Un varón de 40 años, natural de Marruecos, ingresó en nuestro centro bajo sospecha de endocarditis asociada con catéter. Como único antecedente, presentaba una neuromiopatía intestinal idiopática estudiada ampliamente por digestivo, que cursaba con crisis oclusivas intestinales e intolerancia oral, por lo que se había iniciado nutrición parenteral 2 meses antes.
Presentó fiebre con bacteriemia por Staphylococcus epidermidis sensible a meticilina (4/4 hemocultivos) secundaria a infección del catéter, con cultivo de la punta positivo durante el ingreso por nueva crisis oclusiva intestinal en un hospital comarcal de nuestra área. Se sustituyó el catéter y se inició tratamiento con cloxacilina. Un ecocardiograma mostró ausencia de cardiopatía estructural y una masa móvil de 25 × 12mm en la aurícula derecha, que aparentemente dependía del septo interauricular pero englobaba el catéter. Se lo remitió a nuestro centro para descartar endocarditis asociada con catéter.
A su llegada se encontraba hemodinámicamente estable y a la exploración física destacaba importante caquexia, sin semiología de insuficiencia cardiaca ni estigmas de endocarditis. Un ecocardiograma (figura 1A) mostró persistencia de la masa móvil en la aurícula derecha. Los hemocultivos resultaron negativos. Se retiró el catéter con control ecocardiográfico. La masa móvil quedó adherida a nivel del tabique interauricular (figura 1B). El cultivo del catéter resultó negativo. Una angiografía por tomografía computarizada (TC) descartó embolias pulmonares y confirmó la presencia de trombo adherido al septo interauricular, que no se observaba la TC toracoabdominal realizada meses antes en estudio digestivo (figura 1C), por lo que era muy poco probable el diagnóstico de mixoma auricular. Aunque el diagnóstico más probable fuera el de trombo auricular, se decidió mantener la antibioticoterapia y se aumentó la anticoagulación profiláctica a dosis terapéuticas, pero se debió retirarla a las 72 h por un episodio de hemorragia digestiva alta, con anemización grave, secundaria a úlceras de estrés observadas en la fibrogastroscopia urgente. Un ecocardiograma de control a la semana mostró persistencia de la masa. Por riesgo embolígeno dado el tamaño, se presentó en sesión médico-quirúrgica con el resultado de rechazo por grave desnutrición. Dada la imposibilidad de reiniciar la anticoagulación, se procedió a la extracción percutánea mediante sistema de tromboaspiración AngioVac (AngioDynamics, Inc.; Estados Unidos).
Se realizó el procedimiento con anestesia general, intubación orotraqueal y ventilación mecánica, en sala de hemodinámica, con presencia de cirugía cardiaca para hacer posible transformarlo en cirugía abierta en caso de complicación. Se canuló un circuito de circulación extracorpórea mediante un acceso venoso femoral derecho (26 Fr), por el que se introdujo el catéter de tromboaspiración (22 Fr), y un acceso venoso femoral izquierdo de retorno (26 Fr), tras pasar por un filtro. Se guio el procedimiento mediante ecocardiografía transesofágica (figura 2A) y escopia (figura 2B). Se aspiró abundante material trombótico (figura 2C), con anatomía patológica que indicaba trombo, sin microorganismos y con cultivos negativos. Se confirmó el diagnóstico de trombosis auricular en relación con catéter.
Tras el procedimiento el paciente ingresó en la unidad coronaria y tuvo buena evolución, por lo que se lo trasladó a la planta de digestivo para proseguir el tratamiento de su afección intestinal. Un ecocardiograma ambulatorio 1 mes después descartó la presencia de trombos.
El AngioVac es un sistema de tromboaspiración percutánea diseñado para aspiración en bloque de material endovascular (figura 2D). Se diseñó en 2009 por Vortex Medical y se aprobó por la Food and Drug Administration el mismo año. El primer uso clínico fue comunicado en 2011 para extraer un trombo infectado asociado con desfibrilador automático implantable1. Mediante un circuito veno-venoso extracorpóreo, la sangre se drena mediante una cánula de aspiración y se retorna por una segunda cánula venosa, tras pasar por un filtro que separa el trombo de la sangre recirculante.
Se ha usado para la extracción de trombos en la vena cava inferior y la aurícula derecha (éxito del 80,5%), vegetaciones de endocarditis sobre válvulas derechas o dispositivos (éxito del 74,5%) y tromboembolia pulmonar (éxito del 32,4%), con mayor dificultad en esta, condicionada por la escasa flexibilidad del catéter2,3. Se han descrito casos de extracción de trombo mural aórtico sin complicaciones4.
La tasa de complicaciones es baja; las más frecuentes son hematomas en el punto de punción y embolización distal. Son muy infrecuentes, aunque potencialmente graves, la rotura de cámaras cardiacas, la lesión de la válvula tricúspide y la desinserción de un dispositivo intracardiaco. El sistema permite la conversión a oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial mediante la inserción de una cánula arterial y adaptando una membrana de oxigenación al circuito. Las limitaciones principales son su elevado coste, el riesgo de complicaciones y la escasa evidencia científica actual, avalada por casos y series de casos sin grupo de comparación. Por todo ello, consideramos que este tratamiento se debe plantear como alternativa al tratamiento médico o quirúrgico en los casos en que el tratamiento convencional no sea posible.
En conclusión, se presenta la primera experiencia publicada en nuestro país con la técnica de tromboaspiración percutánea AngioVac. Una técnica segura y eficaz para la extracción de trombos en la vena cava inferior o la aurícula derecha y de vegetaciones valvulares derechas o relacionadas con dispositivos que puede ser una alternativa para los casos en que el tratamiento convencional está contraindicado.