Introducción y objetivos. Son escasos los datos publicadossobre las características y el manejo de la anginainestable en el paciente anciano en nuestro país. Elobjetivo fue analizar las características clínicas y la utilizaciónde recursos diagnósticos y terapéuticos en los pacientescon edad ³ 70 años.
Pacientes y métodos. El grupo estudiado está compuestopor 1.551 pacientes con edad ³ 70 años de un totalde 4.115 pacientes incluidos en el registro PEPA, conun seguimiento de 90 días, que se han comparado con los2.564 pacientes < 70 años.
Resultados. Entre los pacientes de edad avanzada (76± 5 años), comparados con los más jóvenes (58 ± 8,5años), existe una significativa mayor proporción de mujeres(el 43 frente al 27%), diabéticos (el 30 frente al 23%)e hipertensos (el 60 frente al 49%) y menor (p < 0,001)de hipercolesterolemia (el 33 frente al 43%), tabaquismo(el 40 frente al 60%) o historia familiar (el 9 frente al17%). Fue significativamente más frecuente el antecedentede angina (el 49 frente al 35%) o infarto (el 38 frenteal 31%) y la comorbilidad, con peor clase funcionalprevia NYHA 2 (el 34 frente al 15%) entre los ancianos.En el momento del ingreso se objetivó una significativamayor frecuencia de desnivel del ST (43 frente a 28%) ypeor situación clínica (Killip ³ 2: 17 frente al 5%) en losmayores. Fueron tratados con menos pruebas no invasivas(el 25 frente al 44%) o cateterismo (el 26 frente al36%) y controlados más frecuentemente con tratamientomédico (el 86 frente al 83%), aunque con menor empleode bloqueadores beta (el 45 frente al 53%). La mortalidada los tres meses fue superior en los individuos de edadmás avanzada (el 7,4 frente al 3,0%; p < 0,05), siendo laedad un predictor independiente de mal pronóstico. Laedad, la desnivelación del segmento ST, la diabetes y lainsuficiencia cardíaca en el momento del ingreso resultaron ser predictores de mal pronóstico en los individuos deedad avanzada en análisis multivariable (modelo de Cox).
Conclusión. En pacientes con edad avanzada y anginainestable se aprecia un patrón diferente en los factoresde riesgo cardiovascular y un perfil clínico más desfavorable.Su manejo es menos agresivo y su mortalidades mayor. La diabetes, la insuficiencia cardíaca y la desnivelacióndel segmento ST al ingreso son predictores independientesde mal pronóstico en este grupo de edadavanzada.
Pacientes y métodos. El grupo estudiado está compuestopor 1.551 pacientes con edad ³ 70 años de un totalde 4.115 pacientes incluidos en el registro PEPA, conun seguimiento de 90 días, que se han comparado con los2.564 pacientes < 70 años.
Resultados. Entre los pacientes de edad avanzada (76± 5 años), comparados con los más jóvenes (58 ± 8,5años), existe una significativa mayor proporción de mujeres(el 43 frente al 27%), diabéticos (el 30 frente al 23%)e hipertensos (el 60 frente al 49%) y menor (p < 0,001)de hipercolesterolemia (el 33 frente al 43%), tabaquismo(el 40 frente al 60%) o historia familiar (el 9 frente al17%). Fue significativamente más frecuente el antecedentede angina (el 49 frente al 35%) o infarto (el 38 frenteal 31%) y la comorbilidad, con peor clase funcionalprevia NYHA 2 (el 34 frente al 15%) entre los ancianos.En el momento del ingreso se objetivó una significativamayor frecuencia de desnivel del ST (43 frente a 28%) ypeor situación clínica (Killip ³ 2: 17 frente al 5%) en losmayores. Fueron tratados con menos pruebas no invasivas(el 25 frente al 44%) o cateterismo (el 26 frente al36%) y controlados más frecuentemente con tratamientomédico (el 86 frente al 83%), aunque con menor empleode bloqueadores beta (el 45 frente al 53%). La mortalidada los tres meses fue superior en los individuos de edadmás avanzada (el 7,4 frente al 3,0%; p < 0,05), siendo laedad un predictor independiente de mal pronóstico. Laedad, la desnivelación del segmento ST, la diabetes y lainsuficiencia cardíaca en el momento del ingreso resultaron ser predictores de mal pronóstico en los individuos deedad avanzada en análisis multivariable (modelo de Cox).
Conclusión. En pacientes con edad avanzada y anginainestable se aprecia un patrón diferente en los factoresde riesgo cardiovascular y un perfil clínico más desfavorable.Su manejo es menos agresivo y su mortalidades mayor. La diabetes, la insuficiencia cardíaca y la desnivelacióndel segmento ST al ingreso son predictores independientesde mal pronóstico en este grupo de edadavanzada.
Palabras clave
Angina inestable
Geriatría
Factores de riesgo
Pronóstico
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad y la segunda de morbilidad hospitalaria en nuestro país y plantean un problema sanitario de primer orden en los mayores de 70 años, ya que el 80% de la mortalidad por dichas enfermedades ocurre en este segmento de población, que representa a menos del 10% de los habitantes de nuestro país. Esta concentración de la mortalidad en la población mayor puede considerarse natural, pero se debe establecer que una persona que alcanza la séptima década de la vida tiene aún una esperanza de vida de 13 a 16 años según el sexo, y a los 80 años todavía de 7-8 años. En el año 1981, en la población española había poco más de 2,6 millones de personas con edad igual o superior a 70 años, lo que suponía sólo un 7% de la población. Para el año 2005 se estima que el número de personas con edad igual o superior a 70 años supere los 5 millones, lo que representará a casi el 13% de la población total 1-3. Esto explica el aumento progresivo en el consumo de recursos sanitarios en este segmento de edad, que seguirá incrementándose en los próximos años.
Los cambios en el sistema vascular y en el corazón y la comorbilidad asociada propios de la edad avanzada suelen oscurecer el pronóstico de cualquier complicación cardiovascular en los pacientes ancianos, por lo que probablemente estos enfermos tienden a ser excluidos de los ensayos clínicos, lo que dificulta la adquisición de un conocimiento más profundo de la historia natural de la enfermedad, así como de sus manifestaciones clínicas, uso de recursos sanitarios, respuesta y complicaciones de los diferentes tratamientos, etc. Con frecuencia, ante la falta de un conocimiento directo se extrapolan a este sector de la población los resultados obtenidos en poblaciones más jóvenes. No obstante, con cierta frecuencia se encuentran referencias sobre las características y el pronóstico del infarto de miocardio o de la angina estable en la población de edad avanzada, así como sobre su manejo y la necesidad de recursos sanitarios, pero son escasas las publicaciones que se ocupan de la angina inestable en los ancianos y son aún más infrecuentes en nuestro país.
El infarto sin onda Q, debido a que tiene un sustrato similar al de la angina inestable, es considerado actualmente como la misma entidad, y ambos síndromes se incluyen bajo la denominación de «síndrome coronario agudo sin ST elevado», especialmente por la imposibilidad de diferenciar a ambos en una evaluación inicial 4.
Nuestro objetivo ha sido conocer datos referentes a las condiciones basales, al manejo hospitalario y al pronóstico de los pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q de una población con edad igual o superior a 70 años y compararlos con los obtenidos en enfermos con una edad inferior a 70 años. Para ello se ha utilizado la base de datos de los pacientes incluidos en el registro PEPA (Proyecto de Estudio del Pronóstico de la Angina) realizado en varios hospitales españoles (Apéndice). PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
El registro PEPA es un estudio prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron los pacientes consecutivos atendidos en los departamentos de urgencias de 18 centros españoles (Apéndice), desde octubre de 1995 hasta septiembre de 1996, con sospecha de angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q. Fueron incluidos en este registro aquellos pacientes que acudieron al hospital por dolor o molestia torácica no traumática de características isquémicas (o equivalentes), que fueron evaluados por el cardiólogo o residente de cardiología, y cuyo cuadro clínico fue considerado como posible angina inestable (cualquier forma clínica definida por la Sociedad Española de Cardiología) o infarto de miocardio sin onda Q en la valoración inicial realizada dentro de las primeras 12 h de permanencia en dicho departamento. Fueron criterios de exclusión la presencia de dolor torácico no traumático de características no isquémicas o atípicas, electrocardiograma con segmento ST persistentemente elevado o infarto de miocardio con onda Q en el momento de la evaluación, así como que el paciente hubiese sido referido al hospital participante desde otro centro para control o realización de exploraciones complementarias.
Se recogió información clínica referente a datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular (historia familiar, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia referida por el paciente y tabaquismo), comorbilidad cardiovascular (angina, infarto, enfermedad vascular periférica e ictus) y no cardiovascular (neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal crónica), situación funcional previa, tratamientos previos (ninguno, estándar y máximo), datos referentes a la presentación clínica del evento según la clasificación de Braunwald 5 y datos electrocardiográficos. Para el análisis se emplearon los datos clínicos y electrocardiográficos recogidos en la primera evaluación, aunque éstos sufriesen modificaciones con posterioridad. Si se disponía de varios registros electrocardiográficos en el momento de la evaluación inicial, los datos analizados en el presente trabajo corresponden a los del electrocardiograma considerado como más patológico. El análisis del electrocardiograma se hizo localmente y se consideró que existía descenso o ascenso del segmento ST cuando en el registro electrocardiográfico se objetivaba infra o supradesnivelación del segmento ST, respectivamente, de al menos 1 mm en dos derivaciones contiguas (en análisis previos se observó que, desde el punto de vista pronóstico, la elevación transitoria del segmento ST y su descenso transitorio o mantenido tuvieron un comportamiento similar, por lo que a efectos prácticos se han considerado como «desnivelación del segmento ST»). Se consideró que existía onda T negativa cuando el electrocardiograma presentaba ondas T negativas de 1 mm o más de profundidad en dos derivaciones contiguas.
Se estableció un diagnóstico final con la información obtenida durante la estancia hospitalaria y se incluyó en alguna de las siguientes categorías: infarto agudo de miocardio con onda Q, infarto agudo de miocardio sin onda Q, angina inestable definitiva o dolor torácico no específico dependiendo de la evolución electrocardiográfica y combinación enzimática elegida en cada centro, que en el caso del diagnóstico de infarto de miocardio debía rebasar dos veces el valor superior normal. Se realizó seguimiento telefónico al mes y 3 meses, y se pudo conseguir información sobre el estado vital en el 94% de los pacientes.
Se llevó a cabo un control de calidad de los datos por parte de una empresa independiente de monitorización de ensayos clínicos (Verum Itempharma). OBJETIVO
El objetivo primario del estudio fue determinar el valor pronóstico de las diferentes variables obtenidas en la primera evaluación clínica de estos pacientes sobre la mortalidad por cualquier causa a los 3 meses, y es al que se hará referencia en este trabajo. Entre los objetivos secundarios se incluyó la estancia hospitalaria y el empleo de recursos en los pacientes con esta afección.
Análisis estadístico
Para analizar las diferencias de presentación, manejo y pronóstico de los pacientes ancianos con respecto a los pacientes más jóvenes, la población incluida en este registro se clasificó, de acuerdo con la edad, en pacientes menores de 70 años y en aquellos con una edad igual o superior a 70 años. Las características electrocardiográficas de los pacientes se clasificaron en cinco grupos diferentes, excluyentes: con bloqueo de rama, elevación transitoria del segmento ST, depresión transitoria o persistente del segmento ST, inversión aislada de la onda T o ninguno de estos hallazgos. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las variables cualitativas como proporciones (porcentajes). El test de la t de Student-Fisher y el test de ANOVA se utilizaron para la comparación de dos o más medias, respectivamente. La asociación entre variables cualitativas se estudió mediante el test de la χ 2, con la corrección de Fisher en caso necesario. Los intervalos se expresan con un intervalo de confianza del 95%, y se consideraron como significativas las asociaciones estadísticas con un valor de p menor de 0,05. El efecto independiente de las variables seleccionadas en el análisis univariante se determinó mediante el modelo proporcional de riesgo de Cox y se expresa como riesgo relativo (RR) con el correspondiente intervalo de confianza del 95%. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete informático JMP 3.1.6 (SAS Institute, Inc.). RESULTADOS
Características clínicas basales
En el estudio PEPA se incluyeron 4.115 pacientes, de los cuales 1.551 (38%) tenían una edad igual o superior a 70 años y 2.564 (62%) menos de 70 años. En la tabla 1 se exponen las condiciones clínicas basales de los grupos del estudio según los dos grupos de edad. La proporción de mujeres aumentó de manera significativa con la edad, y se observó cómo entre los pacientes de edad avanzada que ingresaron por angina inestable hubo una significativa mayor proporción de mujeres (43%) que entre los más jóvenes (27%). La presencia de los diversos factores de riesgo cardiovascular demuestra un patrón distinto en los pacientes de mayor edad comparados con los más jóvenes, observándose con más frecuencia entre los pacientes ancianos la presencia de diabetes e hipertensión y una menor proporción de historia familiar de cardiopatía isquémica, hipercolesterolemia y tabaquismo. Precisamente entre los pacientes mayores es menos frecuente el tabaquismo activo y la ausencia de historia de tabaquismo (tabla 1), a lo que es posible que contribuya la mayor presencia de mujeres entre la población envejecida de edad avanzada con angina inestable.
Los ancianos tienen una situación cardiovascular previa más desfavorable, con una significativa mayor proporción de pacientes con clases 2-4 de la NYHA (el 34 frente al 15%; p < 0,001), una mayor frecuencia de angina o infarto previo, enfermedad vascular periférica e ictus previo. A pesar de esta peor situación clínica, con más complicaciones isquémicas cardíacas previas, los pacientes mayores habían sido tratados con anterioridad con angioplastia coronaria con menos frecuencia que los más jóvenes, no existiendo diferencias en cuanto a la proporción de pacientes que habían sido revascularizados previamente con cirugía. Por último, entre los pacientes de edad avanzada, y ello contribuye también a empeorar su perfil clínico, fue más frecuente la comorbilidad no cardiovascular, con una significativa mayor frecuencia de antecedentes de neoplasia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia renal crónica (tabla 1).
Características clínicas de los pacientes en el momento del ingreso y manejo hospitalario
La forma más frecuente de angina en el estudio PEPA fue la angina primaria prolongada en reposo con menos de 48 h de evolución (angina tipo IIIB de la clasificación de Braunwald 5) al igual que en los dos grupos del estudio (tabla 2). Sin embargo, existen algunas diferencias entre los grupos en cuanto a la proporción de los diversos tipos de presentación del dolor y de circunstancias asociadas al mismo. En este sentido, hubo una menor proporción de pacientes de edad avanzada con dolor considerado «atípico», siendo además en los pacientes mayores significativamente menos frecuente la angina de esfuerzo progresiva (el 21 frente al 14%) y más la angina en reposo y prolongada (el 77 frente al 85%). Entre los ancianos hubo una mayor proporción de pacientes que ya recibían tratamiento previo con medicación antianginosa estándar (el 40 frente al 31%) y naturalmente también de los que ya tenían un tratamiento antianginoso máximo (el 10 frente al 7%; p < 0,001) (tabla 2), lo cual es congruente con el antecedente de enfermedad isquémica crónica, más frecuente en el anciano como se ha señalado con anterioridad.
A este peor perfil basal y de presentación de la angina se suma que los pacientes mayores tienen también una peor situación clínica en el momento del ingreso, como demuestra el hecho que entre ellos hubo una mayor proporción de enfermos con algún grado de insuficiencia cardíaca (el 17 frente al 5%; p < 0,001). Y, finalmente, también presentan un peor perfil electrocardiográfico, con mayor proporción de pacientes con ECG anormal, bien sea por cambios isquémicos considerados de alto riesgo (desnivelación del segmento ST) como por la presencia de fibrilación auricular (tabla 2).
Según lo anteriormente expuesto se confirma que los pacientes de edad avanzada constituyen un grupo de riesgo más elevado, con peores indicadores pronósticos. Pero, a pesar de ello, no han sido manejados de forma más agresiva. En la tabla 3 se puede observar que no hubo diferencias significativas en cuanto al destino de los pacientes tras la valoración inicial y un 11% de enfermos de cada grupo fueron dados de alta sin ingreso en el hospital, aunque el diagnóstico final de «sin-angina» fue mucho más frecuente entre los pacientes más jóvenes. Es más, que el paciente anciano presentase un perfil más desfavorable no influyó en la decisión de ingresar a estos enfermos con más frecuencia en las unidades coronarias, ni tampoco en que la estancia en el hospital fuese más prolongada (tabla 3).
El diagnóstico final también indica que el grupo de pacientes de edad avanzada es un grupo de mayor riesgo, con una proporción más elevada de infarto de miocardio sin onda Q y un menor número de pacientes con diagnóstico final de «sin-angina». A pesar de lo expuesto anteriormente, a los enfermos mayores de edad avanzada se les practicaron menos procedimientos diagnósticos (ergometría u otras pruebas no invasivas o cateterismo) y percutáneos de revascularización, aunque no hubo diferencias en cuanto al número de revascularizaciones quirúrgicas; es decir, son pacientes de mayor riesgo pero han sido controlados con más frecuencia de manera conservadora.
Con el tratamiento farmacológico utilizado también hubo diferencias y los pacientes de edad avanzada fueron tratados menos frecuentemente con bloqueadores beta y más con nitratos y antagonistas del calcio, no existiendo diferencias significativas en cuanto al uso de antitrombóticos (aspirina y heparina) (tabla 3).
Pronóstico
La mortalidad total a los 3 meses fue significativamente mayor entre los ancianos (el 7,4 frente al 3,0%; p < 0,0001) (fig. 1). Se había observado, mediante análisis multivariable, que la edad se comportaba como factor de peor pronóstico en la angina inestable 6. Con análisis multivariable mediante el modelo de Cox, en la población de edad avanzada que nos ocupa se comprobó que la diabetes, la presencia de insuficiencia cardíaca, la edad igual o superior a 80 años y la desnivelación del segmento ST en el ECG son factores independientes de mal pronóstico (tabla 4). La mayoría de los pacientes fallecieron por causas cardiovasculares (el 6,4 frente al 3% entre los pacientes mayores y los más jóvenes, respectivamente); sólo el 1% de los enfermos con edad igual o superior a 70 años (16 pacientes) fallecieron por causa no cardiovascular. La mortalidad por causa cardíaca fue del 6,0 y del 2,9%, respectivamente. Hubo un 6% de pérdidas durante el seguimiento. La edad media de estos pacientes perdidos para el seguimiento fue de 64,7 años, exactamente igual a la media de la población del estudio, e igual sucedía con otras características (sexo, severidad de la angina, etc.), por lo que no es previsible que las pérdidas hayan contribuido a variar los resultados finales de forma significativa.
Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia en ambos grupos durante el seguimiento de 90 días.
DISCUSIÓN
Edad y factores de riesgo cardiovascular
En el presente estudio se evidencia que, con la edad, se produce un cambio en el patrón de los factores de riesgo de los pacientes que ingresan por angina inestable. Al tiempo que disminuye la influencia de la historia familiar y la frecuencia del tabaquismo y de hipercolesterolemia, toman mayor protagonismo la hipertensión y la diabetes; éste es un hecho que ya se había observado con anterioridad en pacientes de edad avanzada diagnosticados de cualquiera de las formas de cardiopatía isquémica 7-9 y también en estudios epidemiológicos 10. Parece evidente que la influencia familiar se va perdiendo con los años, ya que aquellos que tienen una carga genética importante sucumben antes a la enfermedad 11,12. ¿Ocurre igual con el tabaquismo y con la hipercolesterolemia? En gran medida se puede explicar la disminución de la proporción de fumadores por la mayor presencia de mujeres en el grupo de los ancianos (nunca fumadoras o poco fumadoras a la edad de 70 años). No obstante, incluso a estas edades avanzadas persiste una tasa de fumadores activos del 11% (tabla 1). No hemos encontrado en la bibliografía consultada referencias que relacionen directamente el hábito de fumar con la aparición de complicaciones cardiovasculares en ancianos, aunque sí está suficientemente establecida esta relación con las enfermedades cardiovasculares y, en particular con enfermedad coronaria, en varones entre 40 y 69 años 13,14. A la disminución de la frecuencia de tabaquismo como factor de riesgo en los pacientes de edad avanzada colabora con toda seguridad la reducción de la frecuencia del hábito tabáquico entre los individuos de mayor edad, pero probablemente también que muchos fumadores han sucumbido antes a la enfermedad. No es que el tabaquismo deje de ser factor de riesgo cardiovascular, si se nos permite extrapolar los resultados de poblaciones con menor edad, sino que otros factores, como la hipertensión y la diabetes, más frecuentes en pacientes de edad avanzada, toman mayor protagonismo al aumentar su frecuencia con la edad.
En cuanto a la hipercolesterolemia como factor de riesgo cardiovascular, datos del estudio Framingham ya indicaban que las cifras elevadas de colesterol son menos significativas como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en los ancianos; éstos tienen valores más bajos de colesterolemia, pero también en esta población se ha descrito una disminución de las cifras de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) 15,16, por lo que es posible que el cociente colesterol total/HDL no se modifique. A la disminución de las cifras totales de colesterol puede colaborar la existencia de otros procesos patológicos no totalmente caracterizados, y también cambios en el índice de masa corporal 16,17. Por otra parte, datos recientes indican que al disminuir las cifras de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), se protege de complicaciones cardiovasculares también a los individuos de mayor edad 18, lo que confirma el lugar que ocupa el colesterol como factor de riesgo cardiovascular en la edad avanzada.
Son conocidos los efectos devastadores de la diabetes sobre el sistema vascular y su contribución a la producción de enfermedades isquémicas del corazón. Este efecto es mayor con la asociación de diabetes y enfermedad hipertensiva 19-21. En un estudio, los valores elevados de glucemia y la hipertensión sistólica se asociaron con la incidencia de infarto de miocardio en ancianos, mientras que no ocurrió con el tabaquismo y la concentración de lípidos 10. Ambos factores (diabetes e hipertensión) aumentan de manera significativa en la población mayor con angina inestable o infarto sin onda Q, como se demuestra en nuestro estudio (tabla 1). En el registro PEPA, el 18,4% de los pacientes de 70 años o más presentaban diabetes e hipertensión, frente a sólo el 14,3% de los jóvenes (p = 0,001).
La hipertensión, por su parte, es el factor de riesgo más frecuente en los pacientes mayores (hasta un 60% en los enfermos con edad igual o superior a 70 años de nuestro estudio). Esta mayor prevalencia en la población de edad avanzada se debe principalmente a un incremento en los pacientes con hipertensión sistólica debido a un aumento en la rigidez de la pared arterial. La hipertensión sistólica no tratada puede perpetuar un círculo vicioso 22. Se estima que hasta una cuarta parte de los eventos coronarios ocurridos en ancianos pueden ser debidos a hipertensión no controlada 10.
Manejo de la angina inestable en el anciano
La relación riesgo/beneficio de las medidas terapéuticas en el manejo de la cardiopatía isquémica generalmente es más favorable cuanto peor sea el pronóstico del paciente. Esto se ha demostrado con el tratamiento trombolítico 23, uso de bloqueadores beta 24, antitrombóticos 25 y cirugía coronaria 26, por ejemplo. Cuanto mayor es la edad de los pacientes que ingresan por angina inestable o infarto sin onda Q, menos favorable es su perfil clínico y peor es su pronóstico. Entre los pacientes de edad avanzada hay una mayor proporción de hipertensión y diabetes, de infarto y angina previas, de comorbilidad cardiovascular y no cardiovascular y marcadores pronósticos más desfavorables en el momento del ingreso, al igual que mayor proporción de pacientes con angina prolongada, con insuficiencia cardíaca o con desnivelación del segmento ST o fibrilación auricular. A pesar de ello, la actitud terapéutica que se toma ante estos enfermos suele ser más conservadora. En el registro TIMI III, los pacientes de edad avanzada recibieron un tratamiento antiisquémico menos agresivo, incluyendo el uso de bloqueadores beta, fueron sometidos con menor frecuencia a cateterismo diagnóstico y fueron tratados también con menos frecuencia con procedimientos de revascularización a pesar de que tenían enfermedad coronaria más extensa y grave 8; observaciones similares han sido publicadas por otros autores 27,28. En nuestro estudio hemos comprobado que los pacientes han sido tratados durante su estancia hospitalaria con menos bloqueadores beta, han sido sometidos con menos frecuencia a cateterismo diagnóstico y a tests diagnósticos no invasivos y también han sido tratados menos frecuentemente con angioplastia. Sin embargo, como puede observarse en la tabla 3, no parece haber discriminación con el uso de antitrombóticos, frecuente, por otra parte, en otros estudios 8,27,28. Bien es cierto que los pacientes ancianos tienen con más frecuencia contraindicaciones para los bloqueadores beta, su estado físico no es a menudo el más adecuado para practicar una ergometría y con frecuencia padecen comorbilidad que aconseja ser prudente con la indicación de ciertos procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
La población de edad avanzada tiene con frecuencia algún tipo de patología asociada que limita el uso de bloqueadores beta, a pesar de que se ha demostrado que son tan efectivos en los ancianos como en los más jóvenes e incluso sus beneficios pueden llegar a ser mayores 29. La ergometría aportó datos útiles como herramienta para estratificación del riesgo en pacientes con más de 70 años después de un infarto de miocardio 30. En caso de imposibilidad física, otras formas de pruebas de estrés no invasivas pueden suplir a la anterior en aquellos pacientes que no puedan realizarla, aunque este proceder exige cierta infraestructura, quizá no disponible en todos los hospitales de nuestro medio. La revascularización, bien sea con intervencionismo percutáneo, mediante angioplastia convencional o con implante de stent, o con cirugía ha demostrado en los últimos años ser factible en este grupo de edad, si bien con mayor morbilidad y mortalidad periprocedimiento que entre los más jóvenes 31-38.
No ha sido objetivo de nuestro estudio valorar si la limitación en el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el anciano ha sido sólo por «prudencia» (mayor comorbilidad, peores resultados, más complicaciones y más mortalidad) o también ha intervenido alguna forma de discriminación por razón de la edad (desviación de los recursos, necesariamente limitados, hacia la población más joven). En la práctica clínica diaria observamos que las normas de actuación generalmente admitidas deben a menudo cambiarse tras la valoración individualizada de cada caso concreto, y esto puede ocurrir con más frecuencia en una población como la que nos ocupa, por los motivos expuestos con anterioridad. Desde este punto de vista, es difícil valorar si, en el conjunto, las decisiones tomadas fueron las más convenientes o hubo otros condicionantes. Lo cierto es que entre los pacientes incluidos en el estudio PEPA, igual que en otras series de otros países, aquellos de edad avanzada con angina inestable son tratados de forma distinta que los más jóvenes.
Mortalidad a los 3 meses
La mortalidad a los 3 meses fue superior en el grupo de ancianos (el 7,4 frente al 3%). El tiempo transcurrido desde que se recogieron los datos hasta el momento actual no debe haber modificado apreciablemente estos números, ya que las mejoras más recientes propuestas en los tratamientos de estos síndromes coronarios 39-41 inciden sobre la angina refractaria o el reinfarto más que sobre la mortalidad propiamente dicha, que ha sido el objeto principal de nuestro estudio, por lo que estimamos que pueden considerarse aún válidos.
En conclusión, los pacientes con edad avanzada y angina inestable o infarto sin onda Q tienen: a) un patrón diferente en los factores de riesgo cardiovascular; b) un perfil clínico más desfavorable; c) su manejo es menos agresivo y su mortalidad es mayor, y d) la diabetes, la insuficiencia cardíaca y la desnivelación del segmento ST en el momento del ingreso son predictores independientes de mal pronóstico en este grupo de edad avanzada.
APÉNDICE
Directores: José L. López-Sendón y Esteban López de Sá.
Comité científico: Armando Bethencourt, Xavier Bosch Genover, Luis Martín Jadraque, Inmaculada Roldán Rabadán, Ramón Calviño Santos, Vicente Valle Tudela, Félix Malpartida de Torres, Francisco J. Fernández Avilés, José Bermejo García, José M. Cruz Fernández, Eduardo de Teresa Galván, Manuel Reyes López, Miguel Gil de la Peña, Milagros Pedreira, José Azpitarte Almagro, Modesto García Moll, Manuel de Artaza Andrade, M. Ángeles Alonso García, Pedro Pabón Osuna, José A. Velasco Rami, Luis Placer Peralta y Alfonso del Río Ligorit.
Comité asesor: Juan L. Delcán Domínguez, Alfonso Castro Beiras y Genaro Froufe. Comité de eventos: José Eizaguirre y Javier Ortigosa, Jesús Palomo. Centro Coordinador: Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Monitorización independiente de datos: Verum Itempharma.
Hospital Gregorio Marañón (Madrid): Esteban López de Sá, José López-Sendón, Rafael Rubio, Raúl Moreno, Jaime F. Bobadilla. Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca): Armando Bethencourt, Bartolomé Vallbona, Tomás Ripoll. Hospital Clínic (Barcelona): Xavier Bosch Genover, Faustino Miranda-Guardiola, Ignacio Anguera. Hospital La Paz (Madrid): Luis Martín Jadraque, Inmaculada Roldán. Hospital Juan Canalejo (La Coruña): Ramón Calviño. Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona): Vicente Valle, Damián Pereteller, Román Freixa. Hospital Carlos Haya (Málaga): Félix Malpartida. Hospital Clínico (Valladolid): Francisco Fernández-Avilés, José Bermejo García, Emilio García Morán. Hospital Virgen Macarena (Sevilla): José M. Cruz. Hospital de la Victoria (Málaga): Eduardo de Teresa, Ángel Montiel. Instituto de Cardiología (Madrid): Manuel de los Reyes. Hospital Xeral de Galicia (Santiago): Miguel Gil de la Peña, Milagros Pedreira. Hospital Virgen de las Nieves (Granada): José Azpitarte. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona): Modesto García Moll. Clínica Puerta de Hierro (Madrid): Manuel de Artaza, Ángeles Alonso. Hospital Clínico (Salamanca): Pedro Pabón. Hospital General (Valencia): José A. Velasco. Hospital Miguel Servet (Zaragoza): Enrique Navarro.
Este estudio fue posible gracias a la financiación por una beca de investigación de Laboratorios Pfizer.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad y la segunda de morbilidad hospitalaria en nuestro país y plantean un problema sanitario de primer orden en los mayores de 70 años, ya que el 80% de la mortalidad por dichas enfermedades ocurre en este segmento de población, que representa a menos del 10% de los habitantes de nuestro país. Esta concentración de la mortalidad en la población mayor puede considerarse natural, pero se debe establecer que una persona que alcanza la séptima década de la vida tiene aún una esperanza de vida de 13 a 16 años según el sexo, y a los 80 años todavía de 7-8 años. En el año 1981, en la población española había poco más de 2,6 millones de personas con edad igual o superior a 70 años, lo que suponía sólo un 7% de la población. Para el año 2005 se estima que el número de personas con edad igual o superior a 70 años supere los 5 millones, lo que representará a casi el 13% de la población total 1-3. Esto explica el aumento progresivo en el consumo de recursos sanitarios en este segmento de edad, que seguirá incrementándose en los próximos años.
Los cambios en el sistema vascular y en el corazón y la comorbilidad asociada propios de la edad avanzada suelen oscurecer el pronóstico de cualquier complicación cardiovascular en los pacientes ancianos, por lo que probablemente estos enfermos tienden a ser excluidos de los ensayos clínicos, lo que dificulta la adquisición de un conocimiento más profundo de la historia natural de la enfermedad, así como de sus manifestaciones clínicas, uso de recursos sanitarios, respuesta y complicaciones de los diferentes tratamientos, etc. Con frecuencia, ante la falta de un conocimiento directo se extrapolan a este sector de la población los resultados obtenidos en poblaciones más jóvenes. No obstante, con cierta frecuencia se encuentran referencias sobre las características y el pronóstico del infarto de miocardio o de la angina estable en la población de edad avanzada, así como sobre su manejo y la necesidad de recursos sanitarios, pero son escasas las publicaciones que se ocupan de la angina inestable en los ancianos y son aún más infrecuentes en nuestro país.
El infarto sin onda Q, debido a que tiene un sustrato similar al de la angina inestable, es considerado actualmente como la misma entidad, y ambos síndromes se incluyen bajo la denominación de «síndrome coronario agudo sin ST elevado», especialmente por la imposibilidad de diferenciar a ambos en una evaluación inicial 4.
Nuestro objetivo ha sido conocer datos referentes a las condiciones basales, al manejo hospitalario y al pronóstico de los pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q de una población con edad igual o superior a 70 años y compararlos con los obtenidos en enfermos con una edad inferior a 70 años. Para ello se ha utilizado la base de datos de los pacientes incluidos en el registro PEPA (Proyecto de Estudio del Pronóstico de la Angina) realizado en varios hospitales españoles (Apéndice). PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
El registro PEPA es un estudio prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron los pacientes consecutivos atendidos en los departamentos de urgencias de 18 centros españoles (Apéndice), desde octubre de 1995 hasta septiembre de 1996, con sospecha de angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q. Fueron incluidos en este registro aquellos pacientes que acudieron al hospital por dolor o molestia torácica no traumática de características isquémicas (o equivalentes), que fueron evaluados por el cardiólogo o residente de cardiología, y cuyo cuadro clínico fue considerado como posible angina inestable (cualquier forma clínica definida por la Sociedad Española de Cardiología) o infarto de miocardio sin onda Q en la valoración inicial realizada dentro de las primeras 12 h de permanencia en dicho departamento. Fueron criterios de exclusión la presencia de dolor torácico no traumático de características no isquémicas o atípicas, electrocardiograma con segmento ST persistentemente elevado o infarto de miocardio con onda Q en el momento de la evaluación, así como que el paciente hubiese sido referido al hospital participante desde otro centro para control o realización de exploraciones complementarias.
Se recogió información clínica referente a datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular (historia familiar, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia referida por el paciente y tabaquismo), comorbilidad cardiovascular (angina, infarto, enfermedad vascular periférica e ictus) y no cardiovascular (neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal crónica), situación funcional previa, tratamientos previos (ninguno, estándar y máximo), datos referentes a la presentación clínica del evento según la clasificación de Braunwald 5 y datos electrocardiográficos. Para el análisis se emplearon los datos clínicos y electrocardiográficos recogidos en la primera evaluación, aunque éstos sufriesen modificaciones con posterioridad. Si se disponía de varios registros electrocardiográficos en el momento de la evaluación inicial, los datos analizados en el presente trabajo corresponden a los del electrocardiograma considerado como más patológico. El análisis del electrocardiograma se hizo localmente y se consideró que existía descenso o ascenso del segmento ST cuando en el registro electrocardiográfico se objetivaba infra o supradesnivelación del segmento ST, respectivamente, de al menos 1 mm en dos derivaciones contiguas (en análisis previos se observó que, desde el punto de vista pronóstico, la elevación transitoria del segmento ST y su descenso transitorio o mantenido tuvieron un comportamiento similar, por lo que a efectos prácticos se han considerado como «desnivelación del segmento ST»). Se consideró que existía onda T negativa cuando el electrocardiograma presentaba ondas T negativas de 1 mm o más de profundidad en dos derivaciones contiguas.
Se estableció un diagnóstico final con la información obtenida durante la estancia hospitalaria y se incluyó en alguna de las siguientes categorías: infarto agudo de miocardio con onda Q, infarto agudo de miocardio sin onda Q, angina inestable definitiva o dolor torácico no específico dependiendo de la evolución electrocardiográfica y combinación enzimática elegida en cada centro, que en el caso del diagnóstico de infarto de miocardio debía rebasar dos veces el valor superior normal. Se realizó seguimiento telefónico al mes y 3 meses, y se pudo conseguir información sobre el estado vital en el 94% de los pacientes.
Se llevó a cabo un control de calidad de los datos por parte de una empresa independiente de monitorización de ensayos clínicos (Verum Itempharma). OBJETIVO
El objetivo primario del estudio fue determinar el valor pronóstico de las diferentes variables obtenidas en la primera evaluación clínica de estos pacientes sobre la mortalidad por cualquier causa a los 3 meses, y es al que se hará referencia en este trabajo. Entre los objetivos secundarios se incluyó la estancia hospitalaria y el empleo de recursos en los pacientes con esta afección.
Análisis estadístico
Para analizar las diferencias de presentación, manejo y pronóstico de los pacientes ancianos con respecto a los pacientes más jóvenes, la población incluida en este registro se clasificó, de acuerdo con la edad, en pacientes menores de 70 años y en aquellos con una edad igual o superior a 70 años. Las características electrocardiográficas de los pacientes se clasificaron en cinco grupos diferentes, excluyentes: con bloqueo de rama, elevación transitoria del segmento ST, depresión transitoria o persistente del segmento ST, inversión aislada de la onda T o ninguno de estos hallazgos. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las variables cualitativas como proporciones (porcentajes). El test de la t de Student-Fisher y el test de ANOVA se utilizaron para la comparación de dos o más medias, respectivamente. La asociación entre variables cualitativas se estudió mediante el test de la χ 2, con la corrección de Fisher en caso necesario. Los intervalos se expresan con un intervalo de confianza del 95%, y se consideraron como significativas las asociaciones estadísticas con un valor de p menor de 0,05. El efecto independiente de las variables seleccionadas en el análisis univariante se determinó mediante el modelo proporcional de riesgo de Cox y se expresa como riesgo relativo (RR) con el correspondiente intervalo de confianza del 95%. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete informático JMP 3.1.6 (SAS Institute, Inc.). RESULTADOS
Características clínicas basales
En el estudio PEPA se incluyeron 4.115 pacientes, de los cuales 1.551 (38%) tenían una edad igual o superior a 70 años y 2.564 (62%) menos de 70 años. En la tabla 1 se exponen las condiciones clínicas basales de los grupos del estudio según los dos grupos de edad. La proporción de mujeres aumentó de manera significativa con la edad, y se observó cómo entre los pacientes de edad avanzada que ingresaron por angina inestable hubo una significativa mayor proporción de mujeres (43%) que entre los más jóvenes (27%). La presencia de los diversos factores de riesgo cardiovascular demuestra un patrón distinto en los pacientes de mayor edad comparados con los más jóvenes, observándose con más frecuencia entre los pacientes ancianos la presencia de diabetes e hipertensión y una menor proporción de historia familiar de cardiopatía isquémica, hipercolesterolemia y tabaquismo. Precisamente entre los pacientes mayores es menos frecuente el tabaquismo activo y la ausencia de historia de tabaquismo (tabla 1), a lo que es posible que contribuya la mayor presencia de mujeres entre la población envejecida de edad avanzada con angina inestable.
Los ancianos tienen una situación cardiovascular previa más desfavorable, con una significativa mayor proporción de pacientes con clases 2-4 de la NYHA (el 34 frente al 15%; p < 0,001), una mayor frecuencia de angina o infarto previo, enfermedad vascular periférica e ictus previo. A pesar de esta peor situación clínica, con más complicaciones isquémicas cardíacas previas, los pacientes mayores habían sido tratados con anterioridad con angioplastia coronaria con menos frecuencia que los más jóvenes, no existiendo diferencias en cuanto a la proporción de pacientes que habían sido revascularizados previamente con cirugía. Por último, entre los pacientes de edad avanzada, y ello contribuye también a empeorar su perfil clínico, fue más frecuente la comorbilidad no cardiovascular, con una significativa mayor frecuencia de antecedentes de neoplasia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia renal crónica (tabla 1).
Características clínicas de los pacientes en el momento del ingreso y manejo hospitalario
La forma más frecuente de angina en el estudio PEPA fue la angina primaria prolongada en reposo con menos de 48 h de evolución (angina tipo IIIB de la clasificación de Braunwald 5) al igual que en los dos grupos del estudio (tabla 2). Sin embargo, existen algunas diferencias entre los grupos en cuanto a la proporción de los diversos tipos de presentación del dolor y de circunstancias asociadas al mismo. En este sentido, hubo una menor proporción de pacientes de edad avanzada con dolor considerado «atípico», siendo además en los pacientes mayores significativamente menos frecuente la angina de esfuerzo progresiva (el 21 frente al 14%) y más la angina en reposo y prolongada (el 77 frente al 85%). Entre los ancianos hubo una mayor proporción de pacientes que ya recibían tratamiento previo con medicación antianginosa estándar (el 40 frente al 31%) y naturalmente también de los que ya tenían un tratamiento antianginoso máximo (el 10 frente al 7%; p < 0,001) (tabla 2), lo cual es congruente con el antecedente de enfermedad isquémica crónica, más frecuente en el anciano como se ha señalado con anterioridad.
A este peor perfil basal y de presentación de la angina se suma que los pacientes mayores tienen también una peor situación clínica en el momento del ingreso, como demuestra el hecho que entre ellos hubo una mayor proporción de enfermos con algún grado de insuficiencia cardíaca (el 17 frente al 5%; p < 0,001). Y, finalmente, también presentan un peor perfil electrocardiográfico, con mayor proporción de pacientes con ECG anormal, bien sea por cambios isquémicos considerados de alto riesgo (desnivelación del segmento ST) como por la presencia de fibrilación auricular (tabla 2).
Según lo anteriormente expuesto se confirma que los pacientes de edad avanzada constituyen un grupo de riesgo más elevado, con peores indicadores pronósticos. Pero, a pesar de ello, no han sido manejados de forma más agresiva. En la tabla 3 se puede observar que no hubo diferencias significativas en cuanto al destino de los pacientes tras la valoración inicial y un 11% de enfermos de cada grupo fueron dados de alta sin ingreso en el hospital, aunque el diagnóstico final de «sin-angina» fue mucho más frecuente entre los pacientes más jóvenes. Es más, que el paciente anciano presentase un perfil más desfavorable no influyó en la decisión de ingresar a estos enfermos con más frecuencia en las unidades coronarias, ni tampoco en que la estancia en el hospital fuese más prolongada (tabla 3).
El diagnóstico final también indica que el grupo de pacientes de edad avanzada es un grupo de mayor riesgo, con una proporción más elevada de infarto de miocardio sin onda Q y un menor número de pacientes con diagnóstico final de «sin-angina». A pesar de lo expuesto anteriormente, a los enfermos mayores de edad avanzada se les practicaron menos procedimientos diagnósticos (ergometría u otras pruebas no invasivas o cateterismo) y percutáneos de revascularización, aunque no hubo diferencias en cuanto al número de revascularizaciones quirúrgicas; es decir, son pacientes de mayor riesgo pero han sido controlados con más frecuencia de manera conservadora.
Con el tratamiento farmacológico utilizado también hubo diferencias y los pacientes de edad avanzada fueron tratados menos frecuentemente con bloqueadores beta y más con nitratos y antagonistas del calcio, no existiendo diferencias significativas en cuanto al uso de antitrombóticos (aspirina y heparina) (tabla 3).
Pronóstico
La mortalidad total a los 3 meses fue significativamente mayor entre los ancianos (el 7,4 frente al 3,0%; p < 0,0001) (fig. 1). Se había observado, mediante análisis multivariable, que la edad se comportaba como factor de peor pronóstico en la angina inestable 6. Con análisis multivariable mediante el modelo de Cox, en la población de edad avanzada que nos ocupa se comprobó que la diabetes, la presencia de insuficiencia cardíaca, la edad igual o superior a 80 años y la desnivelación del segmento ST en el ECG son factores independientes de mal pronóstico (tabla 4). La mayoría de los pacientes fallecieron por causas cardiovasculares (el 6,4 frente al 3% entre los pacientes mayores y los más jóvenes, respectivamente); sólo el 1% de los enfermos con edad igual o superior a 70 años (16 pacientes) fallecieron por causa no cardiovascular. La mortalidad por causa cardíaca fue del 6,0 y del 2,9%, respectivamente. Hubo un 6% de pérdidas durante el seguimiento. La edad media de estos pacientes perdidos para el seguimiento fue de 64,7 años, exactamente igual a la media de la población del estudio, e igual sucedía con otras características (sexo, severidad de la angina, etc.), por lo que no es previsible que las pérdidas hayan contribuido a variar los resultados finales de forma significativa.
Fig. 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia en ambos grupos durante el seguimiento de 90 días.
DISCUSIÓN
Edad y factores de riesgo cardiovascular
En el presente estudio se evidencia que, con la edad, se produce un cambio en el patrón de los factores de riesgo de los pacientes que ingresan por angina inestable. Al tiempo que disminuye la influencia de la historia familiar y la frecuencia del tabaquismo y de hipercolesterolemia, toman mayor protagonismo la hipertensión y la diabetes; éste es un hecho que ya se había observado con anterioridad en pacientes de edad avanzada diagnosticados de cualquiera de las formas de cardiopatía isquémica 7-9 y también en estudios epidemiológicos 10. Parece evidente que la influencia familiar se va perdiendo con los años, ya que aquellos que tienen una carga genética importante sucumben antes a la enfermedad 11,12. ¿Ocurre igual con el tabaquismo y con la hipercolesterolemia? En gran medida se puede explicar la disminución de la proporción de fumadores por la mayor presencia de mujeres en el grupo de los ancianos (nunca fumadoras o poco fumadoras a la edad de 70 años). No obstante, incluso a estas edades avanzadas persiste una tasa de fumadores activos del 11% (tabla 1). No hemos encontrado en la bibliografía consultada referencias que relacionen directamente el hábito de fumar con la aparición de complicaciones cardiovasculares en ancianos, aunque sí está suficientemente establecida esta relación con las enfermedades cardiovasculares y, en particular con enfermedad coronaria, en varones entre 40 y 69 años 13,14. A la disminución de la frecuencia de tabaquismo como factor de riesgo en los pacientes de edad avanzada colabora con toda seguridad la reducción de la frecuencia del hábito tabáquico entre los individuos de mayor edad, pero probablemente también que muchos fumadores han sucumbido antes a la enfermedad. No es que el tabaquismo deje de ser factor de riesgo cardiovascular, si se nos permite extrapolar los resultados de poblaciones con menor edad, sino que otros factores, como la hipertensión y la diabetes, más frecuentes en pacientes de edad avanzada, toman mayor protagonismo al aumentar su frecuencia con la edad.
En cuanto a la hipercolesterolemia como factor de riesgo cardiovascular, datos del estudio Framingham ya indicaban que las cifras elevadas de colesterol son menos significativas como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en los ancianos; éstos tienen valores más bajos de colesterolemia, pero también en esta población se ha descrito una disminución de las cifras de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) 15,16, por lo que es posible que el cociente colesterol total/HDL no se modifique. A la disminución de las cifras totales de colesterol puede colaborar la existencia de otros procesos patológicos no totalmente caracterizados, y también cambios en el índice de masa corporal 16,17. Por otra parte, datos recientes indican que al disminuir las cifras de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), se protege de complicaciones cardiovasculares también a los individuos de mayor edad 18, lo que confirma el lugar que ocupa el colesterol como factor de riesgo cardiovascular en la edad avanzada.
Son conocidos los efectos devastadores de la diabetes sobre el sistema vascular y su contribución a la producción de enfermedades isquémicas del corazón. Este efecto es mayor con la asociación de diabetes y enfermedad hipertensiva 19-21. En un estudio, los valores elevados de glucemia y la hipertensión sistólica se asociaron con la incidencia de infarto de miocardio en ancianos, mientras que no ocurrió con el tabaquismo y la concentración de lípidos 10. Ambos factores (diabetes e hipertensión) aumentan de manera significativa en la población mayor con angina inestable o infarto sin onda Q, como se demuestra en nuestro estudio (tabla 1). En el registro PEPA, el 18,4% de los pacientes de 70 años o más presentaban diabetes e hipertensión, frente a sólo el 14,3% de los jóvenes (p = 0,001).
La hipertensión, por su parte, es el factor de riesgo más frecuente en los pacientes mayores (hasta un 60% en los enfermos con edad igual o superior a 70 años de nuestro estudio). Esta mayor prevalencia en la población de edad avanzada se debe principalmente a un incremento en los pacientes con hipertensión sistólica debido a un aumento en la rigidez de la pared arterial. La hipertensión sistólica no tratada puede perpetuar un círculo vicioso 22. Se estima que hasta una cuarta parte de los eventos coronarios ocurridos en ancianos pueden ser debidos a hipertensión no controlada 10.
Manejo de la angina inestable en el anciano
La relación riesgo/beneficio de las medidas terapéuticas en el manejo de la cardiopatía isquémica generalmente es más favorable cuanto peor sea el pronóstico del paciente. Esto se ha demostrado con el tratamiento trombolítico 23, uso de bloqueadores beta 24, antitrombóticos 25 y cirugía coronaria 26, por ejemplo. Cuanto mayor es la edad de los pacientes que ingresan por angina inestable o infarto sin onda Q, menos favorable es su perfil clínico y peor es su pronóstico. Entre los pacientes de edad avanzada hay una mayor proporción de hipertensión y diabetes, de infarto y angina previas, de comorbilidad cardiovascular y no cardiovascular y marcadores pronósticos más desfavorables en el momento del ingreso, al igual que mayor proporción de pacientes con angina prolongada, con insuficiencia cardíaca o con desnivelación del segmento ST o fibrilación auricular. A pesar de ello, la actitud terapéutica que se toma ante estos enfermos suele ser más conservadora. En el registro TIMI III, los pacientes de edad avanzada recibieron un tratamiento antiisquémico menos agresivo, incluyendo el uso de bloqueadores beta, fueron sometidos con menor frecuencia a cateterismo diagnóstico y fueron tratados también con menos frecuencia con procedimientos de revascularización a pesar de que tenían enfermedad coronaria más extensa y grave 8; observaciones similares han sido publicadas por otros autores 27,28. En nuestro estudio hemos comprobado que los pacientes han sido tratados durante su estancia hospitalaria con menos bloqueadores beta, han sido sometidos con menos frecuencia a cateterismo diagnóstico y a tests diagnósticos no invasivos y también han sido tratados menos frecuentemente con angioplastia. Sin embargo, como puede observarse en la tabla 3, no parece haber discriminación con el uso de antitrombóticos, frecuente, por otra parte, en otros estudios 8,27,28. Bien es cierto que los pacientes ancianos tienen con más frecuencia contraindicaciones para los bloqueadores beta, su estado físico no es a menudo el más adecuado para practicar una ergometría y con frecuencia padecen comorbilidad que aconseja ser prudente con la indicación de ciertos procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
La población de edad avanzada tiene con frecuencia algún tipo de patología asociada que limita el uso de bloqueadores beta, a pesar de que se ha demostrado que son tan efectivos en los ancianos como en los más jóvenes e incluso sus beneficios pueden llegar a ser mayores 29. La ergometría aportó datos útiles como herramienta para estratificación del riesgo en pacientes con más de 70 años después de un infarto de miocardio 30. En caso de imposibilidad física, otras formas de pruebas de estrés no invasivas pueden suplir a la anterior en aquellos pacientes que no puedan realizarla, aunque este proceder exige cierta infraestructura, quizá no disponible en todos los hospitales de nuestro medio. La revascularización, bien sea con intervencionismo percutáneo, mediante angioplastia convencional o con implante de stent, o con cirugía ha demostrado en los últimos años ser factible en este grupo de edad, si bien con mayor morbilidad y mortalidad periprocedimiento que entre los más jóvenes 31-38.
No ha sido objetivo de nuestro estudio valorar si la limitación en el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el anciano ha sido sólo por «prudencia» (mayor comorbilidad, peores resultados, más complicaciones y más mortalidad) o también ha intervenido alguna forma de discriminación por razón de la edad (desviación de los recursos, necesariamente limitados, hacia la población más joven). En la práctica clínica diaria observamos que las normas de actuación generalmente admitidas deben a menudo cambiarse tras la valoración individualizada de cada caso concreto, y esto puede ocurrir con más frecuencia en una población como la que nos ocupa, por los motivos expuestos con anterioridad. Desde este punto de vista, es difícil valorar si, en el conjunto, las decisiones tomadas fueron las más convenientes o hubo otros condicionantes. Lo cierto es que entre los pacientes incluidos en el estudio PEPA, igual que en otras series de otros países, aquellos de edad avanzada con angina inestable son tratados de forma distinta que los más jóvenes.
Mortalidad a los 3 meses
La mortalidad a los 3 meses fue superior en el grupo de ancianos (el 7,4 frente al 3%). El tiempo transcurrido desde que se recogieron los datos hasta el momento actual no debe haber modificado apreciablemente estos números, ya que las mejoras más recientes propuestas en los tratamientos de estos síndromes coronarios 39-41 inciden sobre la angina refractaria o el reinfarto más que sobre la mortalidad propiamente dicha, que ha sido el objeto principal de nuestro estudio, por lo que estimamos que pueden considerarse aún válidos.
En conclusión, los pacientes con edad avanzada y angina inestable o infarto sin onda Q tienen: a) un patrón diferente en los factores de riesgo cardiovascular; b) un perfil clínico más desfavorable; c) su manejo es menos agresivo y su mortalidad es mayor, y d) la diabetes, la insuficiencia cardíaca y la desnivelación del segmento ST en el momento del ingreso son predictores independientes de mal pronóstico en este grupo de edad avanzada.
APÉNDICE
Directores: José L. López-Sendón y Esteban López de Sá.
Comité científico: Armando Bethencourt, Xavier Bosch Genover, Luis Martín Jadraque, Inmaculada Roldán Rabadán, Ramón Calviño Santos, Vicente Valle Tudela, Félix Malpartida de Torres, Francisco J. Fernández Avilés, José Bermejo García, José M. Cruz Fernández, Eduardo de Teresa Galván, Manuel Reyes López, Miguel Gil de la Peña, Milagros Pedreira, José Azpitarte Almagro, Modesto García Moll, Manuel de Artaza Andrade, M. Ángeles Alonso García, Pedro Pabón Osuna, José A. Velasco Rami, Luis Placer Peralta y Alfonso del Río Ligorit.
Comité asesor: Juan L. Delcán Domínguez, Alfonso Castro Beiras y Genaro Froufe. Comité de eventos: José Eizaguirre y Javier Ortigosa, Jesús Palomo. Centro Coordinador: Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Monitorización independiente de datos: Verum Itempharma.
Hospital Gregorio Marañón (Madrid): Esteban López de Sá, José López-Sendón, Rafael Rubio, Raúl Moreno, Jaime F. Bobadilla. Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca): Armando Bethencourt, Bartolomé Vallbona, Tomás Ripoll. Hospital Clínic (Barcelona): Xavier Bosch Genover, Faustino Miranda-Guardiola, Ignacio Anguera. Hospital La Paz (Madrid): Luis Martín Jadraque, Inmaculada Roldán. Hospital Juan Canalejo (La Coruña): Ramón Calviño. Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona): Vicente Valle, Damián Pereteller, Román Freixa. Hospital Carlos Haya (Málaga): Félix Malpartida. Hospital Clínico (Valladolid): Francisco Fernández-Avilés, José Bermejo García, Emilio García Morán. Hospital Virgen Macarena (Sevilla): José M. Cruz. Hospital de la Victoria (Málaga): Eduardo de Teresa, Ángel Montiel. Instituto de Cardiología (Madrid): Manuel de los Reyes. Hospital Xeral de Galicia (Santiago): Miguel Gil de la Peña, Milagros Pedreira. Hospital Virgen de las Nieves (Granada): José Azpitarte. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona): Modesto García Moll. Clínica Puerta de Hierro (Madrid): Manuel de Artaza, Ángeles Alonso. Hospital Clínico (Salamanca): Pedro Pabón. Hospital General (Valencia): José A. Velasco. Hospital Miguel Servet (Zaragoza): Enrique Navarro.
Este estudio fue posible gracias a la financiación por una beca de investigación de Laboratorios Pfizer.
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