Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Estudios in vitro e in vivo han demostrado de forma convincente la interacción entre teléfonos móviles y marcapasos (MP) 1-13 . Se ha sugerido que la tecnología analógica parece más segura y que la transmisión de señales por sistema digital podría llevar a interferencia de hasta un tercio de los MP probados 10,14 . Se han propuesto algunas recomendaciones a profesionales encargados de la fabricación y seguimiento de esos dispositivos y a los pacientes 15 .
Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son también sensibles a las interferencias electromagnéticas 16-18 y los teléfonos móviles son la fuente de más fácil acceso. Existe evidencia de un mayor riesgo para los que utilizan sistemas de transmisión digital 10,13 , representados en nuestro medio por los GSM ( Groupe Systemes Mobiles ). Las consecuencias clínicas podrían ser desastrosas. La detección de ruido electromagnético podría llevar a choques inapropiados, a fallos en el diagnóstico de arritmias ventriculares o a inhibición de la estimulación en pacientes dependientes de MP. El desconocimiento relativo sobre las repercusiones del campo electromagnético creado por los teléfonos móviles sobre la función de los DAI hace difícil la generalización de las recomendaciones elaboradas y probablemente lleva a que muchos pacientes sean privados de ese avance en la tecnología de las comunicaciones.
Desarrollamos un estudio in vivo con el objetivo de establecer el riesgo de interferencia entre teléfonos móviles con tecnología digital y desfibriladores.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población y dispositivos
Se incluyeron en el estudio 30 pacientes portadores de DAI. La cardiopatía de base era miocardiopatía dilatada en 7, cardiopatía isquémica en 14, displasia arritmogénica de ventrículo derecho en 2, fibrilación ventricular idiopática en 4, enfermedad valvular en 2 y miocardiopatía hipertrófica en 1. En 13 casos había historia de terapias previas. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes.
Los desfibriladores estudiados se exponen en la tabla 1. Los modelos son de uso corriente en nuestro medio e incluían 27 de CPI (Ventak P2; PRx II; PRx III; MINI; MINI II) y 3 de Medtronic (7217B; JEWELL 7219 y JEWELL PLUS). Veintiséis pacientes tenían sistemas endocárdicos, cuatro de ellos con parches subcutáneos. Cuatro eran portadores de sistemas epicárdicos. Dieciséis tenían el dispositivo en la pared abdominal y en 14 la implantación era subcutánea pectoral.
Los teléfonos celulares empleados fueron Siemens S3 COM y Motorola 6200 en todos los casos. En un paciente se probó un Ericsson GA 318. Todos los modelos funcionaban según tecnología digital GSM y disponían de una potencia de salida máxima de 2 W.
Protocolo de estudio
Se realizaron las pruebas con el paciente en decúbito supino y bajo monitorización electrocardiográfica continua. Previamente se analizaron los dispositivos, se desactivaron todas las formas de terapia y se borraron los contadores. El protocolo se diseñó para evaluar la posibilidad de reconocimiento de episodios inexistentes y de inhibición o disparo del MP. Para ello, los desfibriladores se programaron a los parámetros más sensibles permitidos, para facilitar al máximo la posibilidad de sobredetección. Esto se consiguió en los modelos de CPI con la programación de una zona de detección a más de 100 lat/min, durante al menos 1 s (excepto los Ventak P2, que tenían zona de monitorización a más de 110 lat/min durante 2,5 s). Para los modelos Medtronic se programaron criterios similares.
Los teléfonos se situaron de forma que el cuerpo (y la base de la antena), y después la punta de la antena, estuvieran en contacto próximo con el DAI y, a continuación, con la parte distal del electrodo sobre el precordio (fig. 1). Se analizaron tres situaciones en secuencia: a) ejecución de llamada («modo llamada»); b) contacto establecido y mantenido durante al menos 15 s («modo escucha»), y c) recepción de llamada («modo recepción»). Después de cada secuencia se analizó el DAI y se analizó el contador de episodios. Todo episodio registrado que no se correspondiera con episodios reales en la monitorización electrocardiográfica se consideró como detección de ruido electromagnético. Las pruebas se repitieron tras programar el MP a una frecuencia superior a la basal y con los parámetros de máxima sensibilidad permitidos en cada caso para evaluar la posibilidad de inhibición por ruido electromagnético.
| Fig. 1. Protocolo de estudio. Los teléfonos se situaron en contacto próximo con la carcasa del desfibrilador y con la punta del electrodo en dos ángulos distintos de la antena. Tres situaciones en secuencia se analizaron para cada posición. Se analizaba el DAI después de cada secuencia (para más detalles, véase el texto). |
RESULTADOS
Detección de ruido electromagnético
Se realizaron 360 pruebas para cada modelo de teléfono Siemens S3 COM y Motorola 6200. Se hizo el mismo grupo de pruebas con el modelo Ericsson GA 318 en un paciente. En ningún caso se demostró la detección de ruido electromagnético con ninguno de los desfibriladores. En un paciente, portador de un CPI Ventak PRx III, se observaron episodios de taquicardia ventricular monomorfa no sostenida con buena tolerancia hemodinámica durante las pruebas realizadas con los aparatos Siemens S3 COM y Motorola 6200. Todos los episodios fueron perfectamente detectados y registrados por el dispositivo.
Marcapasos
Se observó el mismo protocolo con el MP programado a una frecuencia mínima superior a la basal. En general, esto se consiguió con frecuencias de 90 o 100 lat/min. En un paciente se observó inhibición transitoria del MP de menos de 1 s durante una recepción de llamada, pero el hallazgo no fue reproducible.
No se observaron cambios en la programación de los dispositivos después de las pruebas.
DISCUSIÓN
Desde un punto de vista teórico, un campo electromagnético puede afectar al funcionamiento de cualquier dispositivo electrónico. Con el uso creciente de los teléfonos móviles en nuestra sociedad cabe suponer que los pacientes portadores de MP y desfibriladores pueden verse «amenazados» en su actividad diaria. De ahí el esfuerzo desarrollado por distintos grupos en los últimos años para aclarar las posibles consecuencias de esa interacción y establecer recomendaciones de uso general.
La probabilidad de que una interferencia electromagnética ocurra depende de factores relacionados al tipo de transmisión utilizada, la potencia empleada por el teléfono, la distancia entre la fuente de radiofrecuencia y el MP o DAI y la programación, estructura y algoritmos de «protección» de esos dispositivos. La zona de implantación y profundidad en los tejidos influye en la susceptibilidad del aparato 19 . En este sentido, la implantación subcutánea ofrece mayor riesgo que la implantación subpectoral.
Existen dos sistemas de transmisión por telefonía móvil: el analógico, que utiliza ondas continuas de amplitud y frecuencia variable, y el digital, en el que las señales se transmiten a través de ráfagas rápidas de pulsos. Los teléfonos analógicos, por sus características, se consideran más seguros 3,4,10 , aunque se ha demostrado la inteferencia electromagnética con los MP 9,10,13 . En un estudio que agrupó a 50 portadores de DAI evaluados frente a posible interacción con teléfonos analógicos no se observaron casos de disfunción de los dispositivos, aunque sí alteraciones en la telemetría 20 .
Los sistemas digitales comercializados en España utilizan tecnología GSM. En su mayoría, los teléfonos tienen una potencia máxima de 2 W y transmiten a una frecuencia de pulso de 217 Hz. Es interesante resaltar que los GSM disponen de un mecanismo de ahorro de batería (modo de transmisión discontinuo o DTX) que utiliza 2-8 Hz de frecuencia si el operador está en silencio. Esta forma de transmisión puede simular impulsos cardíacos más fácilmente 19 .
El campo electromagnético generado por un teléfono móvil en funcionamiento puede tener repercusiones sobre la actividad de un DAI. Las formas posibles de interacción podrían ser la detección de ruido electromagnético con consecuentes terapias inapropiadas, el fallo o retraso en la detección de arritmias ventriculares, las alteraciones en la función de MP del dispositivo y en la telemetría de tiempo real y los cambios temporales o permanentes en la programación. En la actualidad existen datos limitados sobre el riesgo y frecuencia de disfunción de desfibriladores causados por los teléfonos digitales. Bassen et al 21 describieron descargas de un DAI en contacto con teléfonos digitales en un estudio in vitro. Stanton et al 22 realizaron pruebas en 25 pacientes, con distintos tipos de teléfonos móviles, analógicos y digitales, ninguno con tecnología GSM. No observaron ningún caso de interferencia.
El presente estudio está dirigido a buscar detección de ruido electromagnético durante distintas fases de funcionamiento de teléfonos móviles digitales. Ese ruido podría ser interpretado como arritmia ventricular maligna y llevar a terapias inapropiadas. Asimismo, se investigó la posibilidad de disfunción del modo de estimulación permanente. Dos modelos de teléfonos celulares, con potencia máxima disponible similar, y con distintas morfologías de antena, fueron utilizados. En un paciente se probó, además, un modelo distinto a petición suya. Los teléfonos fueron dispuestos en zonas lo más cercanas posibles y en dos ángulos distintos a la carcasa del desfibrilador y al extremo distal del electrodo. La mayoría de los DAI probados utilizaban electrodos endocárdicos, aunque también se incluyó a 4 pacientes con sistemas epicárdicos. En el 47% de los pacientes los desfibriladores estaban implantados a nivel pectoral, por debajo de la fascia del músculo pectoral mayor y en los restantes en la pared abdominal.
La sensibilidad de los DAI fue programada para que simulara la «peor de las situaciones», poco probables en la práctica clínica. De esa forma, se computarían episodios con frecuencia superior a 100 lat/min y se administraría, de estar programada, alguna terapia. A pesar de ello no se observó ningún caso de detección de falsas arritmias. Del mismo modo, al programar el MP a frecuencias superiores a la basal, no se observó inhibición. Los hallazgos sugieren que probablemente la inducción de descargas inadecuadas o alteración de la capacidad de estimulación de los desfibriladores no debe ser frecuente en la práctica clínica.
Debe tenerse en cuenta que la susceptibilidad a interferencia electromagnética puede ser diferente entre los varios modelos de DAI disponibles. Por lo tanto, las conclusiones obtenidas en este estudio sólo son aplicables a los dispositivos incluidos en el protocolo. La incorporación a la práctica clínica de desfibriladores con capacidad de estimulación y detección bicameral añade interrogantes a la cuestión de la compatibilidad electromagnética, que deberán ser evaluadas en el futuro.
Una complicación teórica de la interferencia electromagnética generada por teléfonos móviles es el retraso en la detección o la no detección de arritmias ventriculares. Un paciente, portador de una cardiopatía isquémica con disfunción sistólica severa, presentó múltiples episodios de taquicardia ventricular monomorfa durante las pruebas. Todos los episodios fueron detectados por el DAI.
Se deben señalar algunas limitaciones de nuestro estudio. No se midió la potencia usada por los teléfonos durante las pruebas. Como el estudio se realizó en el interior de un hospital de Madrid, es posible que la distancia entre los aparatos y la central de telefonía no implique el uso de la máxima potencia disponible. Por tanto, es razonable limitar los resultados del estudio al ámbito de un centro urbano de características similares. La correcta detección de arritmias ventriculares durante el uso de teléfonos móviles sólo se comprobó en un paciente, por lo tanto, las conclusiones se limitan al modelo en cuestión. En el estudio no se evaluó la situación con el paciente al habla. Sin embargo, se intentó simular las circunstancias de mayor riesgo posible, como el contacto próximo entre teléfono y DAI, teléfono a la escucha, con activación del mecanismo DTX y programación del DAI a los máximos parámetros de sensibilidad. No parece probable que el manejo de los aparatos por el propio paciente, a mayor distancia, pudiera inducir interferencias.
CONCLUSIONES
El presente estudio sugiere que la disfunción de los desfibriladores implantables secundaria a interferencia electromagnética inducida por teléfonos GSM es poco probable en la práctica clínica. Esas conclusiones son aplicables únicamente a los modelos estudiados y a circunstancias similares a las del protocolo utilizado.