Sra. Editora:
Mujer de 76 años de edad que consultó por presentar fiebre los 2 días previos, con mal estado general y disnea. Entre sus antecedentes figuran hipertensión arterial, dislipemia e insuficiencia renal crónica terminal en diálisis, por lo que es portadora de un catéter yugular permanente. En la analítica se objetivó una leucocitosis con desviación izquierda y en el sedimento urinario, leucocitos con flora bacteriana. Se la ingresó con diagnóstico de síndrome febril probablemente secundario a infección urinaria, y se inició el tratamiento antibiótico con levofloxacino. Tras 4 días de estancia en planta, presentó un largo episodio de mareo con sudoración. La paciente se encontraba hipotensa; en la exploración física destacó una bradicardia con soplo sistólico paraesternal izquierdo. Se le realizó un electrocardiograma (Figura 1A), que mostró un bloqueo auriculoventricular (BAV) completo con un ritmo de escape de QRS ancho a 30 lpm, por lo que se decidió implantar urgentemente un marcapasos transitorio por vía yugular. Unas horas después, la paciente recuperó el ritmo propio pero con BAV de primer grado con bloqueo completo de rama izquierda (Figura 1B). Ante el síndrome febril y un soplo de nuevo diagnóstico, se realizó un ecocardiograma transtorácico, que mostró dos grandes vegetaciones adheridas a la válvula tricúspide; la más móvil alcanzaba 10×16 mm y se encontraba anclada al borde libre valvular (Figura 2); además presentaba una segunda vegetación de menor tamaño en la inserción de la valva septal. Para completar el estudio se realizó un ecocardiograma transesofágico, que confirmó los hallazgos y descartó afección de las válvulas izquierdas y otras complicaciones. En los tres hemocultivos extraídos, creció Staphylococcus epidermidis sensible a meticilina y el urocultivo resultó negativo. Se diagnosticó endocarditis infecciosa por S. epidermidis probablemente secundaria a infección de catéter; se inició tratamiento con gentamicina y cloxacilina y se retiró quirúrgicamente el catéter de diálisis. En la monitorización electrocardiográfica de las siguientes 72 h, se observó un estrechamiento progresivo del QRS hasta llegar a 86 ms, y persistía el BAV de primer grado (Figura 1C). Tras una semana de tratamiento antibiótico, los hemocultivos dieron negativo y no se presentaron nuevas alteraciones de la conducción en el electrocardiograma, por lo que se pudo retirar el marcapasos transitorio. El cultivo de la punta de catéter resultó positivo para S. epidermidis. Tras 5 días con doble terapia antibiótica, se retiró la gentamicina y se mantuvo el tratamiento con cloxacilina. La paciente presentó una evolución tórpida, con empeoramiento de la insuficiencia renal y desarrollo de congestión sistémica, que tras 23 días de ingreso concluyó con su fallecimiento.
Figura 1. A: bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de escape de QRS ancho. B: tras unas horas del implante del marcapasos transitorio, muestra bloqueo auriculoventricular de primer grado con bloqueo completo de rama izquierda. C: tres días después, presenta bloqueo auriculoventricular de primer grado con QRS estrecho.
Figura 2. Ecocardiograma transesofágico: se observa una vegetación de gran tamaño anclada al borde libre de la válvula tricúspide (flecha blanca) y una de menor tamaño en el velo septal.
Las alteraciones graves de la conducción son una manifestación poco frecuente de la endocarditis infecciosa, con una incidencia entre el 1 y el 15% según los registros, que conlleva peor pronóstico por asociarse a mayor riesgo de embolias y un aumento de la mortalidad. Estos bloqueos se deben a la extensión de la infección desde las válvulas al sistema de conducción, generalmente asociada a complicaciones perianulares. El BAV completo se asocia más frecuentemente a la afección de las válvulas izquierdas (aórtica, 36%; mitral, 33%) y es excepcional en los casos de endocarditis tricuspídea (2%)1. Esto se debe a las relaciones anatómicas del nodo auriculoventricular, situado en el vértice del triángulo de Kock, en estrecha relación con el velo no coronariano aórtico y el velo anterior mitral, mientras que el velo septal tricuspídeo se encuentra en la base de este triángulo. El estudio anatomopatólogico de pacientes que presentaron BAV completo en el contexto de una endocarditis mostró la presencia de infección, generalmente con el desarrollo de abscesos y fístulas, que afectaban al sistema de conducción; en los casos en que el BAV era paroxístico, se observaba inflamación a este nivel, lo que explicaría la reversibilidad del evento2. En los pacientes con endocarditis es necesaria la vigilancia electrocardiográfica; la aparición de alteraciones de la conducción nos puede alertar de la aparición de una complicación perianular, así como una vez detectado el bloqueo, su desaparición en menos de 1 semana de tratamiento antibiótico indicaría buena respuesta al tratamiento médico3.
La endocarditis derecha es una enfermedad infradiagnosticada, probablemente por su presentación clínica atípica4, a pesar de que se suele visualizar las vegetaciones incluso en el ecocardiograma transtorácico5. El caso presentado es excepcional por tratarse de una endocarditis tricuspídea aislada que aparece con BAV completo y bloqueo de rama izquierda reversible tras inicio de tratamiento antibiótico. En la literatura son raras las descripciones de casos de bloqueos asociados a endocarditis tricuspídea, aunque parece haber una tendencia hacia la reversibilidad del bloqueo con tratamiento médico sin necesidad de implante de marcapasos definitivo ni cirugía6.
Autor para correspondencia: noemu83@hotmail.com