En este artículo se presenta una revisión de las publicaciones y los estudios más relevantes en el ámbito de la cardiología intervencionista en 2013. El intervencionismo coronario en el contexto del infarto de miocardio con elevación del segmento ST ocupa un lugar destacado, con estudios que evalúan diferentes dispositivos y estrategias farmacológicas y mecánicas en la angioplastia primaria. Grupos de pacientes cada vez más numerosos (diabéticos, ancianos) y su mejor estrategia de revascularización coronaria son también objeto de exhaustiva investigación. El intervencionismo percutáneo sobre el tronco izquierdo sigue generando un significativo número de publicaciones, tanto por los resultados del uso de diferentes stents como por las técnicas de imagen intravascular para guiar el procedimiento y su resultado. Los nuevos stents farmacoactivos con polímeros bioabsorbibles o con estructura totalmente reabsorbible se están comparando con los stents farmacoactivos de segunda generación con el objetivo de demostrar su eficacia para prevenir la reestenosis y disminuir las trombosis tardías. El intervencionismo cardiaco estructural continúa generando muchas publicaciones, especialmente las prótesis aórticas percutáneas, pero también los cierres de foramen oval y de orejuela izquierda. Finalmente, la denervación renal continúa suscitando gran atención en la literatura médica.
Palabras clave
El estudio STREAM ha tratado de esclarecer si la fibrinolisis prehospitalaria en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) de menos de 3 h de evolución, combinada con una angiografía coronaria rápida, proporciona unos resultados clínicos similares a los de una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria electiva cuando el retraso de esta puede ser importante. Se aleatorizó a 1.892 pacientes con IAMCEST a ICP primaria o tratamiento fibrinolítico con tenecteplasa (mitad de dosis para los pacientes ≥ 75 años), clopidogrel y enoxaparina antes del traslado a un hospital con capacidad para realizar ICP. Si fracasaba la fibrinolisis, se realizaba una angiografía coronaria de urgencia para ICP de rescate; de lo contrario, la angiografía se realizaba 6-24 h después de la asignación aleatoria. No hubo diferencias significativas en el objetivo primario (combinación de muerte, shock, insuficiencia cardiaca congestiva y reinfarto hasta los 30 días), aunque el 36% de los pacientes del grupo de fibrinolisis necesitaron una angiografía de urgencia y se produjeron más hemorragias intracraneales en el grupo de fibrinolisis que en el de ICP primaria1–3.
El estudio TASTE4 evaluó si la aspiración de trombo en pacientes con IAMCEST reduce la mortalidad. Se aleatorizó a 7.244 pacientes tratados con ICP primaria. No hubo diferencias significativas en el objetivo primario (mortalidad por cualquier causa a los 30 días), aunque sí una tendencia no significativa a más reinfartos y trombosis de stent en el subgrupo sin tromboaspiración.
El PRAMI5 ha estudiado el resultado en el IAMCEST de la ICP preventiva en las arterias no responsables con estenosis significativas. Se incluyó a 465 pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso tratados con ICP primaria y aleatorizados a someterse a ICP preventiva o no. Se recomendó ICP posterior solo en el caso de angina refractaria con evidencia objetiva de isquemia. El objetivo principal fue el compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio no mortal o angina refractaria; el estudio se detuvo precozmente tras 23 meses de seguimiento medio al observarse una reducción significativa del objetivo primario en el grupo de pacientes tratados con ICP preventiva.
El METOCARD-CNIC es un estudio prospectivo multicéntrico español, cuyo objetivo fue evaluar el beneficio de un bloqueador beta intravenoso (metoprolol) antes de la ICP primaria en el IAMCEST de localización anterior de menos de 6 h de evolución. Se aleatorizó a 220 pacientes; el objetivo primario (tamaño del infarto por resonancia magnética) se dio significativamente menos en el grupo que recibió metoprolol y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue significativamente mayor6,7.
La importancia del tiempo puerta-balón en relación con la mortalidad en el IAMCEST se ha revisado en un gran registro estadounidense que incluyó a más de 96.000 pacientes tratados con ICP primaria entre 2005 y 2009. Aunque el tiempo puerta-balón se redujo de manera significativa desde el primer año del registro hasta el último, la mortalidad a 30 días no sufrió alteraciones ni siquiera después de ajustar por el riesgo. Los investigadores concluyeron que se necesitan otras medidas adicionales para conseguir reducir la mortalidad en esta población8.
El manejo del paciente con shock cardiogénico secundario a IAMCEST sigue siendo controvertido. El estudio alemán IABP-SHOCK II aleatorizó a 600 pacientes en shock tras revascularización precoz a recibir tratamiento con balón de contrapulsación intraaórtico o no. El seguimiento al año no mostró diferencias entre ambos grupos en mortalidad, necesidad de nueva revascularización, cirugía aortocoronaria o ictus, pero sí tendencia a mayor número de reinfartos entre los tratados con balón de contrapulsación. Los predictores independientes de mortalidad en el análisis multivariable fueron la edad, el antecedente de ictus y el ácido láctico sérico basal. Este estudio sigue la línea de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la American Heart Association/American College of Cardiology de no utilizar sistemáticamente el balón de contrapulsación en estos pacientes, salvo cuando haya necesidad de estabilizarlos hemodinámicamente y trasladarlos a centros con capacidad de revascularización9,10.
Infarto de miocardio sin elevación del segmento STEl estudio TAO11 comparó la eficacia y la seguridad del otamixabán, un inhibidor directo del factor Xa por vía intravenosa, con heparina más eptifibatida en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST sometidos a estrategia invasiva precoz. Se aleatorizó a 13.229 pacientes en 55 países; el objetivo primario de eficacia del estudio era la combinación de muerte por cualquier causa o nuevo infarto de miocardio en los primeros 7 días. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el objetivo principal de eficacia, pero el objetivo principal de seguridad (hemorragia TIMI mayor o menor) se incrementó significativa y homogéneamente con otamixabán en todos los subgrupos. Ante estos hallazgos, no se recomienda el uso de otamixabán en este contexto por razones de seguridad.
El estudio ACCOAST12 ha incluido a más de 4.000 pacientes, en los que se evaluó la administración de prasugrel en el momento del diagnóstico del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST o inmediatamente antes de realizar ICP tras la angiografía coronaria. El comité de seguridad detuvo precozmente el estudio al detectarse un aumento de hemorragias graves sin reducción en el objetivo principal de eficacia (combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente o tratamiento de rescate con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa). Se concluyó que, para los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST en programa para cateterismo, el tratamiento previo con prasugrel no reduce la tasa de eventos isquémicos a los 30 días y aumenta la tasa de complicaciones hemorrágicas.
Pacientes diabéticosLa controversia de revascularización percutánea o quirúrgica para los pacientes diabéticos ha generado históricamente numerosos estudios. El estudio FREEDOM incluyó a 1.900 pacientes diabéticos y con enfermedad multivaso (excluida la lesión del tronco izquierdo) que entre 2005 y 2010 fueron aleatorizados a revascularización quirúrgica o percutánea con stents farmacoactivos (SFA) liberadores de paclitaxel. Tras un seguimiento de casi 4 años, el objetivo principal combinado de muerte, infarto e ictus fue significativamente mayor en el grupo de ICP, fundamentalmente a expensas de la necesidad de nuevas revascularizaciones. Se concluye que, para los pacientes diabéticos y con enfermedad coronaria multivaso, la revascularización quirúrgica es superior a la ICP, pues redujo significativamente las tasas de muerte e infarto, aunque con una tasa más alta de ictus13. En este estudio se ha analizado la relación coste-efectividad de la ICP con SFA comparada con la cirugía de revascularización miocárdica. En los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, los costes iniciales fueron mayores con la cirugía debido a la estancia en el hospital y las complicaciones inmediatas. Los costes totales a 5 años de la cirugía también fueron mayores, pero los de seguimiento de la ICP fueron creciendo14.
Pacientes ancianosEl estudio XIMA15 incluyó a 800 pacientes > 80 años (media, 83) aleatorizados a SFA con everolimus o stent metálico sin recubrimiento. El objetivo primario combinado de muerte, infarto, nueva revascularización, ictus y hemorragia mayor mostró una tendencia no significativa favorable a los SFA, basada especialmente en un menor número de infartos y revascularizaciones en el seguimiento.
Acceso vascularLa European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions ha publicado un documento de consenso sobre el acceso radial en el intervencionismo percutáneo actual. Tras cumplirse 20 años desde su introducción en la práctica clínica, aún existen grandes diferencias en su uso entre operadores, hospitales y países. El documento recopila la numerosa bibliografía favorable (especialmente en la disminución de complicaciones vasculares), define el actual papel del acceso radial y revisa la técnica, el aprendizaje, las implicaciones en la organización y las indicaciones clínicas16.
Enfermedad coronaria: lesiones específicasTronco izquierdoEl ESTROFA-LM17 es un registro retrospectivo multicéntrico español que incluyó a 770 pacientes con enfermedad grave del tronco izquierdo tratados consecutivamente con SFA de primera y segunda generación (415 con paclitaxel y 355 con everolimus). En el seguimiento a 3 años, no se observaron diferencias significativas en mortalidad, reinfarto, necesidad de nueva revascularización o trombosis del stent. El uso de dos stents, la edad, la diabetes mellitus y el síndrome coronario agudo fueron predictores independientes de mortalidad, y el uso de ecografía intravascular (IVUS) en el subgrupo con afección distal fue predictor independiente de mejor pronóstico.
El estudio DKCRUSH-III18 comparó los resultados de dos técnicas diferentes con dos stents (crush stenting con doble kissing final frente a culotte stenting) en lesiones graves del tronco distal (no protegido) que afectan a la bifurcación. Se aleatorizó a 419 pacientes con un objetivo primario de evento cardiaco (muerte, infarto o necesidad de revascularización) a 1 año. Los pacientes tratados con técnica culotte mostraron una incidencia significativamente mayor de eventos cardiacos, fundamentalmente a costa de la necesidad de nuevas revascularizaciones del vaso principal, pero también por reestenosis del vaso secundario.
ReestenosisEl registro sueco de angiografía y angioplastia SCAAR19 recogió todas las intervenciones realizadas en ese país. Entre 2005 y 2012 se han revisado todas las reestenosis identificadas (7.806 segmentos) y su tratamiento. Para las reestenosis de stents convencionales, el riesgo ajustado de nueva reestenosis fue significativamente menor con SFA, con tendencia a ser menor con balones liberadores de fármaco, pero fue superior con un nuevo stent convencional que con una angioplastia con balón. Para las reestenosis de SFA, un nuevo SFA se asocia con una reducción significativa de nueva reestenosis ajustada por riesgo y una reducción similar pero no significativa con balón liberador de fármaco o stent convencional que con angioplastia con balón. El cambio de fármaco en el nuevo SFA no fue más eficaz que si se utilizaba el mismo. Se concluye que en la reestenosis de un stent convencional debe utilizarse un SFA o un balón liberador de fármaco, pero que el tratamiento de la reestenosis de un SFA tiene tasas más altas de nueva reestenosis que la de un stent convencional.
La reestenosis de stents en el tronco izquierdo supone un problema cada vez más frecuente por el incremento de la ICP en este segmento. Aunque se puede derivar a cirugía a muchos pacientes, a otros se los había rechazado previamente para este tipo de revascularización. De Caterina et al20 han revisado la incidencia, los predictores y el manejo actuales de esta entidad. Los estudios indican que la reestenosis del tronco izquierdo es el principal predictor de eventos clínicos tras una ICP. Sin embargo, es escasa la información sobre el manejo más adecuado de este contexto. Se propone un algoritmo que incluye la IVUS como pilar fundamental para descartar hiperplasia, infraexpansión del stent o problemas menos frecuentes como fractura del stent y, según estos hallazgos, enfocar al paciente hacia cirugía, implante de nuevo stent o angioplastia con balón (figura 1).
Algoritmo de manejo de la reestenosis en el tronco izquierdo. CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria. IVUS: ecografía intravascular. SFA: stent farmacoactivo. Reproducido con permiso de De Caterina et al20.
El estudio CIBELES21 es un ensayo español que aleatorizó a pacientes con oclusiones coronarias crónicas e indicación de revascularización a ICP con SFA de primera (sirolimus) o segunda generación (everolimus). Se incluyó a 207 pacientes con un objetivo primario angiográfico de pérdida luminal tardía en el stent a 9 meses y seguimiento clínico al año. Entre ambos stents no hubo diferencias angiográficas significativas en la tasa de reestenosis angiográfica binaria o la tasa de eventos clínicos al año de seguimiento. La tasa de trombosis de stent mostró una tendencia desfavorable no significativa con el stent liberador de sirolimus. Se concluyó que ambos SFA son igual de eficaces en la revascularización de oclusiones coronarias crónicas.
Stents farmacoactivosEl estudio NEXT22 es un ensayo multicéntrico aleatorizado que comparó la eficacia y la seguridad en la práctica clínica habitual (sin criterios de exclusión) de un stent liberador de biolimus en polímero biodegradable con un stent liberador de everolimus en polímero persistente. Se incluyó a 3.200 pacientes con un objetivo primario de eficacia a 1 año (necesidad de revascularización de la lesión) y un objetivo primario de seguridad a 3 años (muerte o infarto). Los resultados no mostraron diferencias en el objetivo primario de eficacia al año, la pérdida luminal tardía en el subestudio angiográfico y el objetivo de seguridad a los 3 años, con tasas muy bajas de trombosis en ambos stents.
El estudio BIOFLOW-II23 comparó una nueva plataforma con polímero biodegradable liberador de sirolimus con un SFA de polímero permanente liberador de everolimus. Se incluyó a 425 pacientes, aleatorizados 2:1, con un objetivo primario de pérdida luminal tardía que mostró no inferioridad del nuevo stent. Los objetivos secundarios clínicos tampoco mostraron diferencias significativas respecto a la necesidad de nueva revascularización, infarto, trombosis o muerte. Los estudios con imagen intravascular confirmaron menor hiperplasia intimal con la nueva plataforma a los 9 meses.
Stents bioabsorbibles (bioabsorbable vascular scaffold)Las nuevas plataformas de stents totalmente biodegradables están llamadas a generar abundantes estudios en los próximos años. Actualmente, el dispositivo Absorb BVS (bioabsorbable vascular scaffold) es el único comercialmente disponible y sus indicaciones de uso se van ampliando paulatinamente.
La seguridad del implante de BVS en pacientes con síndrome coronario agudo se ha estudiado en 150 pacientes consecutivos (194 lesiones) comparados con un grupo control de 103 pacientes (129 lesiones) tratados con un SFA liberador de everolimus. La incidencia de eventos cardiacos mayores en ambos grupos fue similar, aunque en 2 casos el BVS no pudo llevarse hasta la lesión. En el análisis multivariable, el uso de BVS no se correlacionó con la aparición de eventos cardiacos adversos24,25.
El registro PRAGUE-1926 ha evaluado la seguridad y la eficacia de este dispositivo en la ICP primaria de pacientes con IAMCEST. Se implantó el BVS a 22 pacientes sin complicaciones, excluidos los casos en que las medidas de los dispositivos actuales no se adaptaban adecuadamente al tamaño de la arteria y las lesiones con calcificación o tortuosidad grave.
Intervencionismo percutáneo en enfermedad coronaria: antiagregación y anticoagulaciónLa respuesta de diferentes pacientes a los fármacos antiagregantes es muy variable. No se conoce si la monitorización de la función plaquetaria para ajustar el tratamiento antiagregante es beneficiosa para pacientes a los que se realiza ICP con SFA. El estudio ARCTIC incluyó a 2.440 pacientes aleatorizados a monitorización de la función plaquetaria con el sistema VerifyNow® o una estrategia convencional sin monitorización. El objetivo primario fue la combinación de muerte, infarto, trombosis del stent, ictus o revascularización de urgencia en el plazo de 1 año tras el implante del stent. El estudio no mostró una mejora significativa de los resultados clínicos empleando monitorización de la función plaquetaria y ajuste del tratamiento para implante de SFA respecto al tratamiento antiagregante plaquetario estándar sin monitorización27.
El estudio TRILOGY-ACS28 incluyó un subestudio de función plaquetaria en el que se analizaron las diferencias entre más de 2.500 pacientes tras un síndrome coronario agudo que no requerían revascularización y solo seguían con tratamiento médico (clopidogrel o prasugrel añadidos a ácido acetilsalicílico). El principal parámetro evaluado fue la reactividad plaquetaria, y el objetivo primario de eficacia fue la combinación de muerte cardiaca, infarto e ictus a los 30 meses. Aunque el prasugrel se asoció a menos reactividad plaquetaria que el clopidogrel, con independencia de la edad, el peso y la dosis, no hubo diferencias significativas entre el prasugrel y el clopidogrel en cuanto a la frecuencia del objetivo de valoración principal de eficacia a los 30 meses ni asociación significativa entre la reactividad plaquetaria y la aparición de eventos isquémicos.
El ensayo CHAMPION PHOENIX29 evaluó el papel del cangrelor, un potente antagonista del receptor de adenosindifosfato plaquetario utilizado por vía intravenosa y de acción rápida, en más de 11.000 pacientes sometidos a una ICP, a los que se aleatorizó a un bolo e infusión de cangrelor o dosis de carga de clopidogrel. El objetivo primario de eficacia era la combinación de muerte, infarto, revascularización por isquemia o trombosis del stent a las 48 h de la asignación aleatoria. El objetivo primario de seguridad era la hemorragia grave a las 48 h. Los resultados del estudio muestran que el cangrelor reduce significativamente la tasa de eventos isquémicos durante la ICP, incluida la trombosis del stent, sin que haya un aumento significativo de las hemorragias graves.
El registro PARIS30 es un estudio prospectivo y observacional de pacientes sometidos a ICP con implante de stent que evaluó las diferentes formas de abandono de la doble antiagregación y su asociación al riesgo tras una ICP. Se incluyó a más de 5.000 pacientes y se preespecificaron las siguientes categorías de abandono de la doble antiagregación: interrupción aconsejada por los médicos, interrupción breve (por cirugía) o abandono (por incumplimiento o hemorragia). El objetivo primario del estudio fue el combinado de muerte cardiaca, trombosis del stent, infarto o revascularización de la lesión diana a los 2 años, y se presentó en el 11,5% de los casos, la mayor parte de los cuales (74%) ocurrieron mientras los pacientes estaban tomando doble antiagregación. Aunque la mayoría de los eventos después de ICP se producen en pacientes tratados con doble antiagregación, el riesgo precoz de padecer eventos es sustancial, independientemente del tipo de stent.
Los datos del registro sueco SCAAR analizaron los resultados del uso de heparina o bivalirudina en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST sometidos a revascularización percutánea entre 2005 y 2011. Se excluyó a los pacientes tratados con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. Tras realizar un análisis por propensity score, se incluyó a más de 41.000 pacientes. El objetivo primario de eficacia fue la mortalidad a 30 días, que resultó similar en ambos grupos, aunque el análisis multivariable mostró que la odds ratio ajustada favorecía al grupo tratado con heparina31. Estos resultados han dado pie al inicio de un estudio aleatorizado que compara la heparina con la bivalirudina en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST pretratados con los nuevos inhibidores de adenosindifosfato.
Técnicas de diagnóstico intracoronarioEl estudio FIRST32,33 es un registro internacional prospectivo de pacientes con lesiones coronarias intermedias (estenosis angiográfica entre el 40 y el 80%), cuyo objetivo fue determinar la correlación entre el área luminal mínima por IVUS y la reserva fraccional de flujo con guía de presión. Se incluyó a 350 pacientes (367 lesiones) y se concluyó que un área luminal mínima < 3,07 mm2 se correlacionaba moderadamente con una reserva fraccional de flujo < 0,8 (sensibilidad, 64%; especificidad, 65%; área bajo la curva, 0,65), aunque la precisión mejoró tras ajustar los análisis al diámetro de referencia del vaso. La reserva fraccional de flujo se correlaciona con la carga de placa, pero no con otras de sus características morfológicas.
Un registro retrospectivo34 ha evaluado el uso de la reserva fraccional de flujo frente a la angiografía coronaria antes de la revascularización quirúrgica en 627 pacientes con lesiones intermedias. En resumen, en el grupo de pacientes cuya revascularización se guió por la reserva fraccional de flujo, disminuyó el número de injertos necesarios y el porcentaje de intervenciones con circulación extracorpórea sin repercutir en la incidencia de eventos adversos durante un seguimiento de 3 años.
Un registro multicéntrico35 español ha incluido a más de 1.600 pacientes tratados con SFA en el tronco izquierdo. En más de 500 se utilizó IVUS y se seleccionó un grupo de pacientes en los que no se utilizó IVUS apareado por propensity score. El uso de IVUS redujo significativamente el combinado de muerte cardiaca e infarto a los 3 años y las trombosis de stent (figura 2), especialmente en las lesiones distales del tronco y los casos en que se utilizaron dos stents.
Intervencionismo cardiaco estructuralImplante percutáneo de válvula aórtica
Los resultados del estudio PARTNER 136 demostraron una disminución de la mortalidad al año en el grupo tratado percutáneamente, aunque con más ictus y regurgitaciones paravalvulares. El seguimiento clínico a 3 años mostró unas tasas de mortalidad e ictus casi idénticas en ambos grupos.
El registro SOURCE XT incluyó a más de 2.600 pacientes tratados con la válvula percutánea SAPIEN XT en la práctica clínica habitual en 17 países. En el seguimiento a 1 año, la mortalidad total fue del 19,5% (el 10,8%, de origen cardiaco) y la tasa de ictus, del 6,3%. La regurgitación paravalvular moderada o grave se observó en el 6,7% de los pacientes. El acceso transfemoral se asoció a supervivencias mayores que el transapical o el transaórtico, y la mortalidad total fue significativamente mayor en mujeres que en varones37.
Un registro multicéntrico español evaluó la eficacia y la seguridad del implante de una válvula percutánea autoexpandible en pacientes con estenosis aórtica grave rechazados para cirugía de recambio valvular por presentar «aorta de porcelana» y los comparó con los pacientes tratados con la misma válvula pero sin «aorta de porcelana» (figura 3). Los resultados clínicos fueron similares en ambos grupos, y la aparición de complicaciones durante el implante fue el único predictor del objetivo primario (mortalidad a 2 años). El comentario editorial que acompaña a este artículo propone que el implante percutáneo de válvula aórtica podría ser el tratamiento estándar para pacientes con «aorta de porcelana»38,39.
Tomografía computarizada multicorte que muestra una aorta de porcelana. Aorta ascendente torácica intensamente calcificada (A), de aspecto circular (B) y con protrusión de placa (C, flecha). Reproducido con permiso de Van Mieghem y Van der Boon39.
El estudio aleatorizado RESPECT40 evaluó prospectivamente la eficacia del cierre percutáneo del foramen oval permeable en la prevención de ictus recurrentes en pacientes con antecedente de ictus criptogénico frente al tratamiento médico. Se incluyó a 980 pacientes y no hubo diferencias en el objetivo primario entre ambos grupos en el seguimiento, aunque en algunos subgrupos de pacientes se observaron diferencias significativamente favorables al cierre percutáneo (aneurisma del septo interauricular, cortocircuito derecha-izquierda importante).
Un estudio multicéntrico europeo aleatorizado comparó la eficacia y la seguridad de tres dispositivos diferentes para el cierre percutáneo del foramen oval permeable. Se incluyó a 660 pacientes y se utilizaron tres dispositivos (Amplatzer®, CardioSEAL-Starflex® y Helex®). El objetivo primario se definió como el combinado de recurrencia de isquemia cerebral, muerte de causa neurológica o cualquier embolia paradójica en los 5 años posteriores al procedimiento. El implante de Amplatzer® mostró en el seguimiento una tasa significativamente menor de eventos neurológicos que CardioSEAL-Starflex® o Helex®41.
Cierre percutáneo de la orejuela izquierdaSe ha publicado el seguimiento a más de 2 años de los pacientes incluidos en el estudio multicéntrico PROTECT AF42, en el que se aleatorizó 2:1 a más de 700 pacientes al dispositivo o anticoagulación oral con warfarina. El objetivo primario fue un combinado de ictus, embolia sistémica y muerte cardiaca; tras un seguimiento medio de más de 2 años, el dispositivo se demostró no inferior al tratamiento anticoagulante oral.
Reparación mitral percutáneaEl estudio EVEREST II incluyó prospectivamente a 279 pacientes con insuficiencia mitral grave, aleatorizados 2:1 a tratamiento con el sistema percutáneo MitraClip® o cirugía de reparación o recambio valvular. El objetivo primario era un combinado de supervivencia, cirugía por disfunción valvular mitral o insuficiencia mitral moderada-grave. Al año, el objetivo primario favorecía a la cirugía (fundamentalmente a expensas de una gran reducción en la necesidad de intervención por disfunción valvular). Sin embargo, a los 4 años de seguimiento, las tasas de mortalidad y de insuficiencia mitral moderada-grave se igualaron, aunque la necesidad de intervención por disfunción valvular fue 5 veces mayor en el grupo de tratamiento percutáneo43.
Denervación renalTras 2 años de seguimiento, se han comunicado los datos del estudio multicéntrico y aleatorizado Symplicity HTN-2, que incluía a más de 100 pacientes con hipertensión arterial refractaria. El descenso significativo de presión visto a 6 y 12 meses se mantenía a los 2 años, sin incremento de eventos cardiovasculares ni deterioro de la función renal. Los pacientes que cruzaron al brazo de tratamiento también mostraron una reducción significativa y similar de la presión arterial44–46.
También se ha comunicado el seguimiento a 1 año del estudio EnligHTN I47, en el que se utilizó un catéter multielectrodo para la denervación renal (figura 4). La reducción de la presión arterial sistólica y diastólica fue significativa comparada con el grupo control, se mantuvo durante el seguimiento y no surgieron complicaciones ni eventos cardiovasculares.
Terapia celular para la regeneración miocárdica
En este campo se ha publicado un metanálisis que recoge varios estudios aleatorizados que analizan el impacto de la terapia intracoronaria con células de la médula ósea en la función ventricular izquierda de pacientes tras un IAMCEST. Se incluyó a más de 1.600 pacientes procedentes de 16 estudios aleatorizados. La infusión intracoronaria de células de la médula ósea se asoció a un incremento significativo de la función ventricular izquierda, especialmente en pacientes más jóvenes y con menor fracción de eyección, sin incrementar las complicaciones48.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.