Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El fracaso cardíaco es una complicación relativamente frecuente del infarto agudo de miocardio (IAM) y el pronóstico de estos pacientes depende de la severidad de la lesión aguda del ventrículo izquierdo (VI)1. Aunque la mayoría de los pacientes responden al tratamiento médico, otros llegan a precisar intubación y ventilación mecánica (VM)2, siendo la frecuencia de aplicación de esta técnica de alrededor del 7%, según los datos de registros recientes3,4.
Pocos estudios2,5-7 han descrito el curso clínico y las características de los pacientes con IAM sometidos a VM, así como la existencia de factores que pueden explicar la necesidad de su empleo.
Por otro lado, los pacientes con IAM sometidos a VM presentan una elevada mortalidad y son escasas las referencias sobre sus condiciones, así como qué factores pueden explicar su evolución2,8-10.
El hallazgo de factores determinantes de la mortalidad en este grupo de enfermos puede ser importante en la evaluación de regímenes terapéuticos y el análisis de resultados. La identificación de los pacientes con una alta probabilidad de muerte puede, además, ayudar a los clínicos en su toma de decisiones y determinar el vigor con que los cuidados y técnicas intensivas deben continuarse2.
La base de datos del registro ARIAM, con un importante número de registros, permite disponer de un amplio número de casos de pacientes con IAM sobre los que estudiar todos estos aspectos anteriormente señalados.
Por tanto, se diseñó un estudio con los objetivos de reconocer las características generales de los pacientes con IAM sometidos a la técnica de VM y evaluar los factores que puedan estar asociados a la necesidad de su aplicación, así como los factores que, una vez aplicada, puedan explicar su evolución.
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó un estudio de cohorte histórica sobre el registro de cardiopatía isquémica de la base de datos ARIAM, que proporciona los datos de diagnóstico, técnicas diagnósticas y terapéuticas empleadas y evolución de los pacientes ingresados en unidades coronarias (UC) adscritas al proyecto ARIAM, recogidos desde 199711,12.
Se analizaron los 4.143 casos de la base de datos ARIAM, incluidos en junio de 1999, con diagnóstico definitivo de IAM. El estudio se llevó a cabo en dos fases. Inicialmente se dividieron los casos registrados en dos grupos: con y sin ventilación mecánica. En la recogida de datos del registro no se hacía mención al criterio por el que los pacientes fueron sometidos a la técnica, ni al método por el que fue aplicada. Se analizaron y compararon entre ambos grupos las siguientes variables: edad, sexo, estancia en la UC, localización del IAM (anterior/inferoposterior), extensión del IAM (con onda Q/sin onda Q), con o sin fibrinólisis, grado Killip (I-IV), valor pico máximo de creatinfosfocinasa (CPK), primer IAM o reinfarto, retraso desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital, evolución final en la UC (superviviente o fallecimiento) y factores de riesgo cardiovascular, tabaquismo, colesterol, diabetes, hipertensión arterial (HTA), antecedente familiar y accidente cerebrovascular agudo-accidente isquémico transitorio (ACVA-AIT).
Se analizaron las mismas variables en los pacientes con situación de fallo cardíaco importante y grados Killip III y IV con el fin de conocer las condiciones que pudieran determinar la aplicación o no de VM.
Posteriormente se estudiaron los 335 casos de IAM que habían sido sometidos a VM y se dividieron, así mismo, en otros dos grupos de estudio, dependiendo de su evolución final en la UC: fallecimiento y supervivientes. Se analizaron y compararon entre estos grupos las mismas variables analizadas en la fase inicial del estudio.
En las 2 fases se realizó, en primer lugar, un análisis estadístico univariante mediante el test de la t de Student, test no paramétrico de Mann-Whitney y test de la *2. Así mismo, más adelante se llevó a cabo un análisis estadístico multivariante mediante el desarrollo de un modelo exploratorio de regresión logística con algunas de las variables, consideradas de relevancia clínica. Dichas variables fueron: edad superior a 70 años, sexo, localización del IAM, valor pico máximo de CPK estratificado en cuatro niveles según rango intercuartil < 700, 700-1.200, 1.201-2.300 y > 2.300 U/ml, grado Killip, reinfarto y diabetes como factor de riesgo, siendo la variable dependiente en la primera fase «VM sí» y en la segunda fase «evolución fallecimiento». Puesto que las clases Killip III y IV podrían ser consideradas variables con indicación del procedimiento estudiado (VM) y ocultar en el análisis multivariante la importancia clínica de alguna de las otras variables, se desarrolló un segundo modelo de regresión logística con todas las variables anteriormente referidas, a excepción de la clase Killip.
Se realizó un análisis descriptivo de los porcentajes de pacientes por grupos de edad y de su distribución por concentraciones de CPK máxima, según rango intercuartil en ambos casos.
La expresión de los resultados se realiza en porcentajes, medias con intervalos de confianza (IC) del 95% y medianas de tiempos en minutos con amplitud intercuartil, así como en odds ratio (OR) de las variables en el análisis multivariante, con intervalos de confianza del 95% de dichas OR.
Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor de 0,05.
RESULTADOS
De los 4.143 casos de IAM, fueron sometidos a VM 335 (8,1%). El análisis univariante demostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos estudiados en cuanto a mayor edad, mayor frecuencia de sexo femenino, mayor frecuencia de localización anterior del IAM, mayor frecuencia de situación clínica Killip III y IV, mayor pico de CPK máxima y una mortalidad más elevada en el grupo sometido a VM (tabla 1).
El análisis de los factores de riesgo cardiovascular entre ambos grupos de estudio demostró diferencias estadísticas significativas en cuanto a menor porcentaje de tabaquismo y mayor de diabetes, HTA y antecedente de ACVA-AIT en el grupo de IAM sometido a VM (tabla 1).
El análisis multivariante mediante modelo exploratorio de regresión logística de las variables analizadas indicó factores explicativos independientes, de la aplicación de VM, estadísticamente significativos: localización distinta a inferoposterior (OR 1,59), valor pico máximo de CPK de 1.200 a 2.300 U (OR 1,90) y mayor de 2.300 U (OR 2,15), Killip III (OR 6,7) y Killip IV (OR 56,9) (tabla 2). El análisis multivariante del segundo modelo de regresión logística indicó, como factores explicativos independientes de la aplicación de VM estadísticamente significativos: edad superior a 70 años (OR 1,49), reinfarto (OR 1,58), localización distinta a inferoposterior (OR 1,65), valor pico máximo de CPK de 1.200 a 2.300 U (OR 1,91) y mayor de 2.300 U (OR 3,21) y diabetes (OR 1,53) (tabla 3).
El análisis de las distintas variables en los casos con grado Killip III y IV puso de manifiesto únicamente diferencias significativas entre los dos grupos de estudio en un mayor pico de CPK en el Killip III, y una mayor edad en el Killip IV, en el grupo de pacientes sometidos a VM (tablas 4 y 5). Los casos en situación Killip III y IV fueron un 7,6 y un 9,02%, respectivamente, de los casos analizados, y fueron sometidos a VM el 13,1% de los pacientes en clase Killip III y el 54,3% de aquellos en clase Killip IV. La mortalidad global en los casos Killip III fue del 13,5%, desglosándose en el 36,6% en los sometidos a VM y el 10% en los no sometidos a la técnica. En los casos Killip IV, la mortalidad global fue del 68,4%, con un 73,4% en los sometidos a VM y un 62,6% en los no sometidos a la misma.
De los 335 casos sometidos a VM, fallecieron 220 (65,7%). El análisis univariante de los casos sometidos a VM puso de manifiesto diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a: mayor edad, menor estancia, mayor frecuencia de sexo femenino y mayor frecuencia de situación clínica Killip IV, en el grupo de evolución en la UC a fallecimiento
(tabla 6).
Un nuevo análisis de los factores de riesgo cardiovascular en esta segunda fase puso de manifiesto únicamente diferencias estadísticamente significativas en cuanto a menor porcentaje de tabaquismo y colesterol en el grupo de pacientes sometidos a VM y evolución a fallecimiento (tabla 7).
El análisis multivariante mediante modelo exploratorio de regresión logística de las variables analizadas demostró únicamente un grado Killip III (OR 0,26), como factor explicativo independiente de supervivencia, estadísticamente significativo (tabla 8).
En la figura 1 se exponen los porcentajes de pacientes sometidos a VM, por grupos de edad, global y por sexos. En la figura 2 se observa la distribución de pacientes sometidos a VM, por rangos de CPK máxima.
Fig. 1. Porcentaje de pacientes sometidos a ventilación mecánica, por grupos de edad, global y por sexos.
Fig. 2. Distribución de pacientes sometidos a ventilación mecánica, según las concentraciones de creatinfosfocinasa (CPK) máxima.
DISCUSIÓN
El fallo cardíaco izquierdo severo es una complicación relativamente común en el IAM1, que en ocasiones requiere la aplicación de VM, técnica de soporte vital que se utiliza en unidades coronarias y de cuidados intensivos, que requiere un equipamiento costoso, así como unos conocimientos específicos para su manejo.
Uno de los primeros trabajos sobre pacientes con IAM sometidos a VM5 refiere una incidencia del 13,7%, superior a la actual de alrededor del 7%, con una mortalidad muy alta, del 75%, superior a la referida posteriormente, en torno al 65%2,6,7. Sin embargo, es de destacar la falta de referencias, en distintos registros hospitalarios de IAM, de la incidencia de VM en pacientes con IAM13-20.
Aunque la mayoría de los enfermos con fallo cardíaco en el seno del IAM responden adecuadamente a la terapéutica médica habitual, en algunos casos se produce una severa hipoxemia, por lo que es precisa la intubación endotraqueal y la VM. Por tanto, el uso de VM con presión positiva espiratoria final (PEEP)21 se ha convertido en una terapia adicional en el fracaso cardíaco del IAM.
El aumento de la presión intratorácica producido por la VM puede mejorar el fallo cardíaco congestivo alterando las condiciones de carga del ventrículo izquierdo22,23. El fallo cardíaco generalmente se acompaña de una elevada precarga y es sensible a modificaciones de la poscarga. Así, en estos casos, incrementando la presión intratorácica se puede beneficiar al paciente, reduciendo la poscarga y el trabajo respiratorio y mejorando el intercambio gaseoso pulmonar24-29.
El análisis realizado sobre la base de datos ARIAM, en la que no se especifica concretamente el motivo de la aplicación de VM, mediante estudio multivariante, nos permite establecer un modelo que explica qué variables son las más influyentes en la utilización de la misma. El diseño del estudio no se ha establecido para su utilización como modelo predictivo.
Disponer de un número tan amplio de casos, centrado en el fenómeno analizado en este estudio, resultaría difícil de obtener en otras circunstancias, y consideramos de gran interés haber podido llevar a cabo el análisis realizado, a pesar de los inconvenientes metodológicos indicados.
Los resultados obtenidos indican que aquellos pacientes con IAM que precisan la aplicación de VM po seen algunas características propias que coincidirían con las generalmente referidas a los pacientes con IAM complicado30,31. Éstas serían, en coincidencia con estudios previos, una edad superior32,33 y un porcentaje de sexo femenino mayor al grupo general34-37, una ma yor estancia en la UC, localización anterior en mayor proporción13, grado Killip IV en muy elevado porcentaje de casos13, un valor pico máximo de CPK más elevado, un porcentaje mayor en que el episodio no era el primer IAM38,39, diabetes40 y HTA como factores de riesgo cardiovascular con mayor frecuencia y una mortalidad muy superior. Aunque las referencias sobre estudios en pacientes con IAM sometidos a VM son escasas, todo indica, en concordancia con nuestros hallazgos, que la disfunción ventricular severa y el shock cardiogénico fueron asociados a un peor pronóstico2.
El valor de 65,7% de mortalidad de los pacientes sometidos a VM es aproximado al de otros estudios, que oscilaba entre el 34 y el 75%5-8,10.
Brezins et al2 han demostrado en el análisis univariante un peor pronóstico en pacientes con IAM transmural que en el no transmural, datos no confirmados en nuestro estudio. Sí coincide con estos autores la peor evolución de los casos con IAM de localización distinta a inferior (OR de 0,61) y de mayor extensión, valorado en nuestro caso por picos de CPK más elevados.
La elaboración de modelos predictivos de regresión logística es una herramienta para ayudar a valorar situaciones clínicas. No existen referencias concretas a situaciones de IAM sometido a VM, aunque sí a situaciones de edema pulmonar cardiogénico (EPC) secundario a distintos procesos, tratados con VM8.
En dicho estudio8, el modelo elaborado analizaba prospectivamente distintas variables en el momento de iniciarse la VM, demostrando una presión arterial sistólica inferior a 130 mmHg, la presencia de IAM de localización anterior, el uso previo de antagonistas del calcio, la edad y la ausencia de ingresos previos por EPC, como factores predictivos de mortalidad. Así mismo, si se excluían pacientes con shock cardiogénico y parada cardiorrespiratoria, es decir, incluyendo únicamente a pacientes en situación de EPC sin shock (Killip III), quedaba la mortalidad en valores inferiores al 10%. Según esto, se podría concluir que la VM es una terapia importante que mejora la supervivencia en el EPC. Estos resultados serían, así mismo, similares a los de nuestro estudio, en el que la clase Killip III y VM fue el único factor explicativo, estadísticamente significativo respecto a la mortalidad, con una OR de 0,25.
Así mismo, nuestros datos, aunque con discretas diferencias, podrían ser superponibles a los del referido estudio8, pues en el análisis multivariante inicial se demostraron como únicos factores determinantes de la necesidad de VM la localización anterior, la mayor extensión del IAM valorada por pico de CPK y el grado de afectación clínica, valorado por grado Killip III y IV. El resto de las variables del modelo elegido, edad, sexo, reinfarto y diabetes, no demostraron valor explicativo de la necesidad de VM. Sin embargo, el análisis del segundo modelo excluyendo la variable Killip, que había puesto de manifiesto unas OR muy importantes, añadió también como factores determinantes de la necesidad de VM a la edad superior a 70 años, el reinfarto y el antecedente de diabetes. Aunque en sentido estricto se puede aceptar que las situaciones Killip IV son indicación de VM, la realidad de la práctica clínica señala que no siempre es así, como lo demuestran los datos del registro ARIAM, en el que fueron sometidos a VM el 54,3% de los casos Killip IV, o los datos de otro registro nacional3 en el que el 8,5% de los casos se encontraban en situación Killip IV y la aplicación de VM se realizó en el 6,7%. Por todo ello, considerando que en todo modelo de regresión logística se debe tener en cuenta la realidad de la práctica clínica, parece conveniente la inclusión del grado Killip en el mismo.
El análisis del grupo de pacientes con IAM sometidos a VM desveló una serie de datos interesantes. El análisis univariante demostró únicamente la mayor edad, el sexo femenino y el grado Killip IV, diferenciadores de los pacientes que fallecían. Por el contrario, una estancia en la UC superior y una mayor frecuencia de grado Killip III podían encontrarse en el grupo de supervivientes. Estos resultados orientan por un lado al referido anteriormente mejor pronóstico de los casos con EPC sin shock, y a que dichos pacientes suelen precisar una prolongada estancia, muy superior a la de los casos con shock cardiogénico (Killip IV) o parada cardiorrespiratoria sometida a VM (Killip I y II con complicaciones mecánicas o eléctricas agudas) en que, probablemente por la mala situación clínica, el desenlace fatal se produce con mayor frecuencia y en un más corto espacio de tiempo. Esto justificaría, así mismo, que no alcanzaran unos valores pico de CPK superiores, dado el menor tiempo de seguimiento de estos pacientes.
Consideramos interesantes los resultados obtenidos del análisis centrado en los pacientes con fallo cardíaco importante. La incidencia global de fallo cardíaco, Killip mayor o igual a II, fue del 32,7%, similar a la referida31, siendo la de shock cardiogénico, Killip IV, del 9%, algo superior a la descrita31,41, aunque con una mortalidad del 68,4%, muy similar.
El análisis de las distintas variables en los pacientes en grado Killip III demostró que la única diferencia significativa entre los pacientes sometidos o no a VM fue el pico máximo de CPK, pudiendo obtenerse como conclusión lógica que se someten a VM los IAM más extensos y que probablemente presentaron peor situación clínica o ausencia de respuesta al tratamiento inicial. Por contra, el análisis de las mismas variables en los casos con grado Killip IV demostró que únicamente la edad era la variable con diferencias significativas entre ambos grupos, siendo superior en los casos no sometidos a VM. Se podría asumir que, en la decisión de someter o no a VM a un paciente con IAM y grado Killip IV, una mayor edad fue el factor fundamental en la toma de decisiones. Aunque puede asumirse que la situación clínica Killip IV es indicación de VM, los datos del registro orientan a que en la realidad de la práctica clínica no siempre es así.
Un comentario especial merece, así mismo, el análisis de la fibrinólisis, procedimiento terapéutico de suma importancia en el tratamiento actual del IAM. No se observaron diferencias significativas en las comparaciones entre grupos realizadas mediante análisis univariante, en ninguna de las dos fases del estudio.
Finalmente, señalar que, al no especificarse en los registros de la base de datos ARIAM si la VM utilizada se aplicó mediante métodos invasivos (con intubación traqueal) o no invasivos (sin intubación traqueal), no es posible obtener conclusiones sobre la utilidad de un tipo u otro. El empleo de técnicas de VM no invasiva en pacientes con EPC debido o no a IAM es propuesto en la actualidad como técnica inicial de elección en estas situaciones, al prevenir el empleo de la intubación y la VM convencional, y evitar las complicaciones que ésta puede ocasionar42-45.
CONCLUSIONES
En un número relevante de casos de infarto agudo de miocardio complicado es preciso aplicar ventilación mecánica, asociándose a una mortalidad muy elevada relacionada con una mayor extensión miocárdica y una peor situación clínica.
Correspondencia: Dr. J. López Messa. Unidad Coronaria. Hospital Río Carrión. Avda. Donantes de Sangre, s/n. 34005 Palencia. Correo electrónico: jlomessa@ariam.net Recibido el 5 de julio del 2000. Aceptado para su publicación el 25 de enero del 2001.