Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La comunicación interauricular (CIA) es, por su frecuencia, la cuarta cardiopatía congénita, apareciendo en 3,78 por 10.000 recién nacidos vivos1. El diagnóstico de una CIA, con signos de sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, constituye una indicación para su cierre. El tratamiento quirúrgico es seguro y eficaz, pero conlleva las complicaciones propias de una toracotomía, además de la posibilidad de sangrado, arritmias, síndrome pospericardiotomía y cortocircuitos residuales2,3. Desde la primera publicación sobre cierre no quirúrgico de CIA4, se han utilizado varios sistemas de oclusión, habitualmente en forma de doble paraguas o cuadrados construidos con varillas cubiertas con parches de poliéster (Clamshel, ASDOS, Angel Wings, Sideris device). Aunque los resultados iniciales fueron prometedores, en el seguimiento a largo plazo se encontraron casos de rotura de las ramas metálicas5 o daños en las paredes auriculares que requirieron reparación quirúrgica6. Estos problemas eran el resultado de unos dispositivos demasiado rígidos para soportar las fuerzas mecánicas originadas por los movimientos cardíacos. Por este motivo, surgieron las siguientes generaciones de dispositivos con ramas elásticas articuladas, como CardioSeal (CS) y Starflex (SF). Desde la primera publicación de Masura et al7 en 1997 han aparecido numerosos trabajos, también en España8,9, que han analizado los resultados del empleo del nuevo sistema con dos discos de Nitinol Amplatzer Atrial Septal Occluder (ASO). El propósito de este trabajo es la presentación de nuestra experiencia en el cierre percutáneo de la CIA.
PACIENTES Y MÉTODO
Se trata de un estudio retrospectivo de los 209 enfermos que entre octubre de 1997 y de 2002 fueron sometidos a cateterismo cardíaco para el cierre percutáneo de una CIA (fig. 1). Los pacientes tuvieron una edad comprendida entre 0,4 y 70 años (media, 19,5 años) y un peso entre 3,5 y 96 kg (media, 49 kg). Inicialmente se indicó el procedimiento según el diagnóstico mediante ecocardiografía, transtorácica (ETT) en niños y transesofágica (ETE) en adultos. Se confirmó el diagnóstico durante el cateterismo cardíaco con ETE simultánea. El diámetro estirado (stretch diameter) del defecto fue medido con balón calibrado, localizándose el defecto interatrial de la forma más precisa posible. En la mayoría de los casos se indicó el procedimiento en pacientes con cortocircuito izquierda-derecha y con rasgos ecocardiográficos de sobrecarga de volumen del ventrículo derecho. Se exigió un stretch diameter menor de 38 mm y unos bordes del tabique en dirección a la válvula mitral, seno coronario y vena pulmonar izquierda superior, con un mínimo de 6 mm de longitud, aunque no así en el caso del borde aórtico. También se indicó el procedimiento en pacientes con accidentes cerebrovasculares transitorios (ACVT), con CIA y cortocircuito izquierda-derecha no significativo o portadores de foramen oval persistente (FOP) con cortocircuito derecha-izquierda probado durante las maniobras de Valsalva.
Fig. 1. Esquema de los pacientes estudiados. ASO: Amplatzer Atrial Septal Occluder; CS: CardioSeal; SF: Starflex.
En todos los casos se realizaron, previamente al cateterismo, examen físico, electrocardiograma, radiografía de tórax y ETT. En 6 pacientes se indicó el cierre percutáneo de CIA residual tras tratamiento quirúrgico (2 pacientes tras corrección anatómica de transposición de grandes arterias, y otros cuatro después de cierre quirúrgico de CIA). En otros 5 enfermos se efectuaron de forma simultánea otros procedimientos intervencionistas ante la coexistencia de otras lesiones: valvuloplastia pulmonar por estenosis valvular pulmonar grave en 4 casos, y en otro caso cierre de ductus arterioso persistente.
En aquellos pacientes con cardiopatía isquémica, con defectos cardíacos complejos o con drenaje anómalo de las venas pulmonares no se indicó el procedimiento.
El diámetro del dispositivo fue igual o mayor al stretch diameter del defecto que, a su vez, fue mayor que el diámetro de la CIA por ETE (relación 1,4:1).
Dispositivos
El ASO (AGA Med. Corp.) (fig. 2) es un dispositivo con dos discos construidos de finas guías de Nitinol, con memoria térmica del material y posibilidad de autocentrado. Ambos discos están unidos por una cintura de 4 mm de longitud. En los dispositivos con diámetros de 4-10 mm, los discos auricular izquierdo y auricular derecho son 12 y 8 mm mayores que la cintura, respectivamente. En los dispositivos con diámetros 11-40 mm, el disco de AI es 14 mm mayor y el AD 10 mm mayor que la cintura. Tres parches de poliéster, alojados en los discos y en la cintura del dispositivo, provocan la coagulación y la obstrucción del defecto. El dispositivo se introduce cargado y sujeto a la guía de transporte, a través de una vaina 6-12 F, que se sitúa en la AI a través de la CIA. Una ventaja del ASO es la posibilidad de recuperación y reposicionamiento, múltiples veces si es preciso, antes de liberar el dispositivo.
Fig. 2. Implante de Amplatzer Atrial Septal Occluder (ASO). A: El disco del lado atrial izquierdo está abierto. El disco derecho está dentro de la vaina todavía conectada con el sistema de la liberación. B: El dispositivo en posición correcta después de su liberación.
En 9 pacientes se utilizaron los dispositivos CardioSeal y Starflex (fig. 3) de Nitinol Med. Technologies Inc. Ambos están formados cada uno por un doble paraguas con 4 varillas de nitinol recubiertas cada una por un parche de poliéster de forma cuadrada. La variedad de Starflex tiene un sistema de hilos autocentrantes que conectan las varillas de ambos paraguas.
Fig. 3. El dispositivo de Starflex (SF) en posición correcta después de la liberación.
Protocolo de procedimiento
En los pacientes pediátricos todos los procedimientos se realizaron con anestesia general e intubación, y en algunos pacientes adultos únicamente con sedación y anestesia local. Se administró profilaxis antibiótica (cefazolina) y se puncionó la vena femoral derecha. Inicialmente se realizó ETE midiendo el diámetro del defecto en varias proyecciones, analizando los bordes (anterior, posterior, inferior y superior) y la longitud total del tabique. Después se efectuó el cateterismo cardíaco diagnóstico midiendo las presiones de ambas aurículas, ventrículo derecho y arteria pulmonar. En pacientes mayores de 40 años se realizó una coronarografía.
Después de la administración intravenosa de heparina (100 U/kg) se midió el stretch diameter del defecto con catéteres de oclusión, OBW de Meditech (20, 27 o 33 mm) o AGA Med. Corp. (24 o 34 mm). Su introducción en la AI se efectuó de forma coaxial a través de una guía de intercambio alojada en la vena pulmonar superior izquierda. El balón se rellenó en la AI con contraste diluido con suero fisiológico hasta un volumen superior al diámetro del defecto, retirándose lentamente bajo control de ETE-Doppler color hasta la desaparición total del cortocircuito. A continuación se desinfló lentamente el balón traccionando hacia la AD hasta apreciar el salto del balón a dicha aurícula. Se consideró stretch diameter el del balón cuando el mismo pasó de la AI a la AD, ocluyendo la CIA. A continuación, y fuera del paciente, se comprobó el diámetro del balón inflándolo con los mismos mililitros de solución contrastada, asumiéndose como stretch diameter el del orificio por el cual el balón cruza con cierta dificultad, según una plantilla recomendada por la casa comercial. Se eligió el dispositivo de cierre (ASO) de modo que su diámetro fue igual o 1-4 mm mayor que el stretch diameter del defecto. Cuando se utilizó el dispositivo Starflex, la relación fue 2:1 con respecto a la CIA o suficientemente grande como para tapizar toda la pared del aneurisma. Se abrió el disco distal del ASO en la AI y, posteriormente, el disco proximal en la AD. En caso de implantación incorrecta, evaluada por ETE, se retiró el dispositivo dentro de la vaina y se repitió la maniobra cuantas veces fuera necesario. Se controló la estabilidad del dispositivo mediante la maniobra de Minnesota (empuje y tracción del dispositivo hacia ambas aurículas sin liberar)10. Se administró profilaxis antibiótica durante 24 h, heparina a dosis de 400 U/kg/24 h durante 48 h y ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante (2-5 mg/kg) durante 6 meses (en los últimos pacientes también 24 h antes del procedimiento). Se desaconsejó la actividad deportiva traumática durante un mes y se recomendó profilaxis de endocarditis bacteriana durante 6 meses (o hasta el cierre completo de la CIA). En el seguimiento a 1, 3, 12 meses y después cada año se realizaron examen físico, electrocardiograma, radiografía de tórax y ETT.
RESULTADOS
El procedimiento fue efectuado en 181 enfermos (86,7% del total de 209) (fig. 1). Fueron rechazados 28 pacientes: 22 por diámetro excesivo del defecto, tres por coexistir dos defectos septales alejados entre sí, 2 pacientes adultos por coincidencia de enfermedad de las arterias coronarias, y un caso por anomalía parcial del drenaje de las venas pulmonares.
El diámetro medio de la CIA medida por ETE fue 13,2 ± 5,5 mm, y el stretch diameter medio fue de 18,9 ± 6,2 mm (43% mayor). En 25 pacientes se encontraron 2 defectos, implantándose 2 dispositivos en sólo 2 casos con 2 defectos alejados. En 3 pacientes existía un aneurisma del tabique, y en 70 el borde aórtico era deficiente. La existencia de un ACVT indicó el cierre de la CIA en 3 pacientes. En 5 casos se realizó un procedimiento intervencionista doble: valvuloplastia pulmonar efectiva con balón e implante consecutivo de un ASO en 4 casos, y cierre percutáneo de ductus con un coil 5PDA5 y cierre de CIA en otro.
Se implantaron 174 dispositivos ASO en 172 pacientes (en 2 casos se implantaron 2 ASO). El diámetro medio usado fue de 19 ± 7,2 mm (rango, 5-40 mm). El tiempo medio de escopia fue 11,1 min (rango, 1,6-50 min).
En 7 pacientes no se logró el cierre de la CIA. En 7 casos (6 ASO y uno CS), el dispositivo se retiró por posicionamiento incorrecto a pesar de varios intentos. La única embolización inmediata del ASO se produjo con un dispositivo de 16 mm: el dispositivo embolizó a VI y aorta abdominal a los pocos minutos. Mediante punción de la arteria femoral izquierda se introdujo la cesta de Dotter en la aorta y se subió con su ayuda el implante por la aorta abdominal hasta cerca del arco aórtico. La paciente fue remitida a cirugía, donde se procedió al cierre del defecto y a la extracción del dispositivo embolizado. La cesta de Dotter y los introductores fueron retirados en la unidad de vigilancia intensiva. Un adolescente de 18 años, el día después del cierre de la CIA con ASO de 28 mm, presentó un episodio de taquicardia supraventricular que desapareció después de la aplicación intravenosa de verapamilo. Otro adolescente de 19 años presentó fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (alrededor de 200 lat/min) 3 semanas después del implante; el tratamiento farmacológico no fue eficaz y tan sólo mediante cardioversión eléctrica recuperó el ritmo sinusal. No se detectaron otros tipos de arritmia después de la implantación de ASO. En 2 pacientes (de 63 y 8 años de edad), en los dos días siguientes al cierre percutáneo de la CIA (con ASO 17 y 20 mm, respectivamente), observamos una insuficiencia cardíaca izquierda transitoria, que fue tratada con una infusión intravenosa continua de dopamina. En el primer caso suponemos que la causa fue la mala adaptación del ventrículo izquierdo a sobrecarga volumétrica, y en el otro la desconocemos aunque, y así lo queremos poner de manifiesto, fue el único caso en nuestra serie con un retraso psicomotor importante.
Otros dispositivos utilizados
En un paciente con aneurisma multiperforado de la CIA se utilizó un solo dispositivo CardioSeal de 33 mm, en 5 pacientes con defectos centrales (con defecto adicional en dos) se intentó el cierre percutáneo con dispositivos Starflex de 28 y 33 mm. En otros 3 pacientes con ACVT portadores de FOP se utilizaron 2 dispositivos Starflex de 23 mm y un CardioSeal también de 23 mm. Sólo en un caso con CIA no se consiguió el cierre completo de los defectos, no lográndose un posicionamiento adecuado de Starflex, que fue retirado, y remitiendo al paciente a cirugía convencional. El tiempo medio de la fluoroscopia fue 19 min (rango, 10-45 min) y no se registraron complicaciones.
En la mayoría de los pacientes se detectó un pequeño mosaico de flujo con dirección de izquierda a derecha por la parte central del ASO en los momentos siguientes a su colocación. La oclusión total se confirmó por ETT con Doppler color en el 88% después de 24 h, en el 91% al mes, en el 95% a un año, en el 97% a los 2 años del implante y en el 100% a los 4 y 5 años.
DISCUSIÓN
En los últimos años se han utilizado varios dispositivos para el cierre percutáneo de la CIA11. El complicado método de implante de alguno de ellos se ha relacionado con una significativa aparición de complicaciones6,12. El ASO fue utilizado por primera vez en nuestro hospital en 199710. Sus ventajas son la facilidad de implantación, la posibilidad de reposición hasta después de la liberación del disco proximal (propiedad específica de ASO) que permite una disminución en la incidencia de complicaciones asociada a una gran eficacia de cierre7-10,13-15. Sin embargo, como en el caso de los otros implantes, es necesaria la exacta selección de los pacientes con defecto en la parte central o anterosuperior del tabique, y con buenos bordes en dirección a la válvula mitral, el seno coronario, las venas cavas y las venas pulmonares. Queremos hacer resaltar un dato que nos parece importante, como es la exigencia de un diámetro del disco auricular izquierdo menor que el diámetro del tabique.
En el 86,7% de los pacientes inicialmente seleccionados (181 de 209 casos) se realizó el cierre. Este porcentaje podría haber sido mayor, pero los dispositivos mayores que 26 mm sólo están disponibles desde 1999. El implante de ASO fue eficaz en el 96,5% (166 de 172 pacientes) y, en caso de CS/SF, en el 88,9% (ocho de 9 pacientes) (fig. 3). La causa de la embolización de un implante al ventrículo izquierdo y la aorta no está clara, pero parece que la estimación del defecto pudo no ser exacta, eligiéndose un dispositivo demasiado pequeño e inicialmente estable que durante la maniobra de Minnesota podría haberse desplazado. Berger et al13 comunicaron una complicación parecida, aunque retiraron el ASO a través de la arteria femoral.
La presencia de un cortocircuito residual se relaciona habitualmente con la presencia de un defecto adicional. La probabilidad del cierre de ambos defectos con un ASO es mayor cuando el defecto adicional es pequeño y la distancia entre ellos es menor que 7 mm16. En caso de coexistencia de dos defectos alejados, es posible el uso de dos dispositivos17. En caso de múltiples perforaciones en la fosa oval, con o sin aneurisma adicional, podría estar indicado el dispositivo de CardioSeal, que es beneficioso en esta situación ya que puede cerrar defectos pequeños y, simultáneamente, estabilizar el tabique11. En defectos centrales no muy grandes el dispositivo de Starflex es otra alternativa de cierre por su perfil aplanado y menor contenido de elementos metálicos que el ASO18. En nuestra opinión, la utilidad de estos dispositivos para el cierre percutáneo de la CIA es limitada, por ser un procedimiento más difícil y por la mala visibilidad de los dispositivos durante la monitorización con ETE, aunque los dos dispositivos (CS y SF) parecen ser muy útiles para el cierre percutáneo de FOP.
La estenosis pulmonar valvular asociada puede dilatarse con balón antes del cierre con dispositivo de la CIA (en el mismo procedimiento)19. Hemos realizado este doble tratamiento en 4 pacientes.
En un seleccionado grupo de pacientes con foramen oval persistente y accidentes neurológicos de causa desconocida se ha propuesto el cierre quirúrgico del mismo20. El cierre percutáneo comienza a ser una opción terapéutica21, confirmada por nuestra experiencia de 3 casos.
CONCLUSIONES
La posibilidad del cierre percutáneo de una CIA sintomática o de un FOP debe ser ofrecida como una excelente alternativa a la cirugía. El análisis de la morfología del tabique y del defecto o defectos septales condiciona la elección del tipo de dispositivo. La existencia de comunicaciones interauriculares múltiples no excluye la posibilidad de su cierre percutáneo utilizando uno o dos dispositivos.
Este trabajo ha sido realizado según el programa gubernamental de cooperación hispano-polaca.
Correspondencia: Dr. J. Bialkowski.
Servicio de Cardiopatías Congénitas y Cardiología Pediátrica.
Centro Silesiano de Enfermedades Cardíacas.
ul. Szpitalna, 2. 41-800 Zabrze. Polonia.
Correo electrónico: jabi-med@priv4.onet.pl