se producía en los primeros 30 días de la cirugía o durante el ingreso hospitalario. El tiempo considerado en la descripción de la morbilidad descrita fue durante el ingreso hospitalario. Se valoró insuficiencia renal en función de las cifras de creatinina sérica, cuando éstas eran > 2,2 mg/dl. Se definió IAM perioperatorio como presencia de troponina I (TnI) > 12 ng/ml.
La premisa de buscar la máxima calidad asistencial, la mejora de resultados y la posibilidad de atenuar el daño de la CEC convencional sin renunciar a parte de sus ventajas, fue muy importante a la hora de elegir este tipo de cirugía con un grupo muy joven de cirujanos con escasa experiencia en cirugía coronaria y en pacientes que requieren revascularizaciones complejas y con el mayor número posible de injertos arteriales. En esta decisión fue clave la figura del equipo de perfusionistas de nuestro centro, con una amplia experiencia en bombas de CEC de tipo centrífugas, que son imprescindibles en esta técnica.
El sistema de MCEC es un sistema biocompatible de CEC cerrado, sin interfase aire-sangre, con un volumen de cebado reducido que conlleva menor hemodilución y menor superficie de contacto y permite separar la sangre de los aspiradores del campo quirúrgico. Además, requiere de una bomba extracorpórea de tipo centrífuga, un oxigenador de membrana y un circuito de líneas arteriovenoso reducido, a diferencia de la CEC.
Los sistemas de MCEC empleados, siempre con bomba centrífuga, fueron el sistema MECC Jostra® y el Synergy Sorin Group®. Sólo se utilizó recuperador celular en el 15% de los casos. La curva de aprendizaje fue corta y a los 2 meses todos los miembros del equipo podían realizarla con garantías.
RESULTADOS
De los 667 pacientes sometidos a cirugía coronaria aislada entre enero de 2004 y abril de 2007 en nuestro centro, 148 se realizaron con CEC convencional, 111 SCEC y 408 fueron intervenidos mediante MCEC. Las características de los pacientes se describen en la tabla 2.
La cirugía se realizó de forma urgente en el 28% de los casos. En el 74,5% de los casos se realizó revascularización completa, con una media (intervalo) de 2,97 (1-7) injertos por paciente. Se realizó 1 injerto coronario en 16 pacientes (3,9%), 2 injertos en 111 (27,2%), 3 injertos en 174 (42,6%), 4 injertos en 85 (20,8%), 5 injertos en 20 (4,9%) y 6 y 7 injertos en 1 paciente (0,25%), respectivamente. En 84 (21%) pacientes se realizó revascularización arterial completa. Se utilizó injerto de arteria mamaria en el 100% de los casos; arteria mamaria izquierda en un 98,3% y arteria mamaria derecha en un 19%. Se utilizó la arteria radial en el 29% de los pacientes. La estancia postoperatoria mediana fue de 8,2 (0-101) días. El 87% de los pacientes fueron extubados en las primeras 12 h del postoperatorio. Sólo 13 (3,1%) pacientes precisaron intubación prolongada (más de 24 h). La duración media de la ventilación asistida fue de 14,48 ± 58,61 h y la estancia en UCI fue de 3,08 ± 4 días. La mortalidad quirúrgica (1 mes o durante el ingreso hospitalario) fue del 0,74% (3 pacientes).
Como complicaciones, presentaron sangrado importante 16 (3,9%) pacientes, de los que sólo 4 (0,98%) precisaron reintervención. A pesar de ello, el sangrado medio en las primeras 24 h fue de 497 ml. La tasa de transfusión fue del 38,7%. Presentaron infarto agudo peroperatorio 14 pacientes (3,4%). De ellos, 1 solo caso presentó un infarto agudo de miocardio extenso con deterioro significativo de la función sistólica, y finalmente falleció. En el resto no hubo pérdida de función contráctil. Se evidenció oclusión precoz de algún injerto que precisó reintervención en 3 (0,74%) pacientes. Únicamente 2 (0,49%) precisaron balón de contrapulsación aórtico, que ya había sido implantado en ambos casos preoperatoriamente. Durante el ingreso, 63 (15,4%) pacientes presentaron fibrilación auricular, que sólo en 1 caso precisó cardioversión eléctrica para revertir a ritmo sinusal. Tuvieron insuficiencia renal --definida como creatinina plasmática > 2,2 mg/dl-- 26 (6,4%) pacientes, y 8 (1,9%) precisaron hemofiltración. Se registró 1 paciente (0,2%) con isquemia intestinal, que falleció finalmente. Únicamente 3 casos (0,75%) de infección esternal profunda; 2 casos (0,5%) presentaron déficit neurológico permanente, de los que uno falleció, y 3 pacientes (0,74%) presentaron déficit neurológico transitorio.
DISCUSIÓN
Mejora de los aspectos quirúrgicos en la cirugía coronaria
En la actualidad existen diferentes posibilidades quirúrgicas de revascularización coronaria. Ésta puede realizarse con CEC, con circuitos de MCEC o SCEC, y con distintos abordajes quirúrgicos: la minitoracotomía7 izquierda o derecha, la esternotomía media, la esternotomía parcial8, la cirugía por puertos de toracoscopia9 y la cirugía robótica. Actualmente hay consenso en considerar la esternotomía media como el abordaje que permite acceder a todas las arterias del corazón con mayor seguridad y eficacia. La esternotomía media, aunque de resultado estético discutible, tiene una buena cicatrización, suele ser poco dolorosa y pocas veces afecta a la mecánica ventilatoria del paciente10,11.
La cirugía coronaria SCEC ha sido adoptada de forma entusiasta por algunos cirujanos en los últimos 10 años. Implica un concepto muy diferente de realizar cirugía coronaria y requiere un manejo anestésico específico, un control distinto de la coagulación y particulares presentación, estabilización y control de la anastomosis. La cirugía coronaria SCEC puede realizarse de forma sistemática y con excelentes resultados de morbimortalidad12, aunque no se ha generalizado en los grupos quirúrgicos. Tras muchos estudios13,14 y una larga controversia, podría concluirse que: a) los pacientes sometidos a cirugía coronaria tienen un excelente resultado operados con CEC o SCEC; b) las pérdidas hemáticas y la necesidad de transfusión, la elevación enzimática, la función neurocognitiva temprana y la función renal parecen estar favorecidas por la cirugía SCEC, y c) la estancia hospitalaria, la mortalidad, la morbilidad y la función neurocognitiva a largo plazo son iguales con CEC que SCEC; en la cirugía SCEC se realiza menor número de injertos por paciente; el análisis de los pocos estudios aleatorizados con relación a la permeabilidad de los injertos en este tipo de cirugía demuestra una tendencia a que ésta sea menor que con CEC. Probablemente ambas formas de realizar la cirugía coronaria son posibilidades terapéuticas aptas para adaptarlas a los diferentes subgrupos de pacientes, con sus ventajas y desventajas15. La realidad es que actualmente sólo el 25% de toda la cirugía coronaria de realiza SCEC16. En España también representa un 25-30% del total17, aunque algunos grupos la han adoptado para la práctica totalidad de los pacientes coronarios18, con buenos resultados. Puede decirse que la cirugía coronaria SCEC sigue siendo minoritaria, que pocos grupos y pocos cirujanos realizan sistemáticamente esta técnica, que requiere una filosofía y una disciplina diferentes, un abordaje multidisciplinario con gran implicación del anestesista, una curva de aprendizaje y un volumen de pacientes que pocas veces se llega a conseguir. Además, muchos cirujanos siguen dudando de su beneficio clínico y temen comprometer la calidad y la duración de la revascularización. Por ello, posiblemente, la cirugía coronaria SCEC no es reproducible en todos los cirujanos ni en todos los grupos quirúrgicos, y con ello se afectan los resultados16,19,20.
Cirugía coronaria con MCEC
La cirugía coronaria con MCEC ha resultado muy reproducible y con una curva de aprendizaje corta y sencilla. Permite revascularizar cualquier territorio coronario incluso con vasos de pequeño calibre o enfermedad muy difusa, y a cualquier cirujano con diferentes grados de experiencia. La razón es que mantiene las ventajas fundamentales de la CEC convencional (campo quieto, exangüe y con total estabilidad hemodinámica), con un daño sistémico marcadamente inferior, por lo que se debería considerar esta técnica a la hora de mejorar los resultados, dada la creciente dificultad del paciente coronario y la disminución del volumen de este tipo de cirugía. Las ventajas potenciales son múltiples. La utilización de un circuito cerrado sin interfase sangre-aire, el uso de mínimos volúmenes de cebado en un circuito de menor longitud, la ausencia de reservorio venoso, el uso de material altamente biocompatible, junto con el uso sistemático del sistema de recuperación celular, disminuyen las pérdidas hemáticas, disminuyen la hemodilución y la necesidad de transfusión y minimizan el contacto de la sangre con polímeros y con el aire. Estos factores reducen las complicaciones derivadas de la respuesta inflamatoria sistémica y ofrecen una mayor protección orgánica durante la cirugía. Diversos trabajos permiten afirmar que hay un marcado beneficio en los pacientes que no precisan transfusión durante o después de la cirugía, y que demuestran mayor supervivencia a largo plazo, mejor calidad de vida y mayor capacidad de recuperación tras la cirugía21,22. Varios estudios han demostrado una reducción del sangrado23, de la necesidad de transfusión de hemoderivados24-26 y de la concentración de marcadores de daño orgánico24,27 con esta técnica. En nuestra serie, el sangrado medio fue de 497 ml y se transfundió al 38,7% de los pacientes. Remadi et al28, que ya habían utilizado previamente esta técnica con excelentes resultados29, compararon de forma prospectiva y aleatorizada a 400 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, el 50% de ellos con técnica de CEC convencional y el resto con MCEC. Se observaron diferencias en cuanto a morbilidad a favor de la MCEC respecto a la CEC convencional, aunque no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad a 30 días (el 1,5 y el 2,5%, respectivamente). En este estudio se concluyó que la MCEC era reproducible y segura y probablemente con mejor perfil biológico que la CEC. Otros datos30 también indican que, aunque la incidencia de complicaciones postoperatorias y el uso de hemoderivados es menor en la MCEC, no se observan diferencias en cuanto a estancia hospitalaria y mortalidad a 30 días entre la MCEC y la CEC convencional. Un estudio prospectivo francés31, con 279 pacientes, también mostró buenos resultados de morbimortalidad, aunque el EuroSCORE de la mayoría de los pacientes era bajo.
El daño miocárdico durante la cirugía coronaria se ha demostrado menor con la MCEC32, así como una reducción significativa en la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria32,33. En nuestra serie, la elevación de TnI significativa fue sólo del 3,4% y la incidencia de fibrilación auricular fue del 15,4%.
Las complicaciones neurológicas de la CEC secundarias a la hipoperfusión cerebral y microembolización son bien conocidas. En este sentido, se ha observado que los sistemas de MCEC, que utilizan circuitos cerrados que evitan el contacto de la sangre con el aire, pueden preservar la oxigenación tisular cerebral y reducir la microembolización cerebral respecto a la CEC convencional34. En nuestra serie sólo 2 (0,5%) casos presentaron déficit neurológico permanente y 3 (0,74%) sufrieron un accidente isquémico transitorio. Si bien esto es cierto, cabe decir que la principal causa de daño cerebral en la cirugía coronaria es la manipulación de la aorta, que puede presentar ateromatosis. La única forma de evitar su manipulación es realizar cirugía coronaria SCEC y sin injertos que requieran anastomosis proximales sobre la aorta. En la técnica de MCEC se requiere pinzamiento aórtico total y, en ocasiones, también parcial, por lo que esta complicación podría presentarse también en estos casos. A pesar de ello, los nuevos circuitos de MCEC permiten realizar las anastomosis proximales sin necesidad de nuevos pinzamientos parciales. El posible papel de la protección cerebral de la MCEC haría referencia a la disminución de la respuesta inflamatoria global.
Otro aspecto no menos importante es el beneficio de la MCEC en función del sexo del paciente. La cardiopatía isquémica es cada vez más frecuente en las mujeres, de manera que la proporción de mujeres que se someten a cirugía coronaria es cada vez mayor. Clásicamente se ha considerado que la mortalidad de la cirugía coronaria era superior en las mujeres35,36, por lo que se incluyó el sexo femenino en las escalas de estimación del riesgo quirúrgico, como el EuroSCORE37. Si bien existen diferentes teorías que intentan explicar este hecho38, hay evidencias de que las técnicas SCEC o mínimamente invasivas podrían beneficiar a las mujeres y aproximar las cifras de mortalidad a las de los varones39.
El desarrollo de algunos tratamientos ha implicado un aparente y progresivo olvido del beneficio de la cirugía de revascularización40. Es absolutamente cierto que en la enfermedad multivaso y en la del tronco común la cirugía ha demostrado una disminución de la mortalidad, de la recurrencia de angina y de reintervención41. Como demuestra nuestra serie, la MCEC en los pacientes sometidos a cirugía coronaria aislada ofrece buenos resultados quirúrgicos con una baja morbilidad, por lo que podría ser una buena alternativa a la CEC convencional en los casos en que pueda realizarse.
Limitaciones
Las propias de los estudios retrospectivos. En nuestra serie hay sesgos de clasificación en cuanto a que nuestros pacientes no son consecutivos, teniendo en cuenta además que fueron sometidos a MCEC, CEC o SCEC también en función de las preferencias del cirujano.
CONCLUSIONES
La cirugía de revascularización coronaria mediante técnicas de MCEC permite realizar una revascularización completa en la mayoría de los pacientes con buenos resultados de morbilidad y mortalidad. Esta técnica podría ser de elección en los pacientes coronarios que no precisen ser sometidos a otros procedimientos durante la cirugía, para intentar reducir las complicaciones derivadas de las técnicas de CEC convencional.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
CEC: circulación extracorpórea.
MCEC: mini-circulación extracorpórea.
SCEC: sin circulación extracorpórea.
Correspondencia: Dra. E. Zamora.
Servicio de Cardiología. Hospital Germans Trias i Pujol.
Ctra. Canyet, s/n. 08016 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: elisabetzam@terra.es; e.zamora@telefonica.net
Recibido el 27 de julio de 2007.
Aceptado para su publicación el 19 de diciembre de 2007.