INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de mortalidad en la mujer de los países desarrollados. En Europa, alrededor del 55% de todas las muertes de mujeres se debe a enfermedades cardiovasculares1. Las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares pueden ser diferentes de las observadas en los varones y este factor puede condicionar un reconocimiento insuficiente de estas enfermedades2. Además el pronóstico de las mujeres con enfermedades cardiovasculares es peor que en los varones porque, entre otras cosas, las mujeres reciben con menor frecuencia tratamientos invasivos tales como trombólisis, angioplastia o cirugía de revascularización3,4.
Hay pocos estudios que hagan referencia específicamente a las valvulopatías en mujeres. Se conoce la influencia del sexo en la prevalencia de alguna de sus formas. Así, la estenosis mitral reumática es una enfermedad más frecuente en las mujeres, mientras que las valvulopatías degenerativas parecen afectar a ambos sexos por igual5. Por otra parte, se han estudiado ampliamente las características clínicas y el pronóstico de la endocarditis infecciosa (EI); sin embargo, disponemos de poca información sobre posibles diferencias entre sexos. El objetivo del presente estudio es evaluar las posibles diferencias entre varones y mujeres en el tratamiento y pronóstico de la EI. Para ello hemos analizado las características clínicas y el pronóstico de las mujeres con EI atendidas en nuestra institución en los últimos 20 años.
MÉTODOS
Entre enero de 1987 y diciembre de 2006 se diagnosticaron de forma consecutiva 288 casos de EI en pacientes no usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) en nuestro centro. Hasta 1994, el diagnóstico de EI se realizó de acuerdo con los criterios de Von Reyn et al6 y a partir de ese año se utilizaron los criterios de Durack et al7. Aplicados retrospectivamente, todos los casos cumplen los nuevos criterios de la Sociedad Europea de Cardiología8. De las endocarditis sobre prótesis valvular (EISP), se consideró como EISP precoces aquellas en las que el episodio de EI ocurrió en los 12 meses siguientes a la implantación de una prótesis valvular, mientras que se consideró EISP tardías los casos diagnosticados tras esos primeros 12 meses tras la cirugía. Las indicaciones de cirugía durante la fase activa de la enfermedad (cirugía precoz) fueron: desarrollo de insuficiencia cardiaca severa por disfunción valvular o protésica, persistencia de la sepsis a pesar de tratamiento antibiótico correcto, desarrollo de complicaciones locales tales como abscesos, seudoaneurismas y fístulas, embolias repetidas y en casos causados por gérmenes agresivos que generalmente no responden a antibióticos, tales como hongos, Coxiella spp. y Brucella spp. Se definió como cirugía urgente la que no podía posponerse más de 24 h sin riesgo para la vida del paciente, mientras que se consideró cirugía electiva la que sí podía demorarse unos días sin aumento del riesgo vital.
Se incluyó a todos los pacientes que sobrevivieron a la fase activa de la EI en un protocolo de seguimiento a largo plazo en nuestras consultas. En caso de que el paciente no acudiera a la consulta programada, se estableció contacto telefónico con su domicilio. No se produjo ninguna pérdida durante el seguimiento. La muerte precoz se definió como la que tuvo lugar durante la fase hospitalaria, antes del alta. Las muertes producidas tras el alta se consideraron tardías.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las variables cualitativas, como porcentajes. Las diferencias entre los distintos grupos de pacientes estudiados se han evaluado mediante las pruebas de la *2 o la exacta de Fisher para las variables cualitativas y la de la t de Student para los datos no emparejados para las variables cuantitativas. Para comprobar la influencia del sexo en la mortalidad se realizó un análisis multivariable, con la mortalidad como variable dependiente y el sexo como variable independiente, ajustado por las variables que presentaron diferencias (p < 0,1) entre ambos sexos en el análisis univariable. Se muestran las curvas de supervivencia generadas por el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS® versión 10.0.
RESULTADOS
Durante el período de estudio, 288 pacientes no UDVP diagnosticados de EI fueron tratados en nuestro centro; 104 (36%) pacientes eran mujeres y 184 (64%) varones, con una relación varones:mujeres de 1,8:1. Las principales características clínicas se muestran en la tabla 1. La media de edad fue similar en ambos grupos (50 ± 18 años en varones y 52 ± 21 años en mujeres). No hubo diferencias en cuanto a número de episodios previos de EI (12 casos en los varones y 7 casos en las mujeres). Se pudo identificar una puerta de entrada para la infección en el 38% de los casos de EI en varones y el 39% en mujeres. La puerta de entrada más frecuente fue la dental, con un 9% en ambos subgrupos. El número de casos de EI sobre válvula nativa fue similar: 133 (72%) casos en varones y 67 (64%) en mujeres. La incidencia de EI sobre prótesis precoz y tardía fue similar en ambos grupos: EI sobre prótesis precoz, el 42% en varones y el 49% en mujeres; EI sobre prótesis tardía, el 58% en varones y el 51% en mujeres. Con relación a la lesión predisponente, la enfermedad reumática fue más frecuente en la mujer (el 38 frente al 25%) y la enfermedad valvular degenerativa en el varón (el 29 frente al 17%; p < 0,05). La infección se localizó con mayor frecuencia en la válvula mitral en la mujer (el 54 frente al 39%) y en la válvula aórtica en el varón (el 50 frente al 29%; p < 0,01). El ecocardiograma (transtorácico y/o transesofágico) detectó vegetaciones en similar proporción (el 90% en varones y el 92% en mujeres). La tasa de hemocultivos negativos fue similar en ambos grupos de pacientes (el 11% en varones y el 15% en mujeres) y no hubo diferencias significativas en cuanto al germen causal (tabla 2). Durante la fase activa de la enfermedad hubo una tasa elevada de complicaciones severas, que fue similar en ambos grupos (el 73% en varones y el 76% en mujeres). Las tasas de insuficiencia cardiaca, embolias periféricas, abscesos y complicaciones neurológicas fueron similares en ambos grupos (tabla 3).
Con respecto al tratamiento recibido durante la fase hospitalaria, se intervino a mujeres con menor frecuencia durante la fase activa de la enfermedad (47 mujeres [44%] frente a 107 varones [58%]; p < 0,03), mientras que la proporción de cirugía urgente fue similar entre ambos grupos (21 mujeres [20%] y 33 varones [18%]). Las indicaciones de cirugía en la fase activa fueron igualmente similares, con predominio del desarrollo de insuficiencia cardiaca (el 33% en mujeres y el 30% en varones) y la persistencia de la sepsis (el 11% en mujeres y el 15% en varones).
Durante la fase hospitalaria fallecieron 25 mujeres (24%) y 38 varones (21%) (p < 0,1). No hubo diferencias en la mortalidad respecto al tipo de tratamiento (médico o quirúrgico) recibido durante la fase activa: fallecieron 12 mujeres en el subgrupo quirúrgico y 13 en el subgrupo médico. De las 12 mujeres intervenidas y que fallecieron en la fase activa, 9 habían sido intervenidas de forma urgente y 3 de forma electiva (p < 0,01). Tras un seguimiento medio similar en ambos grupos (69 ± 70 meses en los varones y 63 ± 71 meses en las mujeres), la supervivencia al año y a los 5 años de los pacientes supervivientes a la fase activa de la enfermedad fue similar en ambos grupos. Las distribuciones de supervivencia de varones y mujeres fueron comparadas a través de los modelos de regresión univariable y multivariable (fig. 1).
Fig. 1. Supervivencia a largo plazo de varones y mujeres con endocarditis infecciosa.
Tras realizar un análisis multivariable ajustado por las variables con diferencias significativas entre ambos sexos, esto es, el tipo de cardiopatía predisponente, la localización de la infección y la necesidad de cirugía en la fase activa, el sexo no resultó predictor independiente de mortalidad (hazard ratio [HR] = 1,15; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,75-1,77; p = 0,53).
DISCUSIÓN
La EI en mujeres parece tener un comportamiento muy similar al de los varones, como se desprende de nuestro trabajo. En nuestra serie, al igual que comunican otros autores9, la infección fue más frecuente en varones que en mujeres, con una razón de 2:1. No hay una explicación plausible para justificar esta posible menor susceptibilidad de las mujeres a la infección valvular, aunque se ha propuesto las diferencias hormonales como posible explicación.
En cuanto al manejo de las enfermedades cardiovasculares según el sexo del paciente, sabemos que el sexo femenino se asocia con un menor uso de procedimientos diagnósticos y tratamientos agresivos, lo que le confiere un peor pronóstico. Asimismo, las mujeres tienen en la actualidad una mayor mortalidad en la cirugía cardiaca valvular. De hecho, escalas pronósticas como EuroSCORE consideran el sexo femenino un factor de riesgo10. Recientemente se ha publicado un registro de intervenciones quirúrgicas en pacientes con valvulopatías11, y en el análisis de factores predictivos de mortalidad, el sexo femenino se configura como un factor predictivo independiente de mortalidad con odds ratio = 1,37.
Nuestros datos ilustran que el sexo en sí no parece ser un factor pronóstico a pesar de un manejo diferente de las mujeres con EI durante la fase activa. En nuestro centro se intervino a las mujeres en la fase activa con menor proporción que los varones; sin embargo, las mujeres que sólo recibieron tratamiento médico durante la fase activa de la EI, sin precisar cirugía (el 56% de las 104 mujeres), tuvieron unos resultados comparables a los de las que fueron operadas (mortalidad precoz, el 23 frente al 26%). No obstante, en este grupo se incluyen dos subgrupos muy distintos: el de mujeres de bajo riesgo y buen pronóstico, que evolucionan de forma favorable sin ninguna complicación, y el subgrupo de mujeres con indicación para la cirugía, en las que ésta se ha descartado por alto riesgo quirúrgico (por tanto, de muy mal pronóstico), por lo que los resultados de ambos grupos resultan difícilmente comparables. Por otra parte, la tasa de complicaciones severas durante la fase activa fue similar en ambos sexos; sin embargo, se intervino a los varones con más frecuencia, probablemente porque la infección en ellos se localizó con más frecuencia en posición aórtica y, como se desprende de la mayoría de los trabajos publicados, la EI aórtica se asocia con una mayor tasa de complicaciones (como abscesos, defectos de conducción, fístulas, etc.) y necesita con mayor frecuencia de cirugía durante la fase activa12,13.
Respecto al pronóstico y el manejo de la endocarditis infecciosa en la mujer, tan sólo hay un estudio de la Universidad de Duke publicado recientemente14. En el análisis univariable de dicho trabajo hubo resultados llamativos y estadísticamente significativos en relación con el uso de la cirugía durante la fase activa de la enfermedad. Un tercio de los pacientes varones con EI se operaron durante la fase activa, frente a sólo una quinta parte de la mujeres (proporción muy inferior a la de nuestra serie). La mortalidad durante la fase hospitalaria también fue llamativa, pues la mortalidad a corto plazo en las mujeres fue el doble de la de los varones. Sin embargo, estas diferencias desaparecieron en el análisis multivariable, de manera que en los diferentes modelos usados el sexo nunca fue un factor pronóstico independiente. Aunque ambos hospitales son centros de tercer nivel, con el consiguiente sesgo de selección, nuestros datos no son comparables, pues provienen de poblaciones distintas y abarcan períodos de estudio también diferentes.
CONCLUSIONES
Las características clínicas de la EI son similares en varones y mujeres; sin embargo, las mujeres se operaron con menor frecuencia a pesar de una tasa similar de complicaciones severas durante la fase activa. Probablemente por eso, la mortalidad durante la fase activa de las mujeres con EI tiende a ser superior a la de los varones. Una vez superada la fase activa de la infección, el pronóstico a largo plazo es similar en ambos sexos.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
EI: endocarditis infecciosa.
EISP: endocarditis sobre prótesis valvular.
UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
Correspondencia: Dr. J.C. Castillo.
Gondomar, 9-11, 2.o A. 14003 Córdoba. España.
Correo electrónico: jcastillod@medynet.com
Recibido el 18 de mayo de 2007.
Aceptado para su publicación el 24 de septiembre de 2007.