Cierre transcatéter del conducto arterioso persistente con dispositivo de Amplatzer en niños menores de un año

INTRODUCCIÓN

El cierre percutáneo del conducto arterioso persistente (CAP) es un procedimiento bien establecido para la gran mayoría de los pacientes pediátricos. A partir del primer cierre percutáneo del CAP por Porstmann^1,2, diversos investigadores han descrito varias técnicas y oclusores para su cierre no quirúrgico^3-7. Desde 1996, los coils con sistema de liberación controlada se han utilizado ampliamente^5-8.

Si bien en el cierre del conducto arterioso pequeño (< 2 mm) se han obtenido resultados bastante satisfactorios con el uso de coils de liberación controlada⁸, la incidencia de cortocircuito residual, hemólisis y embolización es mayor en los conductos de mayor tamaño⁹. En 1998, Masura et al¹⁰ publicaron la primera serie de casos de cierre percutáneo del conducto arterioso mediante el nuevo dispositivo de Amplatzer, especialmente diseñado para conductos de tamaño moderado a grande. El oclusor de conducto de Amplatzer (ADO, Amplatzer Duct Occluder) se ha utilizado ampliamente en diferentes centros de cardiología pediátrica, con menor incidencia de fuga residual, embolización y estenosis de la arteria pulmonar izquierda^11,12. Una importante ventaja es que tiene sistema de liberación de pequeño calibre, lo cual permite que pueda utilizarse en niños pequeños. Hay pocas comunicaciones que describan su utilidad en niños menores de 1 año.

Objetivos

En nuestro servicio, el cierre percutáneo del conducto arterioso persistente se inició en el año 2000. El objetivo del estudio fue comunicar la seguridad y la eficacia del oclusor de conducto de Amplatzer en una cohorte de niños menores de 1 año de edad, con especial atención a los problemas y complicaciones encontrados con su utilización.

MÉTODOS

Pacientes

De agosto de 2005 a agosto de 2008, analizamos la historia clínica de 29 pacientes menores de 1 año sometidos a cierre percutáneo del CAP. De los pacientes, 21 (71,4%) eran niñas y 8 (28,6%), niños. La edad de los pacientes osciló en 4-12 (8,9 ± 2,8) meses, y el peso en 3,8-10 (6,4 ± 1,5) kg; 7 (24,1%) pacientes tenían menos de 6 meses de edad y 5 (17,2%), un peso de 5 kg o menos. En todos, se realizó radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma transtorácico (ETT) antes del procedimiento, y se obtuvo el consentimiento informado de sus padres o tutores. Los criterios de inclusión fueron: edad ≤ 1 año, peso > 3,5 kg y datos clínicos y ecocardiográficos de un CAP ≥ 2 mm en su diámetro mínimo.

Las indicaciones clínicas para el cierre del CAP fueron: insuficiencia cardiaca en 15 (51,7%) pacientes e insuficiencia cardiaca y retraso en el crecimiento en 11 (37,9%); 3 (10,3%) se encontraban asintomáticos; 17 (58,6%) mostraron dilatación de cavidades izquierdas en el ecocardiograma bidimensional. El retraso en el crecimiento se definió de acuerdo con Ramos-Galván et al¹³.

Se evidenció como lesión aislada conducto arterioso persistente en 19 (65,5%) pacientes. Las lesiones cardiacas no graves asociadas al CAP fueron: 2 casos de comunicación interauricular (CIA), 2 casos de comunicación interventricular (CIV), 1 caso de estenosis pulmonar y 1 de estenosis aórtica y del anillo vascular. Cinco pacientes tenían síndrome de Down. Ningún paciente había sido sometido a intervencionismo previo del conducto arterioso. La forma del conducto arterioso se determinó según la clasificación de Krichenko¹⁴.

Dispositivo

El oclusor de conducto Amplatzer y sistema de liberación (AGA Medical, Golden Valley, MN) ha sido ampliamente descrito^10,15-17.

Protocolo de implante y selección del dispositivo

El protocolo de implante del ADO (Amplatzer Duct Occluder) se ha detallado en comunicaciones previas^10,15-17. El procedimiento se realizó bajo sedación, en todos los pacientes se canalizaron la arteria y la vena femorales, y se administró 100 U/kg de heparina sódica. Después de registrar las presiones pulmonar y sistémica, se realizó un aortograma en proyecciones lateral y oblicua anterior derecha para definir la morfología y el tamaño del conducto (fig. 1A). El conducto se canalizó por vía anterógrada en todos los casos. Se seleccionó un dispositivo, por lo menos, 1-2 mm mayor que el diámetro mínimo del CAP. El dispositivo se introdujo atornillado a la punta del cable liberador, a través de la vaina, hasta la aorta descendente. Una vez allí, se abrió el disco de retención, que se posicionó en la ampolla aórtica del conducto. Posteriormente, se retiró el resto de la vaina hacia el tronco pulmonar, situando la porción tubular del Amplatzer dentro del conducto. Con el dispositivo aún anclado al cable liberador, se realizó un aortograma (fig. 1B) y una vez comprobada una posición adecuada del oclusor, éste fue liberado; 10 min tras el implante del ADO, realizamos una angiografía en la aorta descendente para documentar cortocircuito residual (fig. 1C).

Fig. 1. A: aortograma lateral que muestra el conducto arterioso persistente (diámetro de 3,3 mm) en una niña de 7 meses y 6,8 kg de peso, Qp:Qs > 2 e hipertensión pulmonar. B: fijación del disco de retención del oclusor de conducto de Amplatzer dentro de la ampolla aórtica. C: angiografía final tras la liberación del oclusor. Se observa la oclusión completa del conducto.

Arbitrariamente definimos: fuga trivial, la observada intraoclusor; fuga leve, la observada hasta el tronco pulmonar sin visualizar la válvula pulmonar, y fuga moderada, la observada hasta el nivel de la válvula pulmonar. Registramos la presión en retirada, en aorta descendente y rama pulmonar izquierda, para descartar obstrucción. Consideramos como problemas técnicos relacionados con el procedimiento los siguientes: a) incapacidad para posicionar el dispositivo dentro de la ampolla aórtica, por haberse subestimado el tamaño del CAP; b) cualquier dificultad relacionada con avance, implante y retirada del dispositivo, y c) funcionamiento inadecuado del dispositivo en sí o cualquier componente del sistema de liberación.

Protocolo de seguimiento

A las 24 h siguientes, se efectuaron un ETT y una radiografía de tórax para evaluar la forma y la posición del dispositivo. Se utilizó Doppler color para detectar y cuantificar cualquier cortocircuito residual. Arbitrariamente, definimos: fuga trivial, con un diámetro en color < 1 mm; fuga leve, con un diámetro en color de 1-2 mm, y fuga moderada, con un diámetro en color > 2 mm, en el punto de inicio de la fuga. Con Doppler pulsado y continuo se establecieron los patrones de flujo y velocidad en aorta descendente y arteria pulmonar para descartar obstrucción. El seguimiento con ETT se realizó 1, 3, 6 y 12 meses después del implante. En cada valoración, se analizaron y describieron las complicaciones mayores o menores relacionadas con el implante del dispositivo. Las complicaciones mayores fueron: mortalidad relacionada con el procedimiento, lesión de la arteria femoral, pérdida sanguínea del 5% o más del volumen sanguíneo estimado y migración del dispositivo hacía la luz de una rama pulmonar o la aorta descendente. Las complicaciones menores fueron: protrusión del dispositivo hacía la luz de la rama pulmonar izquierda o la aorta descendente que produjera aceleración de flujo sanguíneo (velocidad máxima Doppler menor de 2-2,5 m/s) y espasmo de la arteria femoral en el sitio de acceso vascular. Se indicó profilaxis contra endocarditis bacteriana y aspirina (5 mg/kg) durante 6 meses tras el procedimiento¹⁶.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o como mediana e intervalos; las variables categóricas, como valor absoluto y porcentaje. Se empleó la prueba de la t de Student para la comparación de las variables continuas, y la exacta de Fisher, para las variables categóricas. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

RESULTADOS

De agosto de 2005 a agosto de 2008 realizamos el cierre percutáneo del CAP ≥ 2 mm en 29 pacientes menores de 1 año (fig. 2). El diámetro mínimo del conducto arterioso, medido por ecocardiografía, fue de 4,4 ± 1,3 (intervalo, 2-7,5) mm. Los datos demográficos, hemodinámicos y angiográficos de los pacientes se muestran en la tabla 1. Los diámetros menor y mayor del conducto arterioso medido angiográficamente fueron 3,2 ± 1,2 (intervalo, 2-7,3) mm y 8 ± 2,1 (intervalo 4-13,2) mm, respectivamente. El implante del dispositivo fue eficaz en 26 (89,6%) de los 29 pacientes. La morfología del conducto, según la clasificación de Krichenko¹⁴ fue: tipo A en 20 (69%) pacientes, tipo B en 1 (3,4% paciente), tipo C en 6 (20,7%) pacientes y tipo E en 2 (6,9%) pacientes. En 17 (58,6%) pacientes se observó hipertensión arterial pulmonar, con una relación presión pulmonar/sistémica de 0,54 ± 0,23 (intervalo, 0,18-1), que mejoró tras el cierre del CAP (0,33 ± 0,08). El tiempo de fluoroscopia fue de 13,3 ± 6,6 min (intervalo, 4-32) y del procedimiento, 66,2 ± 24 min (intervalo, 40-134). No hubo muertes con el procedimiento. El tamaño de los dispositivos implantados fue: 5/4 en 3 pacientes, 6/4 en 14 pacientes, 8/6 en 9 pacientes, 10/8 en 2 pacientes y 12/10 en 1 paciente. La oclusión inmediata, confirmada por angiografía, se logró en 19 (73,1%) de 26 pacientes; 7 (26,9%) pacientes mostraron fuga residual después del procedimiento, que fue trivial en 4 de ellos. Después del implante del dispositivo, ningún paciente mostró gradiente de presión de la aorta ascendente a la descendente ni de la arteria pulmonar izquierda al tronco arterial pulmonar.

Fig. 2. Resultados de la oclusión transcatéter del conducto arterioso con el dispositivo de Amplatzer. CAP: conducto arterioso permeable.

Se observaron problemas técnicos relacionados con el procedimiento en 4 (13,8%) pacientes. Su edad varió de 5 a 11 meses (peso, 3,9-7,4 kg), con un tamaño del conducto de 2,7-4,1 mm e hipertensión pulmonar en 3. En 1 paciente, el procedimiento fracasó por la incapacidad de posicionar adecuadamente el dispositivo en un conducto de origen, forma y orientación anormales. El dispositivo fue retirado en una ocasión, antes de su liberación, para implantar otro de mayor tamaño (8/6 por 6/4) en forma exitosa. El angulamiento (kinking) de la camisa del sistema de liberación ocurrió en 1 paciente, con dificultad para progresar el dispositivo en un conducto tipo C complejo. En 1 paciente, el dispositivo se tuvo que retirar por haberse subestimado el diámetro de un conducto tipo B, y no contar con otro oclusor de mayor tamaño u otro tipo.

En 3 (10,3%) ocasiones se observaron complicaciones mayores. En 1 paciente de 10 meses (peso de 7,4 kg) y con un conducto tipo A de 2,7 mm, el dispositivo migró hacia la luz de aorta descendente que, posteriormente, fue retirado en forma eficaz con un catéter de doble lazo. El conducto fue ocluido finalmente con otro oclusor (Nit-Occlud 9 × 6 mm). Este mismo paciente desarrolló trombosis de la arteria femoral, que requirió de trombectomía y manejo subsiguiente con heparina (72 h) y anticoagulación oral por 3 meses. Hubo retorno completo del pulso, y sin secuelas. Un paciente presentó hemorragia mayor del 5% del volumen sanguíneo estimado, que precisó de hemotransfusión. La mortalidad fue nula con el procedimiento. Observamos complicaciones menores en 5 (17,2%) pacientes. El estudio Doppler de 24 h detectó aumento en la velocidad máxima de flujo en la aorta descendente (1,8 m/s) en 1 paciente de 9 meses, con 3,95 kg de peso y CAP tipo A. Cuatro pacientes, todos menores de 7 meses y con peso de 3,9-6,7 kg (CAP tipo A y E en 2 pacientes), mostraron estenosis leve en la rama pulmonar izquierda (gradiente Doppler de 16-22 mmHg). No detectamos ningún caso de pérdida temporal del pulso arterial.

El seguimiento varió en 17,3 ± 10,6 (intervalo, 0,5-36) meses. Todos los pacientes se encontraban asintomáticos. El ETT ulterior mostró tasas de oclusión total a las 24 h del 84,6% (22/26) y a los 3 meses del 96,1% (25/26). El éxito final de cierre del CAP se logró en 25 (86,2%) de los 29 pacientes. De los 4 pacientes restantes, a 3 (10,3%) se envió a cirugía y a otro se implantó otro tipo de oclusor (fig. 2). En el seguimiento a 3 años, no se observaron complicaciones tardías, como recanalización del CAP, hemolisis, endocarditis o migración del dispositivo.

DISCUSIÓN

El presente estudio nos muestra los resultados del cierre transcatéter del CAP, utilizando el dispositivo de Amplatzer en niños menores de 1 año, con una tasa de oclusión del 96% a 3 meses de seguimiento^10-12,15-18. Hay pocas comunicaciones sobre su utilización en niños menores de 1 año o con peso ≤ 10 kg^11,16,19-21. A pesar de los avances en el cierre percutáneo del CAP en los últimos años, el cierre de conductos de tamaño moderado a grande y en lactantes pequeños y de menor peso continúa siendo un dilema. Los coils de liberación controlada han mostrado su efectividad⁸ en conductos ≤ 2 mm y, por el contrario, en conductos de mayor diámetro, se ha observado una mayor incidencia de complicaciones (cortocircuito residual, necesidad de 2 o más oclusores, embolización, etc.)^22,23. Las mejoras en el oclusor de Amplatzer, tomando en cuenta el menor tamaño de los sistemas de liberación (5-7 Fr) y la forma cónica de la prótesis, facilitan su utilización en niños menores de 1 año, con bajo peso y prematuros, en conductos relativamente grandes^19-21,24,25. Estudios previos recomiendan no utilizar el ADO en pacientes con menos de 5 kg de peso, debido a las dificultades técnicas que se han observado^11,17,20. Sin embargo, estas dificultades técnicas llegan a observarse aún en lactantes con peso ≥ 5 kg20. En el trabajo actual, 5 (17,2%) pacientes tenían menos de 5 kg de peso (3,8-4,1 kg). Varios autores^16,19-21 concluyen que, en manos experimentadas, el cierre percutáneo del CAP en lactantes sintomáticos menores de 1 año, o con peso ≤ 10 kg, es un procedimiento muy seguro y efectivo. A pesar de esto, es difícil recomendar este dispositivo como el tratamiento de elección para este grupo de edad.

El fracaso del procedimiento ha sido bien documentado^10,11. Fischer et al²⁰ mencionan dificultades técnicas en 9 de 12 pacientes. En nuestra experiencia, observamos problemas técnicos relacionados con el procedimiento en 4 (13,8%) pacientes. En uno de nuestros pacientes, el conducto mostró origen, orientación y forma anormales. Con aortogramas en diferentes proyecciones, no logramos determinar adecuadamente las medidas del CAP y, finalmente, utilizando la mejor imagen, decidimos utilizar un ADO 10/8, tomando en cuenta su diámetro más estrecho (5,4 mm). El implante del ADO fue difícil y el aortograma de control evidenció cortocircuito residual significativo, por lo que se decidió no implantar el dispositivo y enviarlo a cirugía. Un punto crítico del procedimiento y que se presenta con más frecuencia en los menores de 1 año²⁰ se produce cuando el dispositivo, conectado al cable de liberación, es avanzado de la curva del tracto de salida del ventrículo derecho hacia el tronco arterial pulmonar, debido a un ángulo más o menos recto que forman ambas, y que puede condicionar un angulamiento de la vaina introductora, lo que impide la progresión adecuada del dispositivo. Esta dificultad se puede sortear utilizando una vaina de mayor tamaño o la técnica de lazo. Esto ocurrió en un paciente con un conducto de forma compleja, y a pesar de cambiar la vaina de liberación por una de mayor tamaño, no logramos progresar el dispositivo, y finalmente el paciente fue enviado a cirugía. Recientemente, el fabricante, en un intento para eliminar estos problemas técnicos, ha mejorado el cable de liberación, que ahora es más delgado y flexible. En un paciente hubo necesidad de retirar el primer ADO para implantar otro de mayor tamaño. En un último paciente, infravaloramos el tamaño del CAP, y el dispositivo fue retirado por no contar con otro de mayor tamaño u otro tipo, y fue derivado a cirugía.

La muerte es una complicación excepcional¹². Las complicaciones del cierre transcatéter del CAP utilizando el ADO son raras, y sólo se han mencionado complicaciones inmediatas^{11,12,21,26,27}. Se han descrito complicaciones relacionadas con el procedimiento en los diferentes grupos etarios, y son relativamente mayores en los pacientes menores de 1 año o con peso < 10 kg^19-21. Faella et al¹² mencionan una frecuencia de complicaciones en niños de 1 año o menores del 8,2%, comparada con el 3,8% de los niños mayores. Butera et al²¹, en una serie de 18 niños sintomáticos menores de 3 años y cierre exitoso del CAP en todos, observan complicaciones menores en 3 pacientes menores de 1 año. Se puede pensar que las complicaciones observadas en nuestro estudio (27,5%) han sido excesivas, pero la mayoría fueron menores (17,2%). En nuestra experiencia, la mortalidad fue nula y la frecuencia de complicaciones mayores fue relativamente mayor (10,3%) que lo referido en la literatura, aunque debe tomarse en cuenta la edad de los pacientes. Las embolizaciones o mala posición del dispositivo son raras^11,19,21,28. Las fugas residuales de alta velocidad también son raras, por lo que la hemolisis mecánica es infrecuente²⁶. No se ha comunicado formación de trombos o desarrollo de endocarditis infecciosa, aunque se recomienda la administración de aspirina (5 mg/kg) y profilaxis antibiótica durante 6 meses¹⁶.

Las complicaciones menores relacionadas con el procedimiento son más frecuentes en los niños menores de 1 año^11,19-21. La obstrucción aórtica por protrusión del disco aórtico del dispositivo y la obstrucción de la arteria pulmonar izquierda se detectan con mayor frecuencia en este grupo de pacientes^19,20,27. La obstrucción aórtica, en la mayoría de los pacientes, es clínicamente insignificante, y sólo detectada en estudio ecocardiográfico^5,11,27-29.

El ecocardiograma Doppler en nuestro grupo, a las 24 h del procedimiento, mostró estenosis leve en la aorta descendente (gradiente Doppler de 13 mmHg) en 1 paciente con menos de 4 kg. Se considera que un peso relativamente bajo del paciente contribuye a la protrusión del disco aórtico del oclusor, en el ángulo que forma la aorta descendente con el conducto arterioso^16,19,20,29. La obstrucción de la rama izquierda pulmonar también es rara^16,21. Cuatro pacientes, todos menores de 7 meses (peso, 3,9-6,7 kg) y con CAP ≥ 4 mm, desarrollaron estenosis leve de la arteria pulmonar izquierda. A la fecha, se han realizado varias modificaciones al dispositivo Amplatzer^30,31 para evitar el riesgo de protrusión del dispositivo hacia la aorta descendente o la arteria pulmonar izquierda, que cause alteración hemodinámica significativa. Thanopoulos et al³¹, al comparar las ventajas del nuevo ADO II con otros oclusores de Amplatzer, refieren que su propiedad más importante son los discos de muy bajo perfil, que pueden adaptarse a los diferentes ángulos de inserción del CAP dentro de la aorta y la arteria pulmonar izquierda, minimizando el riesgo de obstrucción relacionada con el dispositivo. En un grupo de 25 pacientes³¹, refieren 2 casos (ambos de 2 meses y peso de 3,5 y 4 kg) con estenosis leve de la arteria pulmonar izquierda relacionada con el dispositivo. En concordancia con otros autores, consideramos que con el crecimiento gradual del paciente, las velocidades de flujo pueden disminuir en ambos sitios³². La utilización del Amplatzer en niños muy pequeños (con menos de 5 kg) y con conductos grandes (≥ 4 mm) conlleva el riesgo de protrusión, que condiciona obstrucción en la rama pulmonar izquierda o en la aorta descendente.

La efectividad del cierre transcatéter del CAP utilizando el ADO ha sido demostrada, tanto en forma inmediata como en el seguimiento^{11,12,15-21,24}. En el estudio actual, la implantación del ADO fue eficaz en el 89,6% de los pacientes. Las fugas residuales son frecuentes tras el implante del ADO; sin embargo, puede persistir un cortocircuito residual a las 24 h de seguimiento, pero con una alta tasa de cierre, de aproximadamente el 99% en el seguimiento a 1 año^{11,12,15,18,21}. Los resultados de nuestra serie muestran una tasa de oclusión del 84,6% a las 24 h y del 96,1% a los 3 meses de seguimiento. Se logró el éxito final del cierre del CAP con el ADO en el 86,2% de los pacientes. Esto confirma la seguridad del cierre percutáneo del CAP mediante el ADO, tanto en el seguimiento inmediato como a largo plazo en niños menores de 1 año^19-21. Nuestros resultados pueden mejorar con una mayor experiencia del hemodinamista. No se ha comunicado la reapertura tras el implante eficaz del ADO.

Coincidimos con lo señalado por otros autores^18-20 en que la implantación del Amplatzer puede ser una alternativa al uso de coils^{11,12,15-21,24} en CAP de menor tamaño (≤ 2 mm), si la anatomía del CAP es favorable y si el diámetro mínimo de éste permite el paso de la vaina de 5 Fr.

En nuestro trabajo, las complicaciones menores, como la obstrucción de la aorta descendente y la estenosis de la arteria pulmonar izquierda, posiblemente están relacionadas con un menor tamaño del vaso. Debemos poner especial atención durante la implantación del ADO y su seguimiento en este tipo de pacientes. Finalmente, son necesarios estudios con seguimiento a largo plazo para establecer cualquier limitación potencial relacionada con su utilización en niños menores de 1 año^19-21,31. Tenemos la impresión de que las dificultades relacionadas con el procedimiento pueden llevar a complicaciones más severas.

CONCLUSIONES

Desde su experiencia clínica inicial, el ADO ha demostrado ser efectivo y seguro en el cierre transcatéter del conducto arterioso persistente. La baja incidencia de complicaciones y cortocircuito residual hace que este dispositivo sea idóneo para el cierre del CAP de tamaño moderado o grande, y de uso electivo en los conductos pequeños. Estudios recientes^19-21 han demostrado la seguridad de este dispositivo en pacientes menores de 1 año. Las mejoras en el diseño del Amplatzer estándar^29,30, posiblemente, disminuirán la frecuencia de complicaciones. Son necesarias series más grandes de pacientes menores de 1 año para documentar su seguridad, su eficacia y sus resultados a largo plazo y poder establecerlo como el tratamiento de primera elección en el cierre percutáneo del CAP en este grupo de edad.

ABREVIATURAS

ADO: oclusor ductal de Amplatzer.

CAP: conducto arterioso persistente.

ETT: ecocardiograma transtorácico.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

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Correspondencia: Dr. J.R. Parra Bravo.

Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital de Pediatría. Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Avda. Cuauhtémoc, 330. Col. Doctores. 06720 México DF. México.

Correo electrónico: [e-mail], [e-mail]

Recibido el 13 de diciembre de 2008.

Aceptado para su publicación el 5 de mayo de 2009.