Una mujer de 43 años de edad, originaria de Rumanía y residente en España, con antecedentes patológicos de síndrome del túnel carpiano bilateral, ingresó en nuestro hospital a causa de una disnea de esfuerzo progresiva y edema bilateral en ambas extremidades inferiores.
Al ingreso, la paciente no tenía fiebre, la presión arterial era de 101/72mmHg y la frecuencia cardiaca era de 95 lpm. En la exploración, la paciente no presentaba ingurgitación yugular y la auscultación cardiaca era rítmica y sin soplos. Los pulmones presentaban crepitantes leves y se observó un edema con fóvea en ambas extremidades inferiores.
Los análisis de laboratorio mostraron una concentración de creatinina en suero de 1,17mg/dl, proteinuria de 0,3g/24 h y un aclaramiento de creatinina calculado (fórmula Modification of Diet in Renal Disease) de 55,95ml/min/1,73 m2. El valor de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B fue de 6,932 pg/ml. Todos los demás análisis de laboratorio, incluidos los valores bioquímicos, hematológicos y del proteinograma electroforético, fueron normales. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal, con potenciales eléctricos bajos y extrasístoles ventriculares esporádicas. En la radiografía de tórax se apreció cardiomegalia y un derrame pleural bilateral.
La ecocardiografía transtorácica puso de manifiesto un engrosamiento biventricular (tabique ventricular de 15mm, peso del ventrículo izquierdo de 209g e índice de masa ventricular izquierda de 131g/m2) y un patrón de llenado anormal compatible con una miocardiopatía restrictiva.
Tras la resonancia magnética con contraste de gadolinio, se demostró una captación en anillo subendocárdico en el ventrículo izquierdo, la pared libre del ventrículo derecho, el tabique y la pared posterior de la aurícula derecha (figura 1).
Dado que había un alto grado de sospecha de amiloidosis, se realizó una biopsia de grasa subcutánea abdominal, que reveló una birrefringencia en la tinción con rojo Congo, compatible con la presencia de depósitos de amiloide.
Se realizó una gammagrafía ósea con 99mTc-2,3-dicarboxipropano-1, 1-difosfonato (99mTc-DPD) y una tomografía computarizada por emisión monofotónica combinadas con una tomografía computarizada convencional del tórax en 2 fases, y se observó un aumento de la cantidad de sangre miocárdica biventricular durante la fase inicial, además de una intensa captación del radiotrazador en ambos ventrículos durante la fase tardía (figura 2).
Gammagrafía ósea con 99mTc-2,3-dicarboxipropano-1, 1-difosfonato y tomografía computarizada por emisión monofotónica combinadas con una tomografía computarizada convencional, que muestran un aumento en la cantidad de sangre miocárdica biventricular durante la fase inicial, además de una intensa captación de radiotrazador en ambos ventrículos durante la fase tardía. A: anterior; D: derecho; I: izquierdo; P: posteroanterior.
Posteriormente, una biopsia renal descartó la presencia de depósitos de amiloide a dicho nivel, y finalmente se efectuó una secuenciación del gen de la transtiretina, que mostró la variante c.220G > C (también denominada Glu54Gln) en el tercer exón de uno de los alelos.
La paciente aceptó ser incluida en la lista de espera nacional para doble trasplante de corazón e hígado. Un mes después del diagnóstico, mientras estaba a la espera del trasplante, la paciente falleció tras sufrir un ictus isquémico masivo.
La amiloidosis es una enfermedad sistémica causada por el depósito de una proteína con un plegado anormal en diversos tejidos y órganos1,2, que genera una disfunción de estos2. El miocardio es uno de los órganos afectados con más frecuencia, y debe sospecharse amiloidosis en los pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada que presenten hipertrofia ventricular sin hipertensión previa2, en especial si se trata de personas jóvenes, como nuestra paciente. Existen diferentes tipos de amiloidosis, pero la afección cardiaca está intensamente relacionada con las mutaciones asociadas al gen de la transtiretina y, en menor medida, con la amiloidosis de cadenas ligeras1, mientras que es muy infrecuente en la amiloidosis por amiloide A2.
Se presenta el caso de una mujer joven con insuficiencia cardiaca y función sistólica conservada, de progresión rápida y agresiva, a la que se diagnosticó finalmente una amiloidosis. En este caso, se sospechó esta entidad tras el examen ecocardiográfico y las imágenes de resonancia magnética características con captación tardía de gadolinio2,3, y la confirmación del diagnóstico se obtuvo mediante aspiración de grasa subcutánea, que es la técnica de referencia1. Se pudo descartar razonablemente una amiloidosis por cadenas ligeras, dada la ausencia de inmunoglobulinas de cadenas ligeras en la inmunoelectroforesis, tanto en suero como en orina. Además, se observó una captación del radiotrazador en ambos ventrículos durante la gammagrafía con 99mTC-DPD; según indica la literatura actual, esta molécula en el miocardio a la transtiretina, pero no a las cadenas ligeras de inmunoglobulina2.
Por último, el estudio genético del gen de la transtiretina corroboró la presencia de la variante Glu54Gln y descartó una amiloidosis relacionada con una mutación natural (wild) de la transtiretina. Esta es la primera vez que se aísla en España la variante Glu54Gln del gen de la transtiretina, que se asocia a la afección miocárdica. En cambio, esta mutación se ha descrito anteriormente en la base de datos internacional Mutations in Hereditary Amyloidosis en 2 individuos rumanos4. Este hecho tiene interés dada la elevada prevalencia de inmigración de origen rumano existente en España (sobre todo en nuestra zona, Zaragoza). Además, en consonancia con lo indicado en presentaciones previas de pacientes con la mutación Glu54Gln, nuestra paciente presentó inicialmente manifestaciones neurológicas periféricas y luego contrajo una miocardiopatía grave (característica de la amiloidosis familiar) con varias hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca aguda.
Dado que la transtiretina anormal se sintetiza en el hígado, se propuso un doble trasplante de corazón e hígado para esta paciente, puesto que un trasplante hepático ortotópico (con o sin trasplante de corazón) se ha considerado un tratamiento potencialmente curativo para esta entidad2. Sin embargo, el trasplante hepático ha resultado menos efectivo en otras mutaciones del gen de la transtiretina diferentes de la Val30Met5. Lamentablemente, la paciente sufrió una complicación grave y no sobrevivió para recibir el trasplante.
Dado que la amiloidosis es una enfermedad con herencia autosómica dominante y de alta penetrancia, se estudió también la secuencia génica de los descendientes de la paciente (hija, hijo y nieto). Se observó que la hija era positiva para la misma mutación, pero no presentaba signos ni síntomas clínicos. Actualmente está en estudio y se considera la posibilidad de un trasplante hepático profiláctico.
Creemos que este caso resalta la necesidad de incluir la amiloidosis en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada, sobre todo en pacientes jóvenes, dada la elevada mortalidad de esta enfermedad.