Nos gustaría llamar la atención sobre algunas observaciones interesantes relativas al análisis del flujo de vórtices con mapeo de flujo vectorial en un chico de 14 años con marcapasos epicárdico tricameral, implantado cuando tenía 9 años por un bloqueo auriculoventricular completo sincopal e intermitente congénito. El electrodo del ventrículo derecho (VD) se localizaba en la punta del corazón y el del ventrículo izquierdo (VI), en la pared lateral.
El bloqueo auriculoventricular completo congénito es un trastorno cardiaco infrecuente, con una incidencia de 1/15.000-20.000 nacimientos, que habitualmente requiere el implante de marcapasos. Aunque el implante de marcapasos ha reducido considerablemente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con bloqueo auriculoventricular completo, en varios estudios se han destacado los posibles efectos negativos de la estimulación del VD a largo plazo. De hecho, la incidencia de remodelado y disfunción del VI por asincronía ventricular en los niños con estimulación eléctrica del VD se sitúa entre el 6 y el 13%1. Se han investigado localizaciones alternativas para el marcapasos, y la estimulación del VI garantiza una mejor conservación de su eficacia y su función evaluadas por ecocardiografía1,2 respecto a la estimulación del VD e independientemente del tipo de estimulación2,3.
La posibilidad de una evaluación no invasiva de la hemodinámica intracardiaca en las distintas modalidades de estimulación es muy interesante. El mapeo del flujo vectorial es un software de ecografía, creado por el grupo Hitachi, que combina los datos del Doppler color y el rastreo de marcas para visualizar los vórtices intracardiacos4 y permite calcular el área del vórtice y la circulación (dirección e intensidad de la fuerza de rotación hasta la parte rodeada con una curva cerrada) y la presión relativa a la base del vértice5.
Se realizó para este paciente un análisis con mapeo de flujo vectorial centrado en la presión relativa y la formación del vórtice durante la diástole, y se compararon las estimulaciones derecha, izquierda y biventricular (estimulación del VD, del VI y biventricular) y el ritmo sinusal (RS). Las imágenes obtenidas son una sección de las 3 cámaras. Los análisis se hicieron según el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki) y se obtuvo el consentimiento informado.
La función del VI evaluada por la fracción de eyección fue normal, y no se observó ningún cambio significativo tras comparar distintos tipos de estimulación.
En RS con intervalo PR normal, se observó un vórtice anterior en sentido horario (figura 1) durante la diástole que contribuía al llenado del VI y minimizaba la pérdida de energía. Se observó similar patrón de distribución de la presión al comparar el RS con la estimulación del VI y del marcapasos bicameral, con mayor presión basal durante el comienzo de la diástole y mayor presión apical (codificada en rojo) al final (figura 2), lo que indica que la activación electromecánica en estas condiciones lleva a la contracción casi normal del vértice y una distribución uniforme de la presión.
Análisis de la formación de vórtices. A: comparación entre el RS (izquierda) y la eVD (derecha) durante la diástole, donde se observa un vórtice anterior en sentido horario (flecha naranja, A) durante el RS y un vórtice apical en sentido antihorario (flecha verde, C), además del vórtice anterior en sentido horario (flecha rosa, B) durante la eVD. B: análisis de rastreo de marcas durante la estimulación del VD, donde se observa una predeformación en el segmento apical posterolateral (ApL), así como una contracción septal temprana. eVD: estimulación del ventrículo derecho; RS: ritmo sinusal. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Análisis de la distribución de la presión. Distribución de la presión relativa durante el RS, la eVD y la eBIV, donde se observa mayor presión apical (codificada en colores del rojo al amarillo) en el periodo telediastólico. La distribución de la presión se muestra en un mapa donde los colores del rojo al amarillo indican mayor presión relativa (el rojo representa el valor más alto) y del azul al verde, menor presión relativa (el azul representa el valor más bajo). BIV: estimulación biventricular; eVI: estimulación del ventrículo izquierdo; RS: ritmo sinusal. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Al contrario, la estimulación del VD produjo un vórtice en sentido horario y un vórtice apical en sentido contrario durante el periodo telediastólico (figura 1A) que produjo un patrón de flujo subóptimo durante el periodo de contracción isovolumétrico. Además, la presión apical relativa disminuyó cerca de la pared apical posterior, lo que llevó a la hipótesis de que la estimulación del VD causa un retraso eléctrico perjudicial en la pared apical posterior del VI, que resulta en una presión inferior y la formación de un vórtice anómalo en sentido antihorario. Esto también lo indicó el análisis de rastreo de marcas realizado durante la estimulación del VD, donde se observó una predeformación (strain) en el segmento apical posterolateral, así como una contracción septal temprana (figura 1B).
Por último, el análisis de las áreas de los vórtices del VI mostró que los vórtices durante el RS (561mm2), la estimulación biventricular (442mm2) y la estimulación del VI (449mm2) eran mayores que durante la estimulación del VD (326mm2).
En varios estudios previos se han investigado los patrones de flujo de los vórtices en distintas situaciones clínicas, y se ha observado que el vórtice de los pacientes con disfunción sistólica se localiza principalmente en el vértice y persiste más durante el ciclo cardiaco6, lo que puede resultar en un flujo ineficaz y un aumento del consumo de oxígeno.
Aunque se requieren más estudios para confirmar estas observaciones, este caso ilustra las posibilidades del mapeo de flujo vectorial para comprender mejor la mecánica cardiaca en los pacientes con estimulación ventricular y puede ofrecer un nuevo indicio de disfunción cardiaca temprana.
FINANCIACIÓNEste estudio no ha recibido ningún tipo de financiación, aunque la primera autora, M. Avesani, cuenta con una subvención de formación de la ESC (N 000059503).
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESM. Avesani: obtención de las imágenes, interpretación de los datos y redacción del artículo. A. Silini: obtención de las imágenes y redacción del artículo. E. Valdeolmillos: obtención de las imágenes y redacción del artículo. Z. Jalal: interpretación de los datos y redacción del artículo. J.B. Thambo: idea del estudio y revisión crítica. X. Iriart: idea del estudio y revisión crítica.
CONFLICTO DE INTERESESNada que declarar.