Carta científica Aortitis torácica por Salmonella enteritidis

Sr. Editor:

El seudoaneurisma micótico aórtico es una entidad clínica poco frecuente y representa un escaso porcentaje del total de aneurismas arteriales. Se trata de un proceso inflamatorio de la pared arterial en respuesta a la presencia de microorganismos. Entre los diferentes mecanismos patogénicos implicados en la infección vascular, la endocarditis infecciosa es una importante causa de seudoaneurismas arteriales. Otras formas menos frecuentes de seudoaneurismas infecciosos son los de tipo valvular o ventricular. El diagnóstico de la aortitis infecciosa requiere un alto grado de sospecha clínica debido a la inespecificidad de sus síntomas. La precocidad tanto en el diagnóstico como en la implantación del tratamiento antibiótico empírico resulta de vital importancia, ya que se asocian con altas tasas de crecimiento y rotura aórtica y, por consiguiente, de mortalidad. Se presenta el caso de una paciente diagnosticada de seudoaneurisma por Salmonella enteritidis y tratada mediante reparación endovascular de aneurisma de aorta (REVA) más antibioterapia dirigida. Se trata de una mujer caucásica de 70 años de edad, con factores de riesgo cardiovascular tales como hipertensión, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2, que acudió al servicio de urgencias en 3 ocasiones en el lapso de 4 semanas, refiriendo debilidad corporal acompañada de una importante astenia y mialgias generalizadas. Entre sus antecedentes, destaca el diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica. En su última visita al servicio de urgencias, persistía el deterioro del estado general acompañado en esa ocasión de disfagia, disfonía y episodios de atragantamiento. Tras su ingreso, la analítica reveló una elevación de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, 304 mg/l; leucocitos, 14 x 10³ células/μl; velocidad de sedimentación globular, 120 mm/h), acompañada de anemia normocítica y normocrómica (hemoglobina, 10,3 g/dl; contenido corpuscular medio de hemoglobina, 28,5 pg; volumen corpuscular medio, 89 fl). Los estudios complementarios de marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario y antígeno carbohidrato 19.9) y autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antiproteínas del núcleo y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo) mostraron resultados dentro de los parámetros normales. Para el estudio del cuadro de disfagia, se solicitó una gastroscopia —que no arrojó hallazgos de interés— y una tomografía computarizada toracoabdominopelviana, que informó de un engrosamiento parietal focal de esófago y un aneurisma en el cayado aórtico (16 x 8 mm). A la semana del ingreso, la paciente tuvo episodios de diarrea acompañados de fiebre (38 °C), por lo que se solicitó la extracción de hemocultivos además de un estudio coprológico, y se aisló S. enteritidis sensible a distintos antibióticos en ambos cultivos. A pesar del tratamiento antimicrobiano con ciprofloxacino, persistían algunos de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, 205 mg/l; velocidad de sedimentación globular, 106 mm/h), además de fiebre. Ante la sospecha de una posible infección endovascular, se solicitó una nueva tomografía computarizada, en la que se observó una progresión del aneurisma en cayado aórtico (24 x 15 mm) (figura A). Tras la confirmación diagnóstica y dada su alta comorbilidad, se trató mediante terapia endovascular con la colocación en la aorta torácica de una endoprótesis tipo Zenith de 34 x 77 mm (figura B). Tras la intervención, se pautó tratamiento intravenoso con ceftriaxona y ciprofloxacino durante 4 semanas, que proporcionó una buena evolución. El género Salmonella es el agente etiológico más frecuente en la aortitis infecciosa, pues causa el 33-50% de los casos¹. Se estima que el 5% de las gastroenteritis por Salmonella generan una bacteriemia, y aproximadamente un 10% de estas se complican a arteritis². Las infecciones vasculares secundarias a Salmonella son mucho más frecuentes en localización aórtica que en otras arterias periféricas, y la zona torácica es la afectada en el 17% de los casos¹. A pesar de las radicales medidas terapéuticas, la aortitis bacteriana presenta un importante índice de mortalidad, que llega hasta el 36%³. Entre los factores de riesgo más frecuentes están la diabetes mellitus y los antecedentes de enfermedad arterial coronaria e hipertensión. Los signos y síntomas tienden a ser inespecíficos, ya que dependen del sitio de formación del aneurisma micótico, pero los más frecuentes son fiebre, dolor dorsal, dolor abdominal y escalofríos. En este estudio se muestra una revisión de 30 casos de aortitis por Salmonella tratados mediante REVA durante el periodo desde 2003 hasta la fecha, en el que 27 pacientes (90%) sobrevivieron sin evidencia de recidiva de la infección y 3 (10%) fallecieron (tabla del material suplementario). Recientemente, algunos autores han señalado un aumento de la tasa de supervivencia de los pacientes tratados mediante REVA junto con terapia antibiótica, lo que supone un adecuado enfoque en el tratamiento de estos pacientes⁴. La duración óptima del tratamiento antimicrobiano tras REVA sigue siendo un tema controvertido. Algunos expertos recomiendan una terapia continua de por vida⁴. Por el contrario, otros autores informan de la resolución de la enfermedad tras 12 meses de terapia antimicrobiana⁵. En conclusión, la aortitis por Salmonella es una enfermedad rara pero potencialmente mortal. Por ello, requiere una mayor comprensión de sus síntomas y signos, con el objetivo de iniciar un tratamiento adecuado y eficaz que permita obtener una mejor supervivencia. La REVA podría suponer una alternativa especialmente interesante para los pacientes con alto riesgo de complicaciones perioperatorias.

Figura.

A: tomografía computarizada que refleja un aneurisma de 24 × 15 mm en el cayado aórtico con captación de contraste, en relación con el proceso inflamatorio-infeccioso. B: reconstrucción tridimensional que muestra la reparación endovascular tras el implante de prótesis torácica.